大面积烧伤护理业务查房

大面积烧伤护理业务查房病情评估·护理方案·并发症防控·预后指导护理业务查房2026年查房导览01病例引入与伤情判断典型病例与评估框架02液体复苏与休克期护理补液公式与监测要点03创面护理与感染防控分期换药与无菌操作04并发症预警与系统监护脓毒症识别与器官保护05康复指导与查房规范瘢痕管理与延续护理病例引入与伤情判断先看伤情，再定方案01从一例铝粉火焰烧伤看查房起点先答“伤得有多重”，再谈“怎么治”病例速览铝液烫伤，5小时入院总面积约

65%创面分布：头颈、躯干、臀部及四肢局部体征：肿胀明显伤情要点表皮基本撕脱，基底呈潮红、红白相间及苍白色疼痛反应由敏感、迟钝到消失——提示深度不一已予处理右侧股静脉留置针、留置导尿补液抗休克、预防感染维持水电解质平衡评估准确，后续每一步才不会走偏。用新九分法算清烧伤面积体表面积按11个9%加1%构成100%。两种方法结合，才能把面积估准。中国新九分法口诀333、567、571321、131311×9%头颈部3×9%躯干2×9%双上肢5×9%+1%双下肢儿童调整头面颈9+(12−年龄)%双下肢46−(12−年龄)%手掌法≈1%五指并拢掌面适合小面积或不规则创面快速测算。三度四分法识别烧伤深度三度四分法按损伤层次逐级递进，从表皮到全层，每深一层，愈合路径就换一档。Ⅰ°表皮层→3~7天脱屑痊愈，不留瘢痕浅Ⅱ°真皮乳头层→1~2周愈合，一般不留瘢痕深Ⅱ°真皮层→3~4周愈合，常有瘢痕增生Ⅲ°全皮层→必须靠植皮才能愈合层次越深，愈合越慢，瘢痕越重红斑、干燥、烧灼感水疱形成、基底红润潮湿创面微湿、红白相间蜡白或焦黄、痛觉消失深度决定预后三度四分法三度四分法按损伤层次逐级递进：从表皮到全层，每深一层，愈合路径就换一档。按面积与深度完成严重度分度本案例总面积约65%、深Ⅱ°至Ⅲ°并存，已属特重烧伤，须按最高级别启动救治。四度分界，逐级收紧分度不只用于病历记录，更直接决定补液量、监护级别与转科决策轻度Ⅱ°面积

9%以下中度Ⅱ°面积

10%~29%，或Ⅲ°面积不足

10%重度总面积

30%~49%，或Ⅲ°面积

10%~19%；未达面积标准但已休克、合并呼吸道烧伤或较重复合伤，同样归入重度特重总面积

50%以上，或Ⅲ°面积

20%以上，或已有严重并发症本案例评定总面积约

65%、深Ⅱ°至Ⅲ°并存，已属特重烧伤，须按最高级别启动救治。液体复苏与休克期护理补液是烧伤救治的第一道生命线02记住Parkland补液公式大面积烧伤休克期补液最常用Parkland公式。Parkland补液公式4ml×体重kg×%TBSA第1个24小时补液总量，仅计算

Ⅱ°与Ⅲ°面积前8小时输入总量的一半后16小时剩余一半匀速输入示例演

算70kg成人、30%TBSA→24小时总量

8400ml，前8小时

4200ml，后16小时

4200ml改良方

案标准公式可致液体超载，改良至

3ml·kg⁻¹·%TBSA⁻¹

可提升效果应用提

示公式给的是基线，不是一成不变的模板，临床需

个体化把握公式给的是基线，不是一成不变的模板补液成分与尿量监测两阶段补液方案第1个24小时以乳酸林格液等晶体液为主第2个24小时输注血浆或人体白蛋白，随后补充5%葡萄糖液基础水分每日约2000~2500ml，需单独补充尿量是复苏金标准成人30~50ml/h儿童

≥1ml/kg/h同时动态观察心率、血压、CVP、血乳酸、血钠血钾尿量不足→灌注不足，加快输注尿量过多伴肺水肿迹象→警惕补液过量案例复盘第1个24小时总输液8333ml晶体4370ml·胶体830ml·水分3133ml引出尿量1316ml边输边调，按原则动态修正气道管理与早期目标“先保气道，再谈补液”——大面积烧伤早期救治的首要原则。补液终点不是"输够数"，而是维持有效循环与组织灌注气道危险信号预警·识别头颈部烧伤或密闭空间受伤者：警惕喉头水肿与一氧化碳中毒紧急插管指征：声嘶、喘鸣、呼吸费力或

PaO₂＜60mmHg，延迟可致气道梗阻机械通气参数通气·监测低潮气量6~8ml/kg，适度PEEP5~10cmH₂O，定期血气监测调整吸氧浓度案例印证动态评估临床·动态患者呼吸24次/分、血氧98%→鼻导管吸氧后降至95%→改面罩吸氧并急诊动脉采血创面护理与感染防控创面是感染的主战场03按四期标准把握换药节奏渗出期·伤后1~3天渗出期减少体液丢失，维持水电解质平衡›感染防控期·伤后4~21天感染防控期清除污染物，避免残留上皮二次损伤›肉芽修复期·伤后22天至创面覆盖前肉芽修复期减轻组织水肿，促进肉芽生长›上皮重塑期·创面上皮化后6个月内上皮重塑期促进上皮爬行，减少瘢痕首次清创参数35~37℃无菌生理盐水冲洗，压力8~12psi对照15psi以上感染率降低12.7%，愈合时间缩短2.3天减少体液丢失维持水电解质平衡清除污染物并避免残留上皮二次损伤减轻组织水肿促进肉芽生长促进上皮爬行减少瘢痕把握分期，每次换药才有明确目的水疱处理与敷料选择水疱三原则：保、引、除“疱皮是最好的天然敷料”—水疱处理核心原则粘连时以生理盐水浸湿后轻揭，严禁暴力撕扯。水疱三原则

保·引·除3项保直径＜1cm小水疱保留疱皮作天然生物敷料，浅Ⅱ°创面感染率降低

18.2%、愈合缩短

1.9天引直径≥1cm大水疱/张力性水疱低位开孔引流疱液，保留完整疱皮覆盖除已污染、破溃水疱完全去除坏死疱皮敷料按渗出量选2项浅Ⅱ°渗出大泡沫敷料，每日渗出＜5ml/100cm²用15~20mm厚2~3天换药1次深Ⅱ°渗出中等水胶体或含银泡沫敷料，3~5天换药1次粘连时以生理盐水浸湿后轻揭，严禁暴力撕扯。暴露与包扎疗法如何取舍按部位与污染选：头面部、会阴部、严重大面积、污染重或已感染创面→暴露疗法；浅Ⅱ°创面→包扎疗法。“暴露与包扎，取舍在部位与污染——选对方式，才能守住创面。”创面处理无定式，部位、深度与感染风险说了算。按部位与污染选暴露疗法消毒床单上，室温

25~30℃

烤干抑菌；大面积者翻身床，每日翻身

4次

防受压。包扎疗法清创后凡士林纱布覆盖，加多层无菌纱布与棉垫加压包扎，6~8天

首次换敷料。Ⅲ°焦痂处理伤后即取暴露疗法，外涂磺胺嘧啶银或3%碘酊，每日

3~4次

烤干成干痂，随后按计划分期切痂植皮。急症预警立即处理环形焦痂影响呼吸或远端血运，立即采取焦痂切开减张。并发症预警与系统监护早识别，早干预04识别创面脓毒症的警示信号床旁护士要先嗅到“危险的味道”先看全身，再看创面——脓毒症识别有两条线索全身信号体温可升至42℃以上，也可降至36℃以下，多呈弛张热心率常超140次/分，呼吸急促，无法用其他原因解释并发可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克创面信号焦痂焦痂变潮湿，渗液增多痂皮深Ⅱ°痂皮出现针尖样溢液点或出血点，范围扩大肉芽肉芽组织灰暗，已成活皮片呈蚕蚀状被侵袭确诊依据活检组织活检细菌定量及病理改变菌量菌量超10⁵/g即引发全身感染致病菌主要致病菌为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌抓住感染三个高峰窗口三个高峰，三个窗口期主动巡视按时间窗主动巡视，而不是被动等发热早期败血症伤后3~7天，凶险有效抗休克可减少早期暴发型败血症中期败血症伤后2~4周，焦痂分离脱落期感染主要阶段；早切痂、早植皮可降低发生率后期败血症伤后1个月后与创面长期不愈、免疫力低下有关；改善全身情况、早期植皮常可避免预防要点，落在日常操作清创伤后24小时内完成首次清创，去除坏死组织无菌严格无菌操作，每日更换敷料，保持创面干燥用药创面外用磺胺嘧啶银乳膏器官保护与系统监护大面积烧伤牵一发而动全身，五大系统须同步布防。系统监护，不止盯创面——大面积烧伤牵一发而动全身，五大系统须同步布防。肾脏保护慎用氨基糖苷类、非甾体抗炎药等肾毒性药物优先选经肝脏代谢的抗生素，如头孢三代少尿＜400ml/24h、血钾＞6.5mmol/L、顽固性酸中毒（pH＜7.2）→早期启动CRRT肺部与血栓防控气道湿化37℃、定时吸痰，防痰痂形成与呼吸机相关性肺炎鼓励被动活动，必要时穿戴弹力袜，防深静脉血栓消化道与营养支持密切监测消化道症状，防应激性溃疡烧伤面积≥50%者：总热量2600~3580kcal/d，蛋白质1.5g/kg/d并发症防控是系统战，不是单点应对。康复指导与查房规范创面愈合只是起点，功能重建才是终点05瘢痕管理的黄金窗口与手段抓住3~6个月黄金窗口“黄金窗口错过难追，规范干预从愈合第一天开始”

黄金窗口抓住3~6个月黄金窗口烧伤增生性瘢痕发生率高达

60%~80%增生高峰在创面愈合后

3~6个月此阶段干预效果最佳

压力治疗压力治疗是基础定制压力衣：躯干四肢

20~30mmHg，头面部

15~20mmHg每日穿戴

≥23小时，持续

6~18个月至瘢痕成熟

硅酮制剂硅酮制剂一线抗瘢痕创面愈合后

3~5天开始凝胶涂约

0.5mm厚，每日

2次持续

3~12个月

误区警示两大误区须避开创面未完全上皮化时

禁用抗瘢痕药膏新生瘢痕对紫外线高度敏感，恢复期全程物理防晒，必要时

SPF30+防晒霜，防不可逆色素沉着功能锻炼与良肢位摆放同步启动：功能康复与临床治疗并行，急性期生命体征稳定即开始被动关节活动训练，每日2~3次，每次每关节5~10个周期，以不引起疼痛为限。良肢位摆放——预防挛缩的关键颈前部烧伤：肩背部垫高使颈部后伸，一侧瘢痕时头偏向健侧肘部：掌侧创面置伸直位，背侧创面置屈曲70°~90°位下肢：膝关节伸直，踝部维持中立位瘢痕自我牵拉每日3次、每次10~15分钟——颈部瘢痕头向健侧倾斜、肘前提重物、膝前瘢痕练习下蹲。趣味活动辅助拧螺丝、折纸、投篮等，既恢复关节活动度，又缓解心理压力。体位对了，挛缩就少了营养支持与心理干预并重身体在修复，心灵也需要被看见。营养是修复的燃料蛋白质按

1.5g/kg/d

补充，优选鸡蛋、牛奶、瘦肉、大豆脂肪适量以防蛋白质被消耗维生素补足维生素B₁、B₂、烟酸与新鲜果蔬水分达

2000~2500ml/d心理是隐形的伤口烧伤患者常见自卑、焦虑甚至创伤后应激障碍须由心理医师评估风险查房落地三件事1NRS

量表评定疼痛2关注睡眠质量与情绪变化3及时引入疏导与陪伴支持营养是修复的燃料，心理是隐形的伤口——身体在修复，心灵也需要被看见。一看二问三评估的查房规范查房主线：一看二问三评估，从观察到干预层层递进。查房主线一看·二问·三评估看一看：观察创面愈合状态——上皮化进度、肉芽组织质量问二问：NRS量表评疼痛、问睡眠质量评三评估：量角器测关节活动度、评估敷料固定有效性查房前准备提前24小时责任护士提前24小时完成创面拍照存档、整理血常规/白蛋白/