医疗护理个案书写规范

医疗护理个案书写规范2026/10/112

选题新奇个性突出资料齐全个案是针对某例罕见病、疑难病、重症病人进行护理,对其经验或教训撰写成文,多为经验总结性论文,也能够对个案护理资料进行研究,探讨未知领域或对新办法、新理论进行深入分析,写出论文过程,属于质性研究。在研究样本起源有困难而无法进行大样本研究时,可选取个案研究方法对少许样本进行探讨。个案研究侧重对样本进行深入分析解释,资料搜集要求尽可能丰富和全方面,研究结果虽较难大规模推广,但可取得一些新观点、新知识,并可为深入研究提供依据。

医疗护理个案书写规范2/292026/10/113个案研究过程步骤:选定研究对象。

找出病人健康问题或相关护理诊疗。以文件资料和相关护理理论为依据,从健康问题中确定研究问题和目标。

针对研究问题制订对应护理计划和护理办法。

整理结果或护理效果。

作出评价。结合护理理论或概念框架,评价护理效果,引出新观点。

医疗护理个案书写规范3/292026/10/114选题少见病或罕见病护理

因为是罕见病，汇报通常是一例。汇报内容能够是教科书、学术著作和期刊上未曾记载过疾病或某种非罕见病罕见并发症，或是含有特殊发病过程病例。如"以腰痛为首发症状心机梗死一例汇报"。少见误诊、误治病例护理

如"有机磷农药中毒后阿托品化一例病人护理"，因为有机磷农药中毒病情凶险，易致死亡，过去常连续数日给大剂量阿托品类抗毒剂，造成药品中毒精神症状与毒物中毒症状界限不清，经过护理人员详细观察和统计患者症状，常可发觉轻、中度中度患者阿托品化治疗后第2.3天症状为药品中毒精神症状，停药既可消失，从而可纠正这种误治情况。

医疗护理个案书写规范4/292026/10/115选题少见药品不良反应病例护理

护理人员有时可发觉用普通药品治疗患者发生意外症状或体征,经过这一线索,发觉药品治疗引发罕见不良反应。如"消炎痛引发虚脱二例"。经过临床护理人员细心观察,时刻注意用药监护,可及时发觉异常,降低或防止医疗差错或失误发生。危重病例监护

因病情紧急,患者生命受到威胁,其监护工作尤显主要。如"一例大面积Ⅲ度化学灼伤患者抢救护理体会",总结了护理成功经验。经过案例护理汇报交流,可提升抢救护理水平,有实际意义。

医疗护理个案书写规范5/292026/10/116选题应用新技术、新疗法病例护理

伴随医学科学技术发展，新诊治伎俩和方法不停涌现，给临床护理工作带来了新挑战，提出了更高要求。同时也促进了护理科学本身发展。如"一例眼球震颤近视行准分子激光角膜切削术护理"，这是一项应用新技术（准分子激光)行角膜切削术汇报，国外80年代开展以来已取得了较满意疗效，国内也已开展临床应用，此汇报含有参考价值。新病原体引发疾病或非新病原体但致病部位特殊病例80年代初，震惊世界艾滋病，即取得性免疫缺点综合征（AIDS)是在汇报多个散在病例之后，于1983年5月才由法国巴斯德研究所Montagnier等分离判定一个反转录病毒，并证实是本病病原体。此病1981年临床个案汇报价值是有目共睹。总之，作为个案汇报最显著特点是：新、稀、奇、特案例。医疗护理个案书写规范6/292026/10/117

准确简短醒目新奇文章题目能概括论文主要内容,表示论文主题,与内容相符合。读者常是以文题为主要依据来判断论文阅读价值,所以文题要富于吸引力,能引发读者注意和兴趣。文题不能太长,普通不超出20个汉字为宜。题目标文字普通不用简称或外文缩写,必须用时也只能选取公认和惯用名称,如冠心病、CT等。文题尽可能不加标点符号。医疗护理个案书写规范7/292026/10/118误区题名用词不规范，中外文夹杂；滥用缩写和代号。用疑问句作题目，用主谓宾完全句作为文题。题名题名缺乏新意、笼统，套用"……病体会”使用过多冗余词：初探、浅议等。

医疗护理个案书写规范8/292026/10/119真实署名是作者权利，作者是论文法定主权人和责任人。作者署名和单位便于读者、编辑部与作者联络与咨询，同时也是作者对文章内容负责表现，不要用化名。普通要求写单位全称和作者姓名，多作者署名按贡献大小依次排序，普通不超出6人。署名位置和方式:文题下方居中，排列次序普通为:邮政编码、单位全称、姓名。

医疗护理个案书写规范9/292026/10/1110内容提要摘要（abstract)是论文内容高度概括，使读者能够快速和准确地了解论文主要内容。摘要书写用最扼要文字，普通从目标、方法、结果、结论四方面来概括叙述。摘要着重说明研究工作创新内容，使读者能在较短时间内了解论文概况。摘要部分不列图表，也没有引文，尽可能不用缩略语，普通不分段落而独立成章，字数在200字左右。摘要采取第三人称过去式写法，不要写成“我科………”“我院………”，在开头无须冠以“本文”等没有信息价值词语。医疗护理个案书写规范10/292026/10/1111反应文章主要内容单词、词组或短语关键词（keyword)目标是便于读者了解论文主题，帮助人们在检索中能经过此词组快速查到文件。一篇文章选3～5个关键词，可从文题、摘要、正文和文中小标题中选择。关键词要写原形词，不用缩写词，应尽可能用规范语言作关键词。关键词应置于摘要之下，顶格写“关键词”三个字，空一格后列出关键词，各关键词之间空一格书写，也可用分号隔开，最终一个词末不加标点。题名是以最恰当最简练词或词组反应文章特定内容，含有必备要素来反应论文主题和概貌，提供研究所包括范围，并能指出研究目标；关键词标引是论文中最关键几个词和词组。医疗护理个案书写规范11/292026/10/1112研究背景和预期目标序言即引言,应该说明该项护理研究背景、现实状况、撰写动机、内容、目标和意义,以及取得结果评定,以引发读者对本文兴趣。序言包含立题依据、研究工作主要性和假设等。序言不宜过长,普通为200～300字,也不宜作自我评价和独创、填补空白等描述,点明主题即可。序言不可与摘要和正文重复,普通不包含结果和讨论。个案护理能够不写引言。医疗护理个案书写规范12/292026/10/1113材料与方法病例重点介绍与护理相关内容，不要过多介绍医生诊疗治疗办法。病例介绍包含：①患者普通情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。普通小于500字。病例介绍应详细详细叙述，因为它是取得研究结果和论点依据主要步骤，也是判断论文科学性和先进性主要依据。医疗护理个案书写规范13/292026/10/1114论文关键护理（字左右)此部分是个案护理写作重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理办法及详细作法，尤其是依据个体情况采取一些创新尝试和独特作法，要详细详细介绍，以表达文章特色。

医疗护理个案书写规范14/292026/10/1115论文关键护理类别大致可归纳为以下几类：

治疗护理

①医嘱护理（执行医嘱)：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

观察护理

①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功效监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染预防与控制等。

生活护理

①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。

康复护理

功效训练等。

消毒隔离

①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。

心理护理

心理支持（倾听解释、支持勉励、确保指导)。

健康教育

①入院教育；②住院教育；③出院教育。

医疗护理个案书写规范15/292026/10/1116精华和中心内容讨论与分析

是针对研究结果各种现象、数据及资料进行阐述、推理和评价,作出合理分析和解释,同时提出自己看法,还可探索今后研究方向等。经过对研究结果分析,提出新观点,还可把研究结果和相关文件报道异同处相比较,从不一样角度分析,提出新看法,以充实作者论点。

医疗护理个案书写规范16/292026/10/1117精华和中心内容特殊病例护理特点，与常规护理不一样之处。

主要护理问题，护理配合治疗重点。

主要或关键护理办法，独特护理创新尝试、新看法、新作法。

护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者反应对护理效果进行评价。

护理体会，认真总结护理成功经验或失败教训，以及能给读者留下深刻启迪。概述性总结，对主要护理问题、护理办法、护理效果等高度概括地作出总结（小结)。

医疗护理个案书写规范17/292026/10/1118格式参考文件

在文章最终应列出研究工作中所参考过主要文件。参考文件是论文最终必须介绍部分,非常主要,它能够证实论文写作是言之有据,同时表现了对他人研究结果尊重。参考文件普通列出5～10篇左右,按引文在文中引用先后次序排列。

医疗护理个案书写规范18/292026/10/1119格式期刊格式：序号

作者名.文题.杂志名，年，卷（期)：起始页码-终止页码。比如：1谭莉莉，黄津芳.康复训练对先天性心脏病患儿术后恢复影响.中华护理杂志，1996，31（6)：314－315；1KingLA，DowneyGO，WelchRA，etal.TreatmentofadvancedepitheliaovariancarcinomainPregnancywithcisplatin-basedchemotherapy.GynecolOncol，1991，41：78书籍格式：序号

主编.书名.版次.出版地：出版社，年，起止页码.比如：1陈新谦，金有豫主编.新编药品学.第13版.北京：人民卫生出版社，1992.医疗护理个案书写规范19/292026/10/1120举例:1例头孢菌素合并阿奇霉素药品过敏性皮炎护理体会

作者：刘晓敏（南海区人民医院，广东佛山528200)【摘要】目标

探讨药品引发重型药品疹护理。方法

联合皮肤、烧伤科共同制订适当护理办法，给予患者生理、心理个方面主动支持护理。结果

经过3周治疗对症治疗和护理，患者皮疹逐步消失、口腔、会阴黏膜恢复完整，并无并发症。结论

药品性过敏性皮疹重者四肢、躯干均可累及，甚至伴有黏膜出血，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等各种，这不但需要及时、全方面、正确治疗，精心、细致护理，同时非专科时可联合多科室共同讨论制订有效护理办法，降低并发症，才能促进病人康复。【关键词】头孢菌素类；药品过敏性皮炎；护理医疗护理个案书写规范20/292026/10/1121举例:1例头孢菌素合并阿奇霉素药品过敏性皮炎护理体会

引言:头孢类抗生素因抗菌谱广泛杀菌力强而广泛应用于临[1]，而据抗感染药数据分析显示[2]，头孢菌素类药品在不良反应/事件汇报数量中排名第一。阿奇霉素作为大环内酯类抗生素，本身含有常见胃肠道、过敏等不良反应[3]。所以作为医护人员，在临床不论使用不论使用任何药品，均不能忽略过敏反应，在用药前问询药品过敏史，用药过程中要亲密用药反应和病情改变。医疗护理个案书写规范21/292026/10/1122举例:1例头孢菌素合并阿奇霉素药品过敏性皮炎护理体会

1临床资料患者，女性，61岁，因2天前受凉后出现发烧，12月20号于当地医院就诊，予"头孢类”药品对症治疗，疗效欠佳，12月21号晨患者开始出现脸部、躯干、四肢红色丘疹，伴瘙痒，伴咽部疼痛显著，当日以病毒疹收进我科，入院时体温正常，头面部、躯干较多红色丘疹，部分融合成片，四肢少许红色丘疹，双侧脚底可见片状红色皮疹，伴少许片状皮肤剥脱，咽红，咽充血，口腔双侧颊部、咽喉壁可见屡次白斑，入院后改用阿奇霉素抗感染、抗过敏等对症治疗。12月23号皮疹深入加重，眼结膜稍充血、眼部分泌较多黄棕色粘稠物，口腔溃烂，可见新鲜伤口，会阴部出现潮红糜烂，有较多棕色分泌物，尿痛显著，脚底出现水泡，考虑阿奇霉素引发再次过敏反应，予暂停全身抗感染处理，予患者甲泼尼龙抗过敏，联合使用免疫球蛋白对症治疗，患者全身皮疹消退好转，口腔、会阴部黏膜恢复，病情好转。

医疗护理个案书写规范22/292026/10/1123举例:1例头孢菌素合并阿奇霉素药品过敏性皮炎护理体会

2护理体会2.1保护性隔离,预防感染[5]给病人单间病房、地面天天使用含氯消毒液500mg/L消毒、保持通风,病房天天使用空气消毒机消毒1次,由专员照料,降低探视。2.2皮肤护理2.2.1全身皮疹护理完好皮疹处予炉甘石外涂,修剪指甲,防止抓伤皮疹,不使用沐浴露肥皂,温开水檫浴,脚底水泡引流后,莫匹罗星软膏外涂。2.2.2眼部护理用盐水棉枝清洗眼部分泌物后红霉素眼膏外涂TID,并尽可能降低光线刺激,眼部分泌物较多时可用湿盐水纱卡清洗[6]。

医疗护理个案书写规范23/292026/10/1124举例:1例头孢菌素合并阿奇霉素药品过敏性皮炎护理体会

2.2.3口腔护理复方氯己定含嗽液进食后，清洁口腔后，重组人表皮生长因子喷雾剂喷口，口轻溃烂深入加重后，予1:1盐水+利多卡

因5mL含漱后再用双氧水含漱1min以上，接着用盐水漱口至无泡沫为止;如此TID连续使用1天，待口腔坏死黏膜脱落完成后，改用SB+盐水漱，再用表皮因子喷雾喷口直到口腔恢复完整。

医疗护理个案书写规范24/292026/10/1125举例:1例头孢菌素合并阿奇霉素药品过敏性皮炎护理体会

2.2.4会阴部护理在嘱患者排空膀胱后，予用盐水会阴冲洗后，用碘伏棉棒轻轻清洁坏死组织或分泌后，因大头干棉签擦干，接着用凡纱内裹磺胺嘧啶银药膏外敷于会阴糜烂处，并用3块清洁纱块卷成一卷使大小阴唇撑开，如此上药天天TID，并勉励病人多撑开双下肢，会阴部黏膜糜烂显著时，因尿液刺激造成显著疼痛感，可必要时给予间歇导尿术;直到会阴部黏膜恢复完整后，继续指导其加强会阴部冲洗，保持会阴部干洁。

医疗护理个案书写规范25/292026/10/1126举例:1例头孢菌素合并阿奇霉素药品过敏性皮炎护理体会

2.2.5饮食指导指导其进食半流会流质食物，如粥水、豆浆、青菜瘦肉汤、鱼汤等，禁食易过敏虾、蟹等易过敏食物，少许多餐，进食温度可稍凉;因口腔溃烂显著无法进食时可给予胃管鼻饲[7]，已确保患者营养供给防止进食引发过敏食物，进食流质。2.3心理护理病情重复，皮疹深入加重，口腔、会阴黏膜溃烂造成舒适感下降，患者出现焦虑、不信任，需要医护共同做好解释工作，把护理精心、细致化，并与家眷多沟通，争取家眷了解，共同配合做好患者心理护理，使其能主动配合治疗。

医疗护理个案书写规范26/292026/10/1127举例:1例头孢菌素合并阿奇霉素药品过敏性皮炎