2026年医疗保障不良事件报告制度及工作流程

2026年医疗保障不良事件报告制度及工作流程第一章总则1.1制度目的为建立覆盖医保基金使用全流程的风险防控机制，规范医疗保障不良事件的报告、处置、溯源和整改工作，及时防范化解医保基金运行风险，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全平稳可持续运行，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局相关管理规定，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于全国范围内所有医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“两定机构”）、医保信息系统运维服务商、参保人员及其他参与医保基金使用活动的主体。本制度所指医疗保障不良事件，是指在医保基金筹集、待遇支付、经办服务、系统运行、两定机构服务过程中，已经或可能造成医保基金损失、参保人员待遇受损、医保公共服务中断、医保制度公信力下降的各类非正常事件。1.3基本原则1.3.1分级负责、属地管理：按照“谁主管、谁负责，谁运营、谁负责”的原则，县级以上医保行政部门承担本统筹区不良事件处置的主体责任，各相关主体配合做好事件排查、报告和整改工作。1.3.2及时准确、应报尽报：不良事件报告不得迟报、漏报、瞒报、谎报，报告内容需真实、完整，数据可追溯、可核实。1.3.3预防为先、源头治理：建立不良事件常态化监测预警机制，对苗头性、倾向性风险早发现、早干预，从制度、流程、技术层面堵塞漏洞。1.3.4闭环管理、长效整改：对每起不良事件做到“原因不查清不放过、责任不落实不放过、整改不到位不放过、相关人员未受教育不放过”，实现风险处置全闭环。第二章不良事件分级与分类2.1事件分级根据事件性质、影响范围、损失金额、社会危害程度，将医疗保障不良事件分为四个等级：2.1.1特别重大不良事件（Ⅰ级）：符合以下情形之一的为Ⅰ级事件：造成医保基金损失金额1000万元及以上的；涉及参保人员10万人及以上待遇无法正常享受或待遇发放错误的；医保核心业务系统、异地就医结算系统中断服务超过24小时，影响跨统筹区或全省范围内经办服务的；被中央主流媒体曝光，造成全国性负面社会影响的；存在省级及以上医保部门工作人员参与医保基金违法违规活动的。2.1.2重大不良事件（Ⅱ级）：符合以下情形之一的为Ⅱ级事件：造成医保基金损失金额100万元及以上、1000万元以下的；涉及参保人员1万人及以上、10万人以下待遇无法正常享受或待遇发放错误的；统筹区核心业务系统中断服务超过8小时、24小时以下，影响本统筹区经办服务的；被省级主流媒体曝光，造成全省范围内负面社会影响的；存在市级及以上医保部门工作人员参与医保基金违法违规活动的。2.1.3较大不良事件（Ⅲ级）：符合以下情形之一的为Ⅲ级事件：造成医保基金损失金额10万元及以上、100万元以下的；涉及参保人员1000人及以上、1万人以下待遇无法正常享受或待遇发放错误的；医保业务系统局部功能中断超过4小时、8小时以下，影响部分经办业务正常开展的；被地市级主流媒体曝光，造成全市范围内负面社会影响的；存在县级医保部门工作人员参与医保基金违法违规活动的。2.1.4一般不良事件（Ⅳ级）：符合以下情形之一的为Ⅳ级事件：造成医保基金损失金额1万元及以上、10万元以下的；涉及参保人员100人及以上、1000人以下待遇无法正常享受或待遇发放错误的；医保业务系统单点功能中断1小时以上、4小时以下，对经办服务造成较小影响的；局部范围内传播的医保负面舆情，未造成大规模社会影响的；两定机构单个科室或工作人员存在医保违规行为，涉及金额未达到Ⅲ级事件标准的。损失金额不足1万元、涉及参保人员不足100人的轻微风险事件，纳入日常台账管理，无需按本制度流程上报，但需做好整改记录备查。2.2事件分类根据不良事件发生场景，分为以下6个类别：2.2.1基金筹集类：包括参保扩面过程中虚构劳动关系参保、缴费基数申报不实、灵活就业人员参保资格审核不严、医保费划缴不及时导致参保人员待遇等待期异常、医保个人账户划账错误等。2.2.2待遇支付类：包括待遇审核标准执行不到位、报销比例核算错误、特殊慢性病资格认定造假、医疗救助对象身份匹配错误、生育津贴/异地就医费用重复支付、个人账户资金违规套现等。2.2.3两定机构违约类：包括定点医疗机构虚构诊疗项目、虚记医疗费用、串换药品耗材、过度诊疗、挂床住院、冒用参保人员身份结算；定点零售药店串换药品、售卖非医保物品刷医保卡、为非定点机构代刷医保卡等。2.2.4经办服务类：包括医保经办人员违规办理医保关系转移接续、违规审批医保待遇、泄露参保人员个人信息、窗口服务态度恶劣引发投诉、经办流程违规导致办事群众多次跑腿等。2.2.5系统运行类：包括医保信息系统数据泄露、遭受网络攻击、结算数据丢失、系统升级导致业务功能异常、异地就医结算接口故障、医保电子凭证/移动支付功能无法正常使用等。2.2.6舆情与其他类：包括医保政策误读引发的集中上访、虚假医保宣传信息大范围传播、参保人员集中骗保事件、自然灾害或公共卫生事件导致医保服务临时中断等。第三章不良事件报告主体与责任3.1报告主体3.1.1首报责任主体：不良事件发生单位为第一责任报告主体，其主要负责人为报告第一责任人。两定机构医保管理部门、医保经办机构业务科室、信息系统运维团队在发现不良事件后，需第一时间向本单位负责人及同级医保行政部门报告。3.1.2移送报告主体：卫生健康、市场监管、公安、审计等部门移送的涉及医保领域的问题线索，由接收线索的医保行政部门作为报告主体，按流程上报。3.1.3公众报告渠道：参保人员、社会组织可通过12393医保服务热线、医保局官方网站举报专栏、线下经办窗口等渠道举报不良事件，接到举报的医保部门需第一时间核实情况，符合报告标准的按流程上报。3.2责任划分3.2.1属地医保行政部门责任：负责本统筹区内不良事件的监测、收集、核实、上报工作，统筹协调相关部门开展事件处置，定期向上级医保部门报送本地区不良事件总体情况。3.2.2两定机构责任：建立本单位医保不良事件内部监测、报告机制，配备专（兼）职医保管理员，定期排查医保基金使用风险，发生不良事件后立即采取止损措施，配合医保部门开展调查，如实提供相关诊疗数据、财务凭证、人员信息等材料。3.2.3经办机构责任：负责医保经办全流程风险点排查，对待遇审核、费用结算、基金拨付等关键环节进行动态监测，发现异常数据立即预警，涉及不良事件的及时上报，同时督促两定机构落实整改要求。3.2.4信息系统运维责任主体：负责医保信息系统7×24小时运行监测，建立系统故障应急响应机制，发生系统故障后立即开展抢修，同时向医保行政部门报告故障原因、影响范围、预计修复时间，修复完成后提交正式的故障分析报告。3.3报告要求3.3.1报告时限：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件：首报责任主体需在发现事件后2小时内上报属地县级医保行政部门，县级医保部门核实后1小时内上报市级医保部门，市级医保部门1小时内上报省级医保部门，省级医保部门1小时内上报国家医保局。Ⅲ级不良事件：首报责任主体需在发现事件后4小时内上报属地县级医保行政部门，县级医保部门核实后2小时内上报市级医保部门，市级医保部门2小时内上报省级医保部门，省级医保部门视事件影响程度决定是否上报国家医保局。Ⅳ级不良事件：首报责任主体需在发现事件后8小时内上报属地县级医保行政部门，县级医保部门核实后3个工作日内上报市级医保部门备案，无需上报省级及以上部门。3.3.2报告形式：初报：采用电话、微信、工作群等即时通讯方式先行上报，内容包括事件发生时间、地点、初步判断的影响范围、损失金额、已采取的临时措施，1小时内补充提交书面初报材料，加盖报告单位公章。续报：事件处置过程中，Ⅰ级、Ⅱ级事件每2小时报送一次处置进展，Ⅲ级事件每6小时报送一次进展，Ⅳ级事件每日报送进展，直至事件处置完毕。续报内容包括事件原因调查进展、已挽回的损失金额、处置措施落实情况、舆情发展态势等。终报：事件处置完成后5个工作日内提交正式终报报告，内容包括事件基本情况、原因分析、责任认定、处置结果、整改措施、长效机制建立情况，附相关佐证材料（如损失追回凭证、行政处罚决定书、系统修复报告、整改台账等）。3.3.3报告内容规范：所有报告材料需明确填报人、联系电话、填报时间，数据需经至少2名工作人员交叉核实，确保真实准确，不得虚报损失金额、隐瞒事件涉及的责任人员。第四章不良事件处置工作流程4.1事件接报与响应4.1.1接报登记：各级医保行政部门指定专人负责不良事件接报工作，建立《医疗保障不良事件登记台账》，对接到的所有事件线索详细记录报告时间、报告人、事件基本情况，第一时间报部门主要负责人。4.1.2响应启动：根据事件分级启动相应等级的应急响应：Ⅰ级响应：由国家医保局牵头成立国家级处置工作组，统筹协调公安、审计、卫生健康等部门开展联合处置，涉及省份成立省级工作专班配合开展工作。Ⅱ级响应：由省级医保局牵头成立省级处置工作组，省级相关部门配合，事件发生地市级、县级医保部门全程参与处置，处置进展每日报国家医保局。Ⅲ级响应：由市级医保局牵头成立市级处置工作组，县级医保部门配合开展工作，处置进展每3日报省级医保局备案。Ⅳ级响应：由县级医保局牵头成立县级处置工作组，自行开展处置工作，处置完成后将结果报市级医保局备案。4.1.3临时止损措施：接报后第一时间采取止损措施，涉及基金违规拨付的，立即暂停相关费用结算、冻结涉事机构或人员的医保结算权限；涉及系统故障的，立即切换备用系统、发布业务暂停公告，引导办事群众通过线下渠道办理业务；涉及舆情的，立即协调宣传部门开展舆情引导，及时发布权威信息回应社会关切。4.2事件调查与核实4.2.1现场调查：响应启动后24小时内，处置工作组赴现场开展调查，调取涉事机构的医保结算数据、诊疗记录、财务凭证、监控录像，询问相关工作人员、参保人员，固定相关证据。4.2.2数据核查：依托医保智能监控系统，对涉事机构近12个月的医保结算数据进行回溯分析，比对同级别同类型机构的费用均值、诊疗人次、药品耗材使用量等指标，排查是否存在异常波动，核实事件涉及的基金损失金额、影响人数。4.2.3原因分析：从制度流程、人员管理、技术防控等层面分析事件发生的根本原因，明确是政策漏洞、经办失误、系统缺陷还是人为故意违法违规导致的事件，形成事件原因分析报告，由所有调查人员签字确认。4.2.4责任认定：根据调查结果，明确事件责任主体，属于两定机构违约的，对照医保服务协议条款认定违约责任；属于工作人员违规违纪的，移交纪检监察部门处理；属于违法犯罪的，移交公安、司法机关依法追究刑事责任。4.3事件处置与整改4.3.1基金追回：对查实的医保基金损失，第一时间启动追回程序，责令涉事主体在15个工作日内退回违规所得，逾期未退回的，按协议约定扣除违约金，或申请人民法院强制执行。2026年全国不良事件基金平均追回率不低于95%，其中Ⅰ级、Ⅱ级事件基金追回率需达到100%。4.3.2责任追究：对两定机构：根据违规情节，给予约谈、限期整改、暂停医保结算、扣除年度考核分数、解除医保服务协议等处理，涉及欺诈骗保的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》规定处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，相关责任人纳入医保失信名单。对医保系统工作人员：存在失职渎职、滥用职权、参与骗保的，按规定给予政务处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。对信息系统运维商：因运维不当导致系统故障造成基金损失的，按运维合同约定追究赔偿责任，情节严重的纳入医保信息服务采购黑名单，3年内不得参与全国医保信息化项目采购。4.3.3权益保障：对因事件导致参保人员待遇受损的，在事件处置完成后3个工作日内完成待遇补发或纠错，确保参保人员合法权益不受损，涉及人员较多的，通过短信、公众号公告等方式告知参保人员处置结果。4.3.4整改落实：涉事责任主体需在收到整改通知书后10个工作日内提交整改方案，明确整改措施、整改时限、责任人，整改完成后医保部门组织验收，验收不合格的延长整改期限，直至问题全部解决。4.4事件溯源与长效防控4.4.1风险点梳理：针对事件暴露出的风险点，各级医保部门对本统筹区医保政策、经办流程、系统功能进行全面梳理，形成《风险点清单》，明确风险等级、防控责任部门。4.4.2制度完善：对属于政策漏洞的，及时修订相关政策文件，2026年全国各统筹区需完成本地医保政策的年度风险评估，对存在的制度性漏洞更新完善率达到100%；对属于经办流程缺陷的，优化经办环节，推行“前台受理、后台审核、交叉复核”的经办机制，待遇审核、基金拨付等关键岗位实行定期轮岗，轮岗周期不超过2年。4.4.3技术升级：依托全国统一的医保信息平台，优化智能监控规则，2026年底前实现对虚构诊疗、串换项目、过度医疗等18类常见违规行为的实时拦截，智能监控规则更新频率不低于每季度1次，异常数据预警准确率达到90%以上。4.4.4培训教育：每季度组织医保经办人员、两定机构医保管理员开展不良事件案例警示教育，2026年全国医保系统工作人员、两定机构医保管理员培训覆盖率达到100%，培训考核合格率不低于95%。第五章不良事件管理与监督考核5.1定期分析通报5.1.1市级医保部门每月汇总本统筹区不良事件发生情况，分析事件发生趋势、常见风险点，向辖区内两定机构、经办机构印发月度通报。5.1.2省级医保部门每季度召开全省医保不良事件分析会，通报重大不良事件处置情况，推广典型防控经验，对风险高发的统筹区、两定机构进行预警提示。5.1.3国家医保局每年发布全国医