24小时入出院记录标准书写规范及案例解读2026

24小时入出院记录标准书写规范及案例解读202624小时入出院记录适用于患者入院不足24小时即出院或死亡的情形，却是缺陷率最高的文书类型之一。本文梳理8条标准书写规范，并附典型错误案例与正确写法对照。018条标准书写规范

《病历书写基本规范》第二十三条明确规定：入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。据多家三甲医院病案质控统计，24小时入出院记录相关缺陷占该类病历的60%以上，常见表现为时限误区、入出院逻辑混乱、诊疗经过空白、无病情评估、无出院依据、文书不完整等。核心要点适用范围：入院不足24小时即出院或死亡

书写时限：出院或死亡后24小时内完成

死亡患者需增加死亡时间、死亡原因、抢救经过

入院超过24小时出院的，不得以24小时入出院记录代替

规范1—4：适用范围、基本信息、诊断与诊疗经过规范1：适用范围和书写时限明确。入院不足24小时出院的，书写"24小时内入出院记录"；入院不足24小时死亡的，书写"24小时内入院死亡记录"；入院超过24小时出院的，必须分别书写入院记录和出院记录。规范2：基本信息和入院情况完整。应明确患者姓名、性别、年龄、职业、床号、住院号，入院时间、出院时间精确到分钟，住院天数不足24小时写"不足24小时"或具体小时数。入院情况应精炼但涵盖关键信息，不得仅写"因××入院"而无具体情况。规范3：入院诊断明确。主要诊断在前，次要诊断在后；诊断名称使用规范医学术语；入院诊断应与入院时的病情、检查结果对应；如入院时诊断不明确，可写"××待查"并列出考虑方向。规范4：诊疗经过具体详实。诊疗经过是24小时入出院记录的核心内容，即使住院时间短，也必须具体记录入院后完善的主要检查、采取的治疗措施、病情变化情况、会诊情况及重要的病情评估和处理经过。不得仅写"入院后完善相关检查，予对症支持治疗"等空洞表述。规范5—8：病情评估、出院诊断、医嘱与签名规范5：病情评估和出院/死亡原因明确。应明确记录出院/死亡时的生命体征、主要症状体征，病情评估（好转、稳定、未愈、恶化、死亡），出院原因及出院依据。自动出院/放弃治疗的，需记录向家属告知风险及家属态度。死亡患者需记录死亡时间、直接死亡原因、根本死亡原因、抢救经过。规范6：出院诊断完整规范。主要诊断在前，次要诊断在后；包括本次住院新发现的诊断、并发症；与入院诊断对比，如有修正应说明原因；诊断名称规范，与病案首页一致。规范7：出院医嘱/后续建议具体可执行。出院医嘱应具体、可执行，包括出院用药（名称、剂量、用法、疗程）、饮食活动要求、复诊计划、病情监测和紧急就诊指征、特殊注意事项。不得仅写"不适随诊"等套话。规范8：医师签名和时间规范。由经治医师书写并签署全名；注明书写日期；进修医师、实习医师书写的，应有上级医师审核签名；自动出院、放弃治疗、死亡等特殊情形，必要时由家属签字确认。02典型错误案例及正确写法对照

以下6个典型案例覆盖了24小时入出院记录最常见的缺陷类型，每个案例均附问题分析与正确做法。案例1：时限误区错误情形1：患者入院18小时后自动出院，科室分别书写了入院记录和出院记录，未使用24小时入出院记录。错误情形2：患者8月28日10:00入院，8月28日20:00出院，24小时入出院记录于8月30日才完成。问题分析：情形1违反了"入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录"的规定；情形2违反了出院后24小时内完成的时限要求。正确做法：入院不足24小时出院的，使用24小时内入出院记录，在患者出院后24小时内完成。入院超过24小时出院的，分别书写入院记录和出院记录。案例2：入出院逻辑混乱错误写法：患者因"腹痛3天"入院，入院诊断急性阑尾炎。入院后予抗感染治疗，患者要求出院，予出院。出院诊断：急性阑尾炎。问题分析：入院诊断急性阑尾炎，通常需要手术或至少抗感染观察，为何入院仅数小时就要求出院？无病情评估和出院依据，入出院逻辑混乱。正确写法：患者因"转移性右下腹痛8小时"于8月28日10:00入院。入院查体：T37.8℃，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（±）。血常规白细胞12.5×10⁹/L，中性82%。入院诊断：急性阑尾炎（单纯性）。入院后完善术前检查，拟急诊行腹腔镜阑尾切除术。向患者及家属告知病情及手术方案，患者及家属因个人原因拒绝手术，要求自动出院。经反复告知风险，患者及家属表示知情理解，仍坚持自动出院，签署自动出院知情同意书。出院时评估：T37.5℃，右下腹轻压痛，无反跳痛，生命体征平稳。出院诊断：急性阑尾炎（单纯性）。出院医嘱：①头孢呋辛酯0.25g口服bid×5天，甲硝唑0.4g口服tid×5天；②半流食，避免辛辣刺激食物；③注意休息，避免剧烈活动；④如出现腹痛加重、发热>38.5℃等，立即急诊就诊；⑤建议24小时内复诊；⑥患者及家属要求自动出院，已告知风险，患者仍坚持出院。整改要点：入院原因、诊疗经过、出院原因之间有清晰的逻辑关联，出院有明确的原因和依据，自动出院有风险告知和家属签字。案例3：诊疗经过空白错误写法：患者因"胸痛2小时"入院，入院后完善相关检查，予对症治疗，患者病情平稳，要求出院，予出院。问题分析：诊疗经过完全空白，未记录入院后做了什么检查、什么治疗、病情有何变化，属于"诊疗经过空白"重大缺陷。正确写法：患者因"发作性胸痛2小时"于8月28日14:00入院。入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。入院心电图：窦性心律，V1-V4ST段压低0.1mV。急查心肌酶：肌钙蛋白I0.15ng/ml（轻度升高），CK-MB1.2ng/ml（正常）。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，急性心肌梗死待排除。诊疗经过：入院后立即予心电监护、吸氧3L/min，阿司匹林300mg嚼服st，氯吡格雷300mg口服st，阿托伐他汀40mg口服st，低分子肝素4000IU皮下注射st，硝酸甘油5mg+生理盐水50ml静脉泵入。14:30患者胸痛较前缓解（VAS由6分降至2分）。14:45复查心电图：V1-V4ST段较前回升。15:00复查肌钙蛋白I0.18ng/ml。请心内科会诊，考虑不稳定型心绞痛，建议行冠脉造影检查。向患者及家属告知病情，患者及家属因经济原因及个人顾虑，拒绝住院进一步检查和治疗，要求自动出院。反复告知风险后，患者及家属表示知情理解，仍坚持自动出院，签署自动出院知情同意书。出院时评估：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，胸痛基本缓解（VAS1分），生命体征平稳。出院诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.急性心肌梗死待排除。出院医嘱：①阿司匹林肠溶片100mg口服qd；②氯吡格雷75mg口服qd；③阿托伐他汀20mg口服qn；④美托洛尔25mg口服bid；⑤硝酸甘油片0.5mg舌下含服prn；⑥低盐低脂饮食，戒烟限酒；⑦绝对卧床休息3天；⑧24小时内必须到上级医院心内科复诊；⑨如出现胸痛持续不缓解、大汗、呼吸困难等，立即拨打120；⑩患者及家属要求自动出院，已充分告知风险。案例4：无病情评估和出院依据错误写法：患者因"发热1天"入院，予退热、补液治疗，患者要求出院，予出院。问题分析：未评估入院时病情严重程度，未评估出院时病情状态，无出院依据，属于"无病情评估、无出院依据"缺陷。正确做法：入院时评估病情严重程度（轻/中/重），出院时评估生命体征、症状、指标变化，明确出院原因（病情好转/患者要求自动出院/转院），并说明出院依据。案例5：自动出院未记录风险告知和家属签字错误写法：患者及家属要求自动出院，予办理出院。问题分析：自动出院是高风险情形，未记录向家属告知的风险内容、家属态度、是否签字，纠纷中家属可能主张"医院未告知风险""强行让患者出院"，属于重大缺陷。正确写法：患者及家属因××原因要求自动出院。经治医师向患者及家属详细告知：目前患者病情尚未完全稳定，出院后可能出现××、××等风险，甚至危及生命。建议继续住院治疗，患者及家属表示知情理解，仍坚持自动出院，自愿承担出院后的一切风险和后果，已签署《自动出院知情同意书》。案例6：24小时内死亡患者记录不完整错误写法：患者因"突发意识丧失1小时"入院，入院后予抢救治疗，抢救无效死亡，予出院。问题分析：24小时内死亡患者应书写"24小时内入院死亡记录"，需包含抢救经过、死亡时间、直接死亡原因、根本死亡原因、家属告知等，上述记录完全缺失，属于重大缺陷。正确写法（24小时内入院死亡记录要点）：患者因"突发意识丧失、呼之不应30分钟"于8月28日22:00由120送入我院急诊。入院查体：意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，血压测不到，血氧饱和度测不出。心电图呈一直线。入院诊断：1.心跳骤停（原因待查：急性心肌梗死？心源性猝死？）；2.猝死。抢救经过：立即予胸外心脏按压，球囊面罩辅助通气，肾上腺素1mg静推（每3-5分钟一次，共3次），气管插管接呼吸机辅助通气，电除颤2次，多巴胺、去甲肾上腺素升压，碳酸氢钠纠正酸中毒等。持续抢救45分钟，患者仍无自主心律、自主呼吸，心电图持续呈一直线，双侧瞳孔散大固定，于8月28日22:45宣布临床死亡。死亡时间：2026年8月28日22:45。直接死亡原因：心跳骤停。根本死亡原因：心源性猝死。家属告知：已向患者家属告知患者抢救经过、死亡时间及死亡原因，家属对死亡原因无异议，拒绝尸检，签署《尸检知情同意书》。已行尸体料理，家属对尸体料理无异议，联系殡仪馆接运。记录者：××，上级医师审核：××，日期：2026年8月28日23:30。03完整记录示范与质量自查要点

完整24小时入出院记录示范可参考案例2急性阑尾炎自动出院的完整写法，涵盖8条规范要素，重点强调结构完整性。8项快速自查清单书写完成后，对照以下8项快速自查：适用范围和时限：是否确实入院不足24小时，是否在出院/死亡后24小时内完成

基本信息和入院情况：入出院时间、主诉、入院症状体征检查是否完整

入院诊断：是否明确规范，主次分明

诊疗经过：是否具体到检查项目、治疗药物、病情变化，无空白

病情评估和出院/死亡原因：是否有出院时病情评估、明确的出院原因和依据

自动出院是否有风险告知和签字；死亡是否有死亡时间、原因、抢救经过

出院诊断：是否完整规范，与入院诊断对比有无修正

出院医嘱：是否具体到用药、饮食、活动、复诊、紧急指征，无套话

签名：是否经治医师签名，上级是否审核，特殊情形家属是否签字

8项均确认无误，24小时入出院记录质量基本达标。04结语

24小时入出院记录不是"简单写几句入院出院"的流水账，而是适用于特殊情形的完整病历文书，同时涵盖了入院记录和出院记录的核心内容，对诊疗经过、出院依据、风险告知的要求甚至高于普通出院记录。8条标准书写规范涵盖了适用范围与时限、基本信息与入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情评估与出院原因、出院诊断、出院医嘱、签名等完整环节。临床医师应充分认识24小时入出院记录的特殊性和重要性，严格遵循规范要求，做到适用范围准确、时限符合要求、入院情况完整、诊疗经过详实、病情评估充分、出院原因明确、出院医嘱具体、签名规范，坚决摒弃"诊疗经过空白""无出院依据""自动出院无告知"等常见缺陷。尤其是自动出院和24小时内死亡的高风险情形，必须详细记录风险告知、家属态度和签字确认，使24小时入出院记录真正成为保障医疗安全、防范法律风险的重要文书。医疗机构应将24小时入出院记录纳入病历质控