2026年老年共病一体化护理规划

2026年老年共病一体化护理规划一、规划背景与现状评估（一）老年共病流行现状截至2025年末，我国60岁及以上老年人口总量达2.94亿，占总人口的20.9%，其中65岁及以上老年人口2.18亿，占总人口的15.5%。全国老年医学监测数据显示，60岁以上人群中2种及以上慢性病共存（共病）比例达77.3%，65岁以上人群共病比例升至82.1%，人均患病数达3.4种。排名前六位的共病组合依次为“高血压+糖尿病+骨关节炎”“高血压+冠心病+慢性阻塞性肺疾病”“糖尿病+慢性肾脏病+周围神经病变”“阿尔茨海默病+高血压+营养不良”“恶性肿瘤术后+心脑血管疾病+焦虑抑郁”“帕金森病+高血压+骨质疏松”，合计覆盖62.7%的老年共病群体。当前老年共病护理存在明显的碎片化问题：仅31.2%的共病老年人接受过多学科联合评估，47.8%的老年人因不同专科用药方案冲突出现过不良反应，农村地区共病老年人护理服务可及性仅为城市的42.6%，失能共病老年人长期护理保障覆盖率不足45%。多部门联合调研显示，老年共病群体年均医疗护理支出是单一慢性病群体的2.7倍，其中不合理用药、重复检查、缺乏连续护理导致的额外支出占比达32.4%，构建一体化护理体系已成为积极应对人口老龄化的核心任务之一。（二）规划编制依据本规划依据《“健康中国2030”规划纲要》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《全国老年健康服务体系建设规划（2021-2025年）收官评估报告》《老年共病多学科诊疗服务规范（2025版）》编制，以“连续、整合、适宜、公平”为核心原则，覆盖预防、筛查、评估、干预、随访全流程，统筹医疗、康复、长期护理、安宁疗护四类服务，明确2026年年度建设目标与落地路径，服务于全国老年健康服务体系提质增效的整体部署。二、2026年核心建设目标（一）总体目标建立以“老年健康档案为核心、多学科团队为支撑、分级服务网络为载体、医养康养融合为延伸”的老年共病一体化护理体系，实现共病管理从“单病专科诊疗”向“全人整体照护”转变，年度目标为：65岁以上老年共病筛查覆盖率达85%，共病老年人多学科评估率达60%，重点共病组合规范护理率达70%，共病老年人用药不良反应发生率较2025年下降15%，失能共病老年人家庭护理指导覆盖率达90%，城乡共病护理服务可及性差距缩小至20%以内。（二）分项量化指标1.服务网络建设：二级及以上医院老年医学科设置率达100%，基层医疗卫生机构老年护理门诊设置率达70%，每个地市至少建成1个老年共病护理培训基地，每个县域至少有2个医养结合机构具备共病专科护理能力。2.人才队伍建设：培养老年共病专科护士1万名，基层老年护理骨干2万名，养老机构护理员共病护理知识培训覆盖率达100%，家庭照护者免费培训覆盖100万户共病老年家庭。3.质量控制指标：共病老年人多重用药审核率达100%，跌倒、压疮、误吸等护理不良事件发生率较2025年下降10%，共病老年人护理满意度达85%以上。4.保障机制建设：长期护理保险覆盖的失能共病老年人待遇享受比例达95%，老年共病护理适宜技术纳入基本医保支付范围的项目数量较2025年新增10项以上，全国统一的老年共病护理信息模块覆盖率达60%。三、重点建设任务（一）构建分级联动的一体化护理服务网络1.完善三级医院老年共病护理核心枢纽功能二级及以上医院老年医学科牵头成立院内多学科共病护理团队，成员涵盖老年科护士、临床药师、营养医师、康复治疗师、心理治疗师、专科医师（心血管、内分泌、呼吸、神经等），2026年6月底前完成所有二级以上医院团队组建。团队核心职责包括：复杂共病老年人住院期间的整体护理方案制定、多重用药审核、并发症预防、出院计划制定，以及对基层机构的技术指导和疑难病例会诊。三级医院2026年底前建成老年共病护理会诊中心，承接辖区内基层和医养结合机构的疑难病例转诊与会诊，年指导复杂共病病例不少于200例。建立“入院-住院-出院”无缝衔接机制，共病患者出院前72小时内必须完成出院护理计划制定，同步推送至患者所在地基层医疗卫生机构和家属，出院后1周内完成首次随访对接，确保出院护理方案落实率达100%。2.强化基层医疗卫生机构共病护理网底功能基层医疗卫生机构按每千名65岁以上老年人配备1名老年护理专岗人员，2026年6月底前完成人员到岗。所有设置老年护理门诊的基层机构需具备共病筛查评估、常规用药指导、居家护理服务、康复训练指导、长期护理需求初筛五项核心能力，每月至少开展1次共病老年人家访，为辖区内共病老年人建立动态更新的健康档案，档案信息包含患病情况、用药清单、护理需求、风险评估等级、服务记录等核心内容，数据与上级医院、养老机构、医保系统实时共享。推广“基层护理包”服务，针对6类高频共病组合制定标准化护理包，内容包含季度健康监测、月度用药核查、居家风险评估、年度功能评估、应急护理指导5项基础服务，以及个性化康复训练、营养干预、心理疏导等可选服务，2026年底前基层共病护理包签约覆盖率达50%以上。3.补齐医养结合机构共病护理能力短板所有养老机构与辖区内二级以上医院老年医学科建立固定协作关系，协作协议需明确每周上门巡诊次数、急诊绿色通道、双向转诊流程、护理人员培训频次等内容，2026年3月底前完成协议签订。护理型床位占比超过50%的养老机构必须设置护理站，配备至少1名经过共病护理专项培训的护士，具备常见共病急性发作初步识别、管路护理、压疮护理、用药监督等能力。针对入住养老机构的失能共病老年人，建立“养老机构护理员+基层护士+医院多学科团队”的联合照护机制，每季度开展1次综合评估，调整护理方案，确保养老机构内共病老年人规范护理率达80%以上。（二）建立标准化的共病护理全流程服务规范1.统一共病筛查与评估标准2026年3月底前出台全国统一的《老年共病筛查与评估手册》，明确筛查内容包括7项核心慢病（高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中、阿尔茨海默病、骨质疏松）、2项老年综合征（跌倒风险、营养不良）、1项社会支持评估，采用“基层初筛+上级医院复核”的模式，筛查阳性人群需在1个月内完成多学科综合评估。评估维度包括躯体功能、认知功能、情绪状态、营养状况、用药合理性、社会支持、护理需求7个方面，评估结果分为四个等级：一级（轻度共病，无功能受损）、二级（中度共病，1项功能受损）、三级（重度共病，2项及以上功能受损）、四级（极重度共病，失能/安宁疗护阶段），不同等级对应差异化护理服务包。2.制定分病种共病护理指南针对6类高频共病组合制定专项护理规范，明确不同组合的护理重点、风险防控要点、居家照护要求：高血压+糖尿病+骨关节炎：重点关注血压血糖动态监测、关节保护训练、用药时间匹配，避免降糖药与降压药联用导致的体位性低血压，指导患者开展低强度关节康复训练，年度跌倒风险评估不少于2次。高血压+冠心病+慢阻肺：重点关注心肺功能联合监测、氧疗规范指导、排痰护理、运动耐受度评估，避免β受体阻滞剂与支气管解痉药的用药冲突，急性发作期护理与康复期居家训练无缝衔接。糖尿病+慢性肾脏病+周围神经病变：重点关注血糖精细化管理、肾功能监测、足部护理、低蛋白饮食指导，每月开展1次足部检查，避免使用肾损伤类降糖药，指导家属识别低血糖和酮症酸中毒早期症状。阿尔茨海默病+高血压+营养不良：重点关注认知功能训练、用药监督、营养支持、走失风险防控，采用可视化服药提醒工具，制定个性化营养补充方案，为中度以上认知障碍患者配备定位设备。恶性肿瘤术后+心脑血管疾病+焦虑抑郁：重点关注术后康复训练、心脑血管指标监测、心理干预、癌痛管理，避免抗凝药与镇痛药物的出血风险，每月开展1次抑郁量表评估，必要时转介精神科干预。帕金森病+高血压+骨质疏松：重点关注运动功能训练、跌倒防控、用药时间管理、骨密度监测，指导患者避免快速体位变化，定期开展平衡功能训练，补充钙剂与维生素D时关注与降压药的相互作用。3.优化多重用药护理管理流程建立“共病患者用药清单动态更新机制”，所有共病老年人的用药清单由多学科团队联合审核，明确每种药物的适应证、剂量、服药时间、不良反应监测要点，剔除重复用药、相互作用风险高的药物，2026年实现所有住院共病患者用药审核率100%，基层管理的共病患者每季度用药审核率100%。推广“老年用药智能提醒工具”，基层机构为二级以上共病老年人免费发放智能药盒，具备服药提醒、漏服报警、家属远程监督功能，2026年发放数量不少于500万个。针对独居共病老年人，基层护士每月上门核查一次用药情况，避免错服、漏服、过量服药。（三）强化共病护理人才队伍建设1.分层分类开展人员培训专科护士培训：由国家老年医学中心牵头，2026年举办10期国家级老年共病专科护士培训班，每期培训3个月，涵盖共病评估、多学科协作、重症护理、康复护理等核心内容，考核合格后颁发老年共病专科护士证书，优先配置到二级以上医院老年医学科和基层老年护理门诊。基层护理骨干培训：以地市为单位，2026年每季度开展1次基层老年护理骨干培训，内容包括共病筛查评估方法、常见共病护理要点、居家护理操作规范、应急事件处理，年度培训覆盖所有基层机构的老年护理专岗人员。养老机构护理员培训：以县域为单位，2026年6月底前完成所有养老机构护理员的共病护理基础知识培训，培训时长不少于16学时，内容包括共病急性发作识别、压疮预防、管路护理、用药监督，考核合格后方可上岗。家庭照护者培训：依托基层医疗卫生机构和养老服务机构，免费为共病老年人的家庭照护者提供培训，内容包括日常照护技能、应急处理方法、心理调适技巧，采用线上课程+线下实操结合的模式，2026年培训覆盖不少于100万户家庭。2.建立人才激励保障机制将老年共病护理服务纳入护士职称评审的业绩考核内容，同等条件下优先晋升从事老年护理工作的护士。基层老年护理专岗人员享受岗位补贴，补贴标准不低于当地基层公共卫生岗位平均水平。鼓励有条件的地区探索老年共病专科护士多点执业，支持其到基层机构、医养结合机构提供服务，服务报酬按市场价格自主定价。（四）提升共病护理信息化支撑能力1.搭建全国统一的老年共病护理信息模块2026年6月底前完成国家老年健康信息平台共病护理模块开发，功能涵盖共病筛查数据上报、评估结果自动分级、护理方案智能推送、跨机构数据共享、服务质量动态监控，实现与电子病历、居民健康档案、长期护理保险信息系统的互联互通。2026年底前，60%的地市完成模块落地应用，所有共病老年人的护理数据实现跨机构查询调用，避免重复评估、重复检查。2.推广智能护理技术应用鼓励基层机构使用可穿戴设备为共病老年人提供远程监测服务，针对高血压、糖尿病患者推广智能血压计、血糖仪，数据自动上传至健康档案，异常值自动预警，基层护士实时响应。2026年实现不少于200万共病老年人接入远程监测服务，降低上门服务频次，提升干预及时性。开发共病护理智能决策支持系统，输入患者患病情况、评估结果后，系统自动生成初步护理方案，提示用药风险和护理重点，提升基层护理人员的服务规范性。（五）重点保障弱势共病老年群体服务供给1.农村共病老年群体服务提升实施“县域共病护理能力提升工程”，每个县域组建1支由县级医院老年医学科护士、药师、康复师组成的流动服务团队，每月到乡镇、村开展巡诊，为农村共病老年人提供评估、护理指导、用药核查服务。2026年实现所有脱贫县、易地搬迁集中安置点共病老年人服务覆盖率达100%。针对农村独居、空巢共病老年人，建立“村医+村干部+志愿者”的结对帮扶机制，每周至少上门探访1次，及时发现护理需求，对接县级服务资源。2.失能共病老年群体长期护理保障推动长期护理保险将共病导致的失能老年人全部纳入保障范围，2026年实现参保地区失能共病老年人待遇享受比例达95%。将居家护理服务、康复训练、管路护理等共病相关护理项目纳入长期护理保险支付范围，根据共病等级调整支付标准，重度共病失能老年人的支付比例不低于70%。推广“家庭病床”服务，为符合条件的失能共病老年人建立家庭病床，基层护士定期上门提供护理服务，服务费用纳入医保和长期护理保险支付范围，2026年全国新增家庭病床不少于50万张。3.安宁疗护阶段共病老年群体服务所有三级医院老年医学科2026年底前具备安宁疗护服务能力，每个地市至少建成2个安宁疗护中心，基层机构为居家安宁疗护的共病老年人提供上门镇痛护理、舒适照护、心理支持服务。建立共病老年人安宁疗护需求评估机制，尊重患者及家属意愿，避免过度医疗，提升终末期生存质量。四、质量控制与监督评估（一）建立质量控制体系2026年3月底前成立国家级老年共病护理质量控制中心，各省、地市成立相应质控组织，制定统一的质控指标体系，涵盖服务覆盖率、评估准确率、护理规范落实率、不良事件发生率、患者满意度等核心指标。每季度开展1次质控抽查，国家级年度抽查覆盖不少于30%的省份，省级抽查覆盖不少于50%的地市，抽查结果向社会公开。（二）开展动态监测评估建立年度工作台账，对各地区的网络建设、人才培养、服务供给、保障机制建设等任务进展进行月度监测、季度通报、年度评估。将老年共病一体化护理工作纳入地方政府健康中国行动考核内容，考核结果与地方卫生健康领域财政资金分配挂钩。（三）持续优化服务模式每年开展共病