中国静脉血栓栓塞症实验室诊断指南（2026版）

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种由环境暴露和遗传易感性相互作用引起的多因素疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），二者是同一疾病的不同临床阶段，发病机制密切关联，风险因素基本一致。多数VTE患者的病程隐匿，一旦发生常造成残疾、死亡等严重后果。因此，构建有效的VTE防治体系、提升VTE规范预防率，已成为我国医疗质量安全改进的重要目标之一。随着检验技术的飞速进步，各种凝血功能试验和生物标志物在VTE的排除诊断、疾病求因、风险识别、治疗监测等领域开始广泛应用，为临床救治提供了有效支持，但同时这些试验也面临着应用指征不清、检测规范性不足、缺乏充分循证依据和解读标准不统一等严峻问题，从而影响了实验室检查在VTE诊疗过程中的安全性和有效性。第一部分推荐意见、证据概述和说明VTE病理机制复杂，风险因素繁多，应基于患者的个体特征、临床特征和诊疗目的选择相应的实验室检查，以提高规范预防率、诊断效率和保证临床救治的安全性和有效性，合理使用珍贵的止凝血检验资源。VTE相关止凝血指标的应用领域包括急性VTE的排除诊断、特发性血栓的疾病求因、VTE风险评估以及抗凝治疗监测。一、急性PTE和DVT的排除诊断在VTE排除诊断领域，以血浆D二聚体检测联合临床评估（如Wells评分、Geneva评分或YEARS算法）对疑诊急性VTE患者进行排除诊断具有很高的灵敏度和安全性，已成为经典流程。一项关于VTE诊断成本效益的系统评价显示，对于VTE可能性较低的患者，使用D二聚体进行临床初筛可减少对影像学检查的需求。临床问题1：疑诊VTE患者如何进行排除诊断？推荐意见1：对于疑诊急性PTE患者，如血流动力学稳定，推荐进行临床评估（如简化版Wells评分或修订版Geneva评分），对PTE可能性较低的患者行D二聚体检测，结果阴性者可排除PTE（1B），对于50岁以上的疑诊PTE患者，推荐使用年龄×10μg/L纤维蛋白原当量单位（FEU）的方式调整D二聚体临界值（1B）；或使用YEARS算法结合动态D二聚体临界值进行排除诊断（1B）。证据概述：两项系统评价和meta分析（合计64项研究，31796例）显示，在对PTE进行排除诊断时，基于临床评估的D二聚体检测有较高的灵敏度和可接受的特异度，且采用年龄调整临界值的模式可维持诊断性能。一项纳入22项研究（15865例）的系统评价和meta分析显示，在3个月随访期内，D二聚体阴性的低、中度可能性患者的PTE发生率分别为0.37%（95%CI：0.01%~0.72%）和0.46%（95%CI：0.22%~0.71%），高度可能性且CT肺动脉造影阴性的患者为0.84%（95%CI：0.35%~1.34%）。一项纳入9项研究（47720例）的系统评价和meta分析显示，对非高度PTE可能性患者进行排除诊断时，传统D二聚体临界值的合并灵敏度为98.8%（95%CI：97.9%~99.7%）、合并特异度为29.6%（95%CI：11.4%~47.7%），经年龄调整临界值的合并灵敏度为96.0%（95%CI：93.8%~98.2%）、合并特异度为41.3%（95%CI：27.0%~55.6%）。一项纳入68项研究（141880例）的系统评价和meta分析显示，传统D二聚体临界值排除PTE的诊断灵敏度为99%（95%CI：98%~99%）、特异度为23%（95%CI：16%~31%），经年龄调整临界值后的灵敏度为97%（95%CI：96%~98%），与YEARS算法（灵敏度为98%，95%CI：91%~100%）相当，并维持了可接受的特异度（43%，95%CI：36%~50%）。推荐说明：以简化版Wells评分、修订版Geneva评分对疑诊PTE患者做临床评估（即验前概率评分）时，可采用二分类法（PTE可能性小或PTE可能）或三分类法（PTE低度、中度、高度可能性）。以YEARS算法结合D二聚体进行排除诊断时，需采用动态D二聚体临界值：（1）如DVT体征、咯血和PTE可能性等3项评估指标均为阴性，则D二聚体临界值提高至1000μg/LFEU，者可排除PTE，无需影像学检查。（2）如3项指标中存在任意1项或多项阳性，D二聚体临界值应保持传统标准500μg/LFEU，无需影像学检查。对于血流动力学不稳定的患者，如疑诊急性PTE，在条件允许的情况下，应尽早完善CT肺动脉造影检查，如患者病情危重不适合进行检查，可行床旁经胸超声心动图或者床旁下肢静脉加压超声检查以辅助临床诊断，并在临床情况稳定后行影像学确诊检查。注意事项：（1）应采用高灵敏度的D二聚体定量检测方法进行PTE排除诊断。（2）不同D二聚体检测体系间存在显著的方法学差异，参考区间和临界值不应混用，且在临床使用前需进行验证；如D二聚体报告单位为D二聚体单位（DDU），则应采用其配套的专用临界值，不应套用FEU阈值，亦不可相互换算。推荐意见2：对于疑诊急性DVT患者，推荐进行临床评估（如二分类法的改良Wells评分），对DVT可能性较低的患者行D二聚体检测，结果阴性者可排除DVT（1B）；对于50岁以上的疑诊DVT患者，推荐使用年龄×10μg/LFEU的方式调整D二聚体临界值（1B）。证据概述：一项纳入16项下肢DVT研究（5253例）的系统评价和meta分析显示，D二聚体排除诊断的合并灵敏度为96.1%（95%CI：92.6%~98.0%）、合并特异度为35.7%（95%CI：29.5%~42.4%）。一项纳入3项上肢DVT研究（482例）的系统评价和meta分析显示，D二聚体排除诊断的合并灵敏度为96%（95%CI：87%~99%）、合并特异度为47%（95%CI：43%~52%）。一项纳入8项研究（10772例）的系统评价显示，对50岁以上的DVT患者采用年龄调整D二聚体临界值的安全性与传统临界值相当，其排除诊断的阴性预测值为91.8%~100.0%，而传统临界值的阴性预测值为89.7%~100.0%。推荐说明：对于疑诊下肢DVT患者，应首先进行临床可能性评估，最常用的工具为Wells评分，包括二分类法（低危<2分、高危≥2分）和三分类法（低危0分、中危1~2分、高危≥3分），两种评分的准确性无明显差别，但二分类法更简便和常用。对低度可能性患者进行排除诊断时，D‑二聚体同样有很高的灵敏度和安全性，阳性结果应联合超声检查结果做综合分析。关于D‑二聚体的报告单位和临界值使用见推荐意见1说明。推荐意见3：对于疑诊急性VTE的妊娠期或产褥期患者，推荐进行临床评估（如Wells评分），对VTE可能性较低的患者行D二聚体检测并依据孕周上调临界值，结果阴性者可排除VTE；或使用YEARS算法结合动态D二聚体临界值进行排除诊断。（1B）证据概述：一项纳入30项研究（17522例）的meta分析显示，血浆D二聚体水平随孕周增加显著增高，在妊娠晚期及产后24h达到峰值，导致D二聚体排除VTE的传统临界值（如500μg/L）的特异度和诊断效率显著下降，结论认为，应结合孕周上调D二聚体临界值并与临床评估工具联合使用。有两项系统评价和meta分析（合计6项研究，1729例）显示，使用Wells评分或YEARS算法对疑诊PTE的孕妇进行初筛，对PTE低、中度可能性或PTE可能性小的孕妇检测D二聚体并上调临界值，可安全排除急性PTE并减少不必要的影像学检查。一项纳入11项研究（2338例）的系统评价和meta分析显示，D二聚体排除围产期孕产妇VTE的对数诊断比值比（DOR）为1.56（95%CI：0.59~2.52），合并灵敏度为87.0%（95%CI：76.8%~93.0%）、特异度为63.2%（95%CI：47.1%~76.7%）；D二聚体联合YEARS算法排除VTE的对数DOR为1.13（95%CI：0.005~2.25），合并灵敏度为89.8%（95%CI：60.2%~98.1%），略高于单独使用D二聚体，特异度差异无统计学意义（65.7%，95%CI：54.7%~75.2%）。推荐说明：妊娠期和产褥期的VTE风险是非孕期同龄女性的4~5倍，是导致孕产妇死亡的重要原因。D二聚体在妊娠中、晚期存在显著的生理性升高并受到多种病理生理因素的影响，在产后可达非孕期的3~4倍，使传统临界值（如500μg/L）排除VTE的诊断特异性受限，诊断效率显著降低。近年来研究表明，在临床评估（如YEARS算法或Wells评分）的基础上，对于PTE可能性较低且血流动力学稳定的患者进行D二聚体检测，如D二聚体水平低于经临床验证的临界值（如结合本机构的D二聚体检测方法，采用前瞻队列研究对不同孕周的临界值进行上调），可实现有效排除诊断，减少不必要的影像学检查。推荐意见4：对于疑诊急性PTE的癌症患者，建议进行临床评估（如Wells评分或修订版Geneva评分），对PTE可能性较低的患者行D二聚体检测并使用年龄×10μg/LFEU的方式调整临界值，结果阴性者可排除PTE；或采用YEARS算法结合动态D二聚体临界值排除PTE。（2B）证据概述：一项纳入16项研究（20553例）的系统评价和meta分析显示，采用Wells评分、修订版Geneva评分或YEARS算法联合D二聚体排除诊断急性PTE时，对40岁以下患者的诊断效率最高（47%~68%），≥80岁患者（6%~23%）或癌症患者（9.6%~26.0%）的诊断效率最低；D二聚体临界值经年龄调整后（或结合动态临界值），诊断效率显著增高，在不显著增加漏诊风险（2%~4%）的前提下减少了不必要的影像学检查。最近一项纳入17项研究（2258例）的meta分析显示，采用Wells评分或修订版Geneva评分联合年龄调整临界值的D二聚体，或YEARS算法结合动态D二聚体临界值，排除癌症患者PTE的失败率均与采用标准影像学检查的模式差异无统计学意义，可有效排除癌症患者的PTE，并减少不必要的影像学检查；在临床评估联合D二聚体排除PTE后的3个月随访期内，VTE发生率为0.52%（95%CI：0.06%~4.35%）至2.83%（95%CI：0.96%~8.34%），各治疗组间差异无统计学意义。推荐说明：癌症患者的病理性凝血活化贯穿病程始终，其严重程度与患者个体情况、肿瘤部位、病理类型、疾病发展、治疗药物以及合并症等因素密切相关。在肿瘤活动期，患者血浆D二聚体浓度普遍处于高水平，导致传统临界值的特异性和诊断效能降低。最近研究显示，对于临床评估可能性较低的疑诊PTE的癌症患者，采用年龄调整D二聚体临界值或者YEARS算法结合动态D二聚体临界值的模式均优于传统临界值，几种模式间的安全性和效率差异无统计学意义。YEARS算法条目更简化，适合急诊快速评估，可作为有效的替代方案。需注意，D二聚体阳性结果不能用于直接诊断癌症患者PTE。二、VTE患者的疾病求因对于特发性VTE患者，实验室检查应遵循高度选择性原则，避免过度检测。对于尚未发现明确病因的VTE患者，应探寻潜在的获得性病因［如抗磷脂综合征（APS）、恶性肿瘤、骨髓增殖性疾病等］或遗传性病因（如抗凝血蛋白缺乏等），为制订临床管理策略提供依据。存在明确强获得性诱因的VTE患者不宜进行常规性遗传性易栓症检查，如有短暂获得性危险因素（如手术、创伤、制动、口服避孕药、激素治疗等），应优先临床评估和预防（而非检查遗传性缺陷）。对于已排除强获得性风险因素的患者应结合其个人病史、家族史做综合分析，如符合遗传性易栓症特征且预期检测结果可能影响治疗策略，应进行针对性实验室检查。需注意，对于确诊存在遗传缺陷的患者，临床决策不应完全依赖算法，避免导致临床误判及可能引起的过度抗凝和出血风险。VTE具有多病因特征，近60%的VTE发病风险与遗传易感性有关联，遗传性风险与获得性风险可产生累积效应或协同效应，故应进行全面风险评估。（一）APSAPS是一种以抗磷脂抗体持续阳性为特征，以静、动脉血栓形成和病理妊娠为主要表现的自身免疫性疾病，患者由于症状隐匿或不典型，常导致误诊及治疗延误。抗磷脂抗体是APS相关血栓形成的核心致病因素，使血栓呈现无诱因、易复发、多部位、合并多系统损伤的特点。狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体（aβ2GPⅠ）作为诊断APS的一线检测，临床意义明确且检测技术成熟。临床问题2：疑诊APS的血栓患者如何检查？推荐意见5：对于无明显血栓诱因且存在APS临床特征的VTE患者，推荐进行LA、aCL和aβ2GPⅠ检测（1B）。如临床高度怀疑为APS但未检出上述抗磷脂抗体，可考虑进行特殊类型抗磷脂抗体检查（2C）。证据概述：有8项系统评价和meta分析（合计215项研究，51380例）显示，APS患者的临床特征包括无明显诱因的VTE、少见血栓栓塞部位、血小板计数（PLT）减低、病理妊娠或习惯性流产（病史）、肾脏损害、皮肤网状青斑等。另一项纳入12项研究（1888例）的系统评价显示，免疫球蛋白G（IgG）/免疫球蛋白M（IgM）型抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原（aPS/PT）抗体阳性与血栓事件之间存在显著关联（OR=6.82，95%CI：3.18~16.38），其中IgG型aPS/PT抗体OR为6.68（95%CI：3.04~21.6），IgM型aPS/PT抗体OR为4.35（95%CI：1.54~17.77）。推荐说明：2006年修订的APS悉尼标准和2020年国际血栓与止血学会（ISTH）LA/抗磷脂抗体科学与标准化委员会的指南均明确提出，APS的临床诊断需结合临床特征和实验室标准进行全面评估。基于上述两个文件，本指南汇总了APS主要临床特征，包括：任何器官或组织发生无诱因的动脉、静脉或小血管血栓的年轻患者（<50岁）、VTE阳性病史（既往DVT或肺栓塞病史）、妊娠并发症（包括妊娠10周内≥3次不明原因的自发性流产、妊娠10周后>1次不明原因的胎儿死亡或妊娠34周前的子痫、先兆子痫或胎盘功能不全致胎儿早产1次）、免疫性血小板减少（特别是伴有关节痛或关节炎、皮疹、血栓栓塞等症状）、网状青斑（特别是伴有其他系统性自身免疫病症状或轻度血小板减少）、其他系统性自身免疫病相关的心脏瓣膜病变、不能解释的活化部分凝血活酶时间（APTT）延长等。美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）于2023年发布的APS分类标准由于特异度过高而导致灵敏度不足（更适合临床试验，而非临床诊疗），因此本指南仅采用了该标准中的心脏瓣膜病变。需注意，上述临床特征并非孤立表现，而是抗磷脂抗体在不同致病阶段的直接或间接结果，与病理机制关联明确，是APS相关VTE区别于其他类型VTE的重要标志。对于符合APS临床特征的疑诊患者，应联合检测LA、IgG/IgM型aCL和aβ2GPⅠ（可覆盖大多数致病性抗磷脂抗体阳性的患者）。在临床实践中，对于血清学阴性APS的诊断需排除其他血栓性疾病（如遗传性易栓症、肿瘤相关血栓、血栓性微血管病等）。抗磷脂抗体是一组异质性极强的自身抗体，约有10%~20%符合APS临床特征的患者LA、aCL和aβ2GPⅠ均呈阴性，可考虑进行特殊类型抗磷脂抗体检测，包括（但不限于）aPS/PT、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗β2GPⅠ结构域Ⅰ抗体、抗磷脂结合蛋白抗体、修饰型抗磷脂抗体等。需注意，即使特殊类型抗磷脂抗体阳性，也应结合临床特征做综合诊断，避免单纯以抗体阳性诊断APS。注意事项：（1）APS抗体检测需遵循间隔12周≥2次检出LA、中至高滴度IgG、IgM型aCL和aβ2GPⅠ的原则，以排除一过性抗体阳性。（2）LA检测方法基于磷脂依赖的血浆凝固反应，易受多种因素影响，因此在LA检测前或进行数据解读时，应充分考虑基础疾病、凝血因子缺乏、凝血因子抑制物、血栓急性期和炎症急性期（血浆FⅧ和C反应蛋白水平升高）对检测结果的潜在影响。（3）抗凝药物可影响稀释罗素蝰蛇毒时间（DRVVT）和APTT的检测结果，应用大剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）时需停药至少24h以避免干扰，应用华法林时需停药1~2周以避免干扰，应用直接口服抗凝药（DOAC）时需向血浆中加入专用活性炭以消除干扰，凝血功能和抗Ⅹa活性试验有助于识别上述影响因素。（4）妊娠期LA检测结果需谨慎解读，建议在产后适当时机进行复查（如6周以后），以获取可靠的LA检测结果。（5）LA具有高度异质性，目前没有任何一种试验可筛查出所有LA，采用单一LA检测方法可能导致部分抗磷脂抗体阳性样本漏诊（在抗体异质性较强或存在检测干扰时更为明显），因此应选择不同原理的方法行联合检测以提高检出率，主流方法为DRVVT联合另一种基于APTT的LA试验方法（如二氧化硅凝固时间），在排除干扰因素后，任一试验阳性即可报告为检出LA。推荐意见6：对于不明原因的缺血性卒中、急性冠脉综合征、周围动脉疾病患者（特别是<50岁），如已排除动脉粥样硬化因素且存在APS临床特征，建议进行LA、aCL和aβ2GPⅠ检测。（2C）证据概述：一项纳入43项研究（3349例）的系统评价显示，抗磷脂抗体在各类脑血管事件患者（<50岁）中的阳性率约为17.4%（范围5%~56%）、卒中患者为17.2%（范围2%~56%）、短暂性脑缺血发作患者为11.7%（范围2%~45%）；抗磷脂抗体使脑血管事件发生风险增加5.48倍（95%CI：4.42~6.79）。一项纳入11项研究（2425例）的系统评价和meta分析显示，在入组的冠状动脉疾病患者中，IgG型aCL阳性率为6.1%~43.3%，高滴度IgG型aCL患者在12个月和24个月主要不良心血管事件的复发风险均增加，RR分别为2.17（97.5%CI：1.54~3.00）和2.11（97.5%CI：1.62~2.66），此关联特征在早发冠心病患者（<50岁）中更为显著，其12个月和24个月的RR分别为3.21（97.5%CI：1.74~5.41）和3.24（97.5%CI：1.84~5.21）。一项纳入21项研究（6057例）的系统评价和meta分析显示，周围动脉疾病患者IgG型aCL的合并阳性率为12%，非周围动脉疾病患者为4.1%，IgM型aCL分别为13.2%和2.1%，LA分别为13.3%和3.3%；严重下肢缺血患者的LA阳性率（19.3%）高于对照组（4.2%）；血运重建失败组的LA阳性率（35.8%）显著高于成功组（15.8%）。一项纳入17项研究（7144例）的系统评价和meta分析显示，APS患者发生卒中的合并HR、RR、OR分别为1.76（95%CI：1.39~2.21）、2.29（95%CI：0.81~6.44）和3.25（95%CI：1.60~6.61）；在亚组分析中，仅抗磷脂抗体阳性的APS患者组发生卒中的合并RR为1.75（95%CI：0.99~3.09），合并其他自身免疫疾病的APS患者组发生卒中的合并OR为14.70（95%CI：7.56~28.56）。推荐说明：约30%的APS患者以动脉血栓事件起病，包括缺血性卒中、急性冠脉综合征和周围动脉疾病，抗磷脂抗体通过损伤内皮、激活血小板和单核细胞及抑制抗凝血系统等多重机制诱发非动脉粥样硬化性动脉血栓事件。对于罹患动脉血栓的年轻患者，如无明显动脉粥样硬化危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等）、出现不明原因的APTT延长或其他APS临床特征等，应检测抗磷脂抗体，2次阳性间隔≥12周。应注意鉴别因感染、药物、肿瘤等所致的暂时性抗磷脂抗体阳性，需动态监测以确认是否持续性阳性，避免误诊。推荐意见7：当人类免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）、EB病毒（EBV）、人细小病毒B19感染以及活动性恶性肿瘤和肝病患者出现抗磷脂抗体阳性时，建议动态监测并结合抗体类型、滴度、阳性持续情况、血栓病史、D二聚体、PLT、基础疾病及出血风险做综合评估以辅助临床判断血栓风险及制订预防策略。（2B）证据概述：一项纳入60项研究（8554例）的系统评价和meta分析显示，与健康对照组相比，HIV、HCV、HBV、EBV感染者出现aCL升高的RR分别为10.5（95%CI：5.6~19.4）、6.3（95%CI：3.9~10.1）、4.2（95%CI：1.8~9.5）和10.9（95%CI：5.4~22.2），而aβ2GPⅠ仅在HCV感染者中检出风险升高（RR=4.8，95%CI：1.0~22.3）；与系统性红斑狼疮患者比较，HIV感染者更容易出现aCL升高（RR=1.8，95%CI：1.3~2.6），EBV感染者更容易出现aβ2GPⅠ升高（RR=2.2，95%CI：1.3~3.9）；血栓栓塞事件在伴有抗磷脂抗体升高的HCV（患病率为9.1%，95%CI：3.0~18.1）和HBV（5.9%，95%CI：2.0~11.9）感染者中有更高的发生率；妊娠相关事件在人细小病毒B19感染者中最常见，患病率为16.30%（95%CI：0.78%~45.70%）。一项系统评价纳入三类患者（293例），包括符合明确APS诊断的患者（24.6%）、出现短暂性抗磷脂抗体并伴随血栓栓塞事件的患者（43.7%）以及出现短暂性抗磷脂抗体但未发生血栓栓塞事件的患者（31.7%），结果发现，最常见的感染类型是病毒性感染（55.6%），在发生血栓栓塞事件的病例中最常报道的病原体是HIV和HCV，在仅产生抗磷脂抗体未伴发血栓栓塞的病例中以人细小病毒B19最为常见；aCL是最常报告的阳性抗体类型，主要为IgG与IgM并存；前两类患者中仅有少数持续出现6个月以上的抗磷脂抗体阳性。一项纳入33项研究（3650例）的系统评价显示，与健康人群相比，胃肠道肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤、肺癌患者产生aCL的RR分别为5.1（95%CI：2.6~10.0）、7.3（95%CI：3.3~16.2）、5.2（95%CI：1.3~20.6）；在肺癌患者中，抗磷脂抗体阳性者发生血栓栓塞事件的风险显著高于抗体阴性者（RR=3.8，95%CI：1.2~12.2）；在抗磷脂抗体升高的肺癌患者中，因血栓栓塞事件导致的死亡更为常见。一项纳入10项研究（1994例）的meta分析显示，aCL和aβ2GPⅠ阳性与原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎相关，aCL的OR分别为13.93（95%CI：4.69~41.38）、23.50（95%CI：4.28~129.13）、18.21（95%CI：7.05~47.08）；aβ2GPⅠ的OR分别为25.10（95%CI：4.77~132.11）、48.57（95%CI：11.07~213.09）、36.30（95%CI：6.55~201.31）。推荐说明：在肝病、某些病毒感染或部分实体肿瘤等非APS状态下，血浆中可继发性或暂时性出现抗磷脂抗体，主要源于免疫功能紊乱（肿瘤、病毒感染、肝病时）、分子模拟（病毒感染时）或细胞损伤（肝病时），致病性弱于原发性APS。抗磷脂抗体多为一过性出现且抗体滴度处于较低水平（以aCL和aβ2GPⅠ为主），若仅单次阳性且无临床事件通常不诊断为APS，但在炎症、病理性高凝状态下（如活动性感染、晚期肿瘤、失代偿期肝病）仍可能诱发血栓事件。因此，应进行动态监测以评估凝血紊乱的严重程度，判断抗磷脂抗体是否为持续性阳性（预警更高血栓风险，指导积极干预），避免过度诊断或漏诊潜在血栓风险。对于血栓高危患者（如合并其他血栓危险因素），即使抗磷脂抗体为暂时性阳性，也应采取必要的血栓预防措施。（二）遗传性易栓症遗传性易栓症是一组因抗凝血、凝血系统先天性基因缺陷，导致其编码的相关蛋白出现功能和（或）含量异常，最终引起血栓栓塞或持续性血栓风险的疾病，血栓类型主要为VTE，少数患者亦可出现动脉血栓栓塞。遗传性易栓症多呈常染色体显性遗传，以杂合突变最为多见，纯合或复合杂合突变罕见，有明显的家族聚集性，部分患者可终身携带血栓风险且复发率高，需长期风险评估和预防。临床问题3：疑诊遗传性易栓症患者如何检查？对符合遗传性易栓症临床特征的疑诊患者，在进行实验室检查前应首先排除获得性病因（如恶性肿瘤、APS、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增殖性肿瘤、终末期肝病、CKD、甲状腺功能亢进症、糖尿病、全身性血管炎症、手术、创伤、感染、产褥期、长时间制动等），以避免误诊和过度检查。对于无明确获得性病因或仅有轻微风险因素的患者，当预期实验室检测结果可能影响临床管理时（如抗凝方案、家系筛查、孕期管理及辅助生殖、特殊治疗等），可考虑启动遗传性易栓症相关检查。青壮年时期发生≥1次VTE是遗传性易栓症的重要特征。《易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）》将<50岁的VTE或较低龄的无动脉粥样硬化危险因素的动脉血栓作为病因筛查的年龄指征。2022版《易栓症检测：英国血液学学会指南》将<40岁的不明原因的VTE伴有阳性家族史作为疑诊单基因病因易栓症的检查标准。2025版的《主要遗传性易栓症实用指南》将<50岁的无明显获得性风险的VTE患者以及<40岁的无动脉粥样硬化危险因素的缺血性卒中或心肌梗死作为检查的指征。鉴于目前尚缺乏中国人群遗传性易栓症发病年龄的高质量数据，为避免因年龄限制设定过低可能造成的漏诊风险，本指南支持将<50岁的VTE和<40岁的动脉血栓形成作为遗传性易栓症的年龄指征。推荐意见8：基于中国易栓症人群的遗传缺陷特征，推荐对疑诊患者首先检查血浆抗凝血蛋白以探寻血栓形成的驱动机制（1B）；如患者存在欧洲裔遗传背景，还应检查凝血酶原基因（F2）G20210A突变和因子Ⅴ基因（F5）Leiden突变（1B）。证据概述：一项纳入113项研究（61876例）的系统评价显示，亚洲人群的F2G20210A突变携带率为0，而在北美地区白人中杂合子的携带率为6.4%~10.4%。一项纳入了287个家庭的家族性易栓症系统评价显示，报告最多的5个突变基因分别为F5、抗凝血酶基因（SERPINC1）、蛋白C基因（PROC）、F2和蛋白S基因（PROS1）；在白种人家庭中，F5突变的报道率最高（37.8%），在东亚（中国、日本和韩国）家庭中，PROS1突变报告率最高（40.4%）。一项纳入44项研究（6453例）的系统评价和meta分析显示，遗传性蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症和抗凝血酶缺乏症在东亚人群中的患病率分别为7.1%、8.3%、3.8%，在西方国家的患病率仅为0.66%、0.33%、0.66%；而F5Leiden突变和F2G20210A突变在东亚人群中的患病率分别为0.1%和<0.1%，在西方国家的患病率则为8.6%~16%和4%~6%。推荐说明：东亚人群（特别是中国人）和欧洲裔人群在易栓症遗传学特征上有明显差异。中国人群以抗凝血蛋白缺陷为主，抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏症是东亚人群遗传性易栓症的主要病理驱动因素，患者可在无明显诱因或合并轻微风险因素的情况下引发静脉或动脉血栓形成，故本指南将抗凝血蛋白推荐为一线检测项目。F2G20210A突变和F5Leiden突变是欧洲裔易栓症人群的主要缺陷类型，但在中国人群中极为罕见，故原则上不首先检测。注意事项：虽然遗传性抗凝血蛋白缺陷遵循孟德尔遗传规律，但其外显率存在差异，而且由于VTE复发风险同时明显受获得性诱因和非孟德尔风险因素（如体质指数、年龄）的影响，因此联合临床数据进行综合分析有助于提高诊疗的安全性和有效性。需注意，VTE阳性家族史是遗传性易栓症的重要标志，在检出患者抗凝血蛋白缺乏后，可以考虑对其有VTE阳性病史的一级亲属进行补充检测（必要时也可纳入二级亲属），以明确家族遗传背景，并指导风险管理与预防干预。推荐意见9：对于疑诊遗传性易栓症的VTE患者和缺血性卒中患者，建议检测抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性或（和）含量，为明确病因、辅助诊断、鉴别诊断以及疾病分型提供依据。（2C）证据概述：一项纳入36项研究（5994例）的系统评价与贝叶斯meta分析显示，抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症和蛋白S缺乏症女性发生妊娠相关VTE的相对风险增高，OR分别为9.5（95%CI：1.6~31.9）、9.3（95%CI：2.1~43.1）和7.0（95%CI：1.3~21.9）；抗凝血酶缺乏症女性发生妊娠相关VTE的绝对风险（AR）最高（合并AR=16.6，95%CI：0~45.1%；产前AR=7.3%，95%CI：1.8%~15.6%；产后AR=11.1%，95%CI：3.7%~21.0%），蛋白C缺乏症（合并AR=7.8%，95%CI：0~33.8%；产前AR=3.2%，95%CI：0.6%~8.2%；产后AR=5.4%，95%CI：0.9%~13.8%）和蛋白S缺乏症（合并AR=4.8%，95%CI：0~20.0%；产前AR=0.9%，95%CI：0~3.7%；产后AR=4.2%，95%CI：0.7%~9.4%）的AR亦显著增高，结论认为，抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症孕妇应考虑在产前和产后进行血栓预防。一项纳入107项研究（21560例）的系统评价和meta分析显示，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏症患者发生VTE的合并OR分别为3.23（95%CI：2.05~5.08）、3.01（95%CI：2.26~4.02）和4.01（95%CI：2.50~6.44），初发VTE的OR分别为2.70（95%CI：1.14~6.43）、2.71（95%CI：2.14~3.43）和2.54（95%CI：0.64~10.10），复发性VTE的OR分别为1.97（95%CI：0.60~6.53）、1.59（95%CI：0.54~4.67）和2.13（95%CI：1.09~4.13），结论认为，遗传性抗凝血蛋白缺乏对于初发和复发性VTE均有显著影响。一项纳入68项研究（11916例）的系统评价和meta分析显示，与对照组相比，遗传性蛋白C缺乏症患者发生缺血性卒中的合并OR为2.13（95%CI：1.16~3.90）、遗传性蛋白S缺乏症的合并OR为2.26（95%CI：1.34~3.80）。一项纳入104项研究（7991例）的meta分析显示，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏均是年轻缺血性卒中患者的危险因素，合并OR分别为10.20（95%CI：4.63~22.50）、1.74（95%CI：1.15~2.64）和3.47（95%CI：2.09~5.76），如叠加其他风险因素（如卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症），会进一步增加患者缺血性卒中的风险。推荐说明：遗传性抗凝血蛋白缺乏症与VTE和无明确动脉粥样硬化危险因素的缺血性卒中（特别是年轻患者）风险密切相关，但由于抗凝血蛋白缺乏由不同基因变异引起，遗传异质性强，单一基因检测的意义有限，因此联合检测抗凝血蛋白活性和（或）抗原是疾病求因和鉴别诊断的主要方法。通常采用抗凝血酶活性（AT：A）、蛋白C活性（PC：A）以及游离蛋白S抗原（Ag）或蛋白S活性（PS：A）检测作为一线检查手段，考虑进行分型时可补充检测抗凝血酶抗原（AT：Ag）、蛋白C抗原（PC：Ag）、总蛋白S抗原（TPS：Ag）。需注意，在评估缺血性卒中的遗传易感性时，应关注获得性的动脉血栓相关危险因素，如卵圆孔未闭、高血压、高脂血症和高同型半胱氨酸血症。此外，还应鉴别是否存在其他隐匿性的卒中类型，如心源性卒中、癌症相关卒中以及APS相关卒中。注意事项：在选择抗凝血蛋白检测前或解读数据时，应充分考虑血栓形成急性期以及临床病理生理因素对抗凝血蛋白的干扰。获得性抗凝血蛋白缺乏多见于合成不足（如重症肝炎、终末期肝病）、消耗性减少（如血栓形成急性期、弥散性血管内凝血）、丢失过多（如肾病综合征、大面积烧伤）、生理性缺乏（妊娠期和新生儿）、口服复方避孕药和雌激素治疗（可导致蛋白S显著降低），因此应间隔3个月后复检以避免获得性因素干扰所致的误判。抗凝药物对抗凝血蛋白检测存在影响，如抗凝血酶检测宜在停用肝素类药物至少24h后进行，蛋白C、蛋白S检测宜在未启动华法林治疗前或停药2~4周或通过检测国际标准化比值（INR）确定患者已无残留抗凝效应后进行。此外，抗凝药物对基于血浆凝固原理的PC：A和PS：A试验有干扰，DOAC对基于发色底物法的AT：A试验有干扰，可导致检测结果假性偏高。推荐意见10：对于无明确诱因的静脉、动脉血栓儿童或发生暴发性紫癜的新生儿，建议在充分评估发育阶段、获得性危险因素（如中心静脉置管、肿瘤、感染等）与遗传性危险因素（如VTE家族史）的基础上，有针对性地检测蛋白C、蛋白S、抗凝血酶活性和（或）抗原含量，必要时进行PROC、PROS1、SERPINC1等基因检测。（2C）证据概述：一项纳入16项研究（1279例）的系统评价和meta分析显示，儿童遗传性易栓症与中心静脉置管相关DVT（CADVT）有关联性（合并OR=3.20，95%CI：1.56~6.54）；在遗传性风险中，蛋白C缺乏、凝血因子Ⅷ活性升高及F5Leiden突变与CADVT存在关联，合并OR分别为6.83（95%CI：1.35~34.49）、3.29（95%CI：1.02~10.60）和2.99（95%CI：1.14~7.83），症状性CADVT（合并OR=6.71，95%CI：1.93~23.37）与易栓症的相关性高于无症状CADVT（合并OR=2.14，95%CI：1.10~4.18）；在获得性风险中，恶性肿瘤与CADVT风险相关（合并OR=2.73，95%CI：1.14~6.56）。一项纳入13个儿科中心（52例）的系统评价显示，在水痘或人类疱疹病毒6型感染后出现的获得性蛋白S缺乏症相关特发性暴发性紫癜患儿中，PS：A为4%（1%~28%），FPS：Ag为1%（1%~16%），TPS：Ag为5%（1%~62%），58%的患儿检测出抗蛋白S抗体，PC：A为49.5%（14%~131%）。一项数据库回顾性研究显示，在儿科发生的血栓病例中，53.8%为VTE，41%为动脉血栓栓塞，5.1%兼有两种类型血栓，全部患者均存在遗传性易栓缺陷，包括抗凝血酶、蛋白S和蛋白C缺乏症、纤溶酶原激活物抑制剂1基因（PAI1）4G/5G以及亚甲基四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）变异等，同时恶性肿瘤是常见的获得性危险因素。推荐说明：新生儿及儿童VTE可能源于多种风险因素，涉及获得性缺陷（如中心静脉置管、癌症、感染等）和遗传性缺陷，因此应综合分析VTE驱动机制，对无明确诱因的血栓（包括CADVT）、少见部位血栓或复发性血栓患儿进行系统性易栓症检测。新生儿血栓形成的发生率高于儿童发育的其他阶段，其原因与新生儿止血系统不稳定、合并获得性危险因素以及中心静脉置管的广泛使用有关，蛋白C缺陷是导致新生儿血栓形成的主要危险因素。需注意，新生儿暴发性紫癜多由严重的遗传性蛋白C缺乏症所致，病理机制与蛋白C双等位基因功能变异导致的纯合或复合杂合蛋白C缺乏症相关，患儿常在出生后72h内表现为暴发性紫癜，因此需紧急进行PC：A及PROC基因检测，为明确诊断及使用蛋白C浓缩物替代治疗提供依据。此外，病毒感染（如水痘病毒、人类疱疹病毒6型）所致的获得性蛋白S缺乏症也可能导致暴发性紫癜，其特征为PS：A显著降低和抗蛋白S抗体阳性。推荐意见11：对于在使用复方口服避孕药（COC）期间发生VTE的女性，建议在全面评估个人病史、家族史以及获得性风险的基础上，进行遗传性易栓症检查。（2C）证据概述：一项纳入15项研究（6820例）的系统评价和meta分析显示，患有严重遗传性易栓症（如抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、F5Leiden或F2G20210A复合杂合或纯合突变）的女性，在使用COC后，VTE风险增加6.15倍（RR=7.15，95%CI：2.93~17.45），其中抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症或蛋白S缺乏症患者的每年每100片COC的VTE发生率为4.3%（95%CI：1.4%~9.7%）至4.6%（95%CI：2.5%~7.9%），显著高于非抗凝血蛋白缺乏的人群［0.5%（95%CI：0.1%~1.4%）至0.7%（95%CI：0~3.7%）］，因此不建议此类女性使用COC；在评估风险时还应充分考虑VTE阳性家族史等风险因素。一项纳入18项研究（7742例）的系统评价显示，遗传性易栓症可增加COC使用者的VTE风险；在抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症和蛋白S缺乏症患者中，COC使用者和未使用者的VTE年发病率分别为5.1%（95%CI：1.1%~15.0%）和1.8%（95%CI：0.7%~3.9%）、7.1%（95%CI：2.8%~14.5%）和2.2%（95%CI：0.7%~5.2%）、2.4%（95%CI：0.5%~7.1%）和0.5%（95%CI：0.01%~2.5%）。推荐说明：遗传易栓倾向与COC的使用存在协同效应，因此对于在使用COC期间发生VTE的女性，应充分考虑VTE病史、妊娠中期流产史以及一级亲属的VTE病史（特别是年轻时发生VTE事件），为启动遗传性易栓症检查提供依据，同时应全面评估患者是否存在隐匿的获得性风险（其中APS、恶性肿瘤是首要考虑的隐匿性病因）。对于拟使用COC但无个人VTE病史、一级亲属无VTE病史以及无遗传性易栓症家族史的一般女性，不建议常规进行系统性易栓症筛查。推荐意见12：对于病情复杂的疑诊遗传性易栓症患者，基于临床诊疗和管理的需要，在多学科讨论基础上，结合患者和家属意愿，可酌情考虑进行基因检测，包括（但不限于）：SERPINC1、PROC、PROS1、纤维蛋白原γ链基因（FGG）、脂肪酸结合蛋白2基因（FABP2）、ABO血型基因（ABO）、叶酸代谢基因（MTHFR、MTRR）、PAI1等，并结合临床资料、患者个体及家系背景、蛋白活性或水平以及功能试验数据进行综合分析。（2C）证据概述：一项基于我国汉族VTE家系的病因学研究显示，SERPINC1、PROS1和PROC是汉族人群主要遗传易栓风险基因，抗凝血蛋白基因变异仍是超过半数VTE谱系的主要遗传因素；由于抗凝血蛋白活性检测存在局限性（如抗凝血蛋白少见或罕见缺陷亚型、非抗凝血蛋白缺陷），如临床管理需要，部分患者可进行基因检测以辅助诊断（特别是家族史阳性患者）；此外，东亚人群中的F2和F5的少见变异（非F5Leiden突变和F2G20210A突变）以及较低频发生的GP6、TET2和JAK2与VTE发病可能存在临床相关性。一项基于我国汉族人群的全基因组关联性研究和meta分析显示，我国散发型肺栓塞患者主要热点突变为FGG、ABO和FABP2，而欧美人群中的热点突变如F5Leiden突变和F2G20210A突变在我国人群中罕有报道。一项纳入37项研究（18633例）的系统评价和meta分析显示，与O型血的癌症患者相比，非O型血是与VTE显著相关的遗传因素（OR=1.56，95%CI：1.28~1.90）；MTHFRC677T杂合突变（OR=1.50，95%CI：1.00~2.24）与纯合突变（OR=1.38，95%CI：0.87~2.22）与VTE有显著的临床相关性。一项纳入23项研究（4284例）的系统评价和meta分析显示，反复流产风险与PAI14G/4G（OR=2.57，95%CI：1.69~3.90）、4G/5G（OR=2.02，95%CI：1.39~2.92）及4G/4G+4G/5G混合基因型（OR=2.31，95%CI：1.81~2.93）呈显著正相关；在亚洲人群中，4G/4G基因多态性与反复流产风险关联更为密切（OR=2.10，95%CI：1.65~2.69）。推荐说明：对于临床情况复杂的患者，由于相似临床表型可能对应不同基因突变和分子特征，因此进行较全面的基因检测有助于发现罕见和少见突变、复合杂合突变或多基因协同风险。需注意，基因检测结果可能与抗凝血蛋白活性或抗原检查结果不一致，因此不建议仅根据基因变异（特别是低风险变异）做出临床决策，而应将基因数据与患者的临床表型、家族史、蛋白及功能学检查紧密结合，做多学科讨论以实现诊断。（三）肝素诱导的血小板减少症（HIT）HIT是一种由抗体介导的肝素不良反应，患者主要表现为血小板数量降低和进行性高凝状态，病情严重者可出现表皮坏死、肢端坏疽以及可能致命的静脉或动脉血栓栓塞。临床问题4：疑诊HIT患者如何检查？推荐意见13：对于疑诊HIT患者，推荐以4T评分进行临床可能性评估，如为低度可能性可排除HIT（1B）；对于中、高度可能性患者，推荐检测HIT抗体（混合抗体或IgG特异性抗体）并持续监测血小板数量，HIT抗体阴性者可排除HIT，IgG特异性抗体阳性者可确诊（1B）。证据概述：一项纳入13项研究（3068例）的系统评价和meta分析［80］显示，4T评分为HIT低度可能性的阴性预测值为0.998（95%CI：0.970~1.000），以4T评分≥4分为临界值，合并灵敏度为99%（95%CI：86%~100%）、合并特异度为54%（95%CI：43%~66%）；中、高度可能性以及中高度联合的阳性预测值分别为0.14（95%CI：0.09~0.22）、0.64（95%CI：0.40~0.82）和0.22（95%CI：0.15~0.31）。一项纳入49项研究（15199例）的系统评价和meta分析显示，多特异性酶联免疫吸附测定法（ELISA）（中水平临界值）、微粒凝集免疫分析（高水平临界值）、侧流免疫分析（高水平临界值）、多特异性化学发光法（高水平临界值）以及IgG特异性化学发光法（低水平临界值）的灵敏度均>95%，特异度均>90%。一项纳入23项研究（5637例）的系统评价和meta分析显示，微粒凝集免疫分析、IgG特异性化学发光法、多特异性化学发光法、侧流免疫分析法均具有高灵敏度（96%~100%），但特异度差异较大（68%~94%），其中IgG特异性化学发光法的特异度（94%，95%CI：89%~99%）优于多特异性化学发光法（82%，95%CI：77%~87%）；微粒凝集免疫分析的特异度（96%，95%CI：95%~97%）优于多特异性ELISA（91%，95%CI：89%~92%）；IgG特异性化学发光法和侧流免疫分析的特异度（94%，95%CI：91%~97%）优于IgG特异性ELISA（86%，95%CI：82%~90%）。一项纳入9项研究（1948例）的系统评价和meta分析显示，采用ELISA检测HIT抗体时，IgG特异性试验的特异度（87%，95%CI：85%~88%）优于多特异性试验（82%，95%CI：80%~84%），二者有相近的灵敏度（97%，95%CI：95%~99%）；IgG特异性试验的阳性预测值（0.56，95%CI：0.52~0.61）优于多特异性试验（0.32，95%CI：0.28~0.35），阴性预测值与多特异性试验相近（0.99，95%CI：0.99~1.00）。推荐说明：基于HIT临床特征的4T评分由血小板减少的数量特征、血小板减少的时间特征、血栓形成特征以及存在其他导致血小板减少的原因等4个要素构成，总分为8分，低度可能性（≤3分）可排除HIT，中度（4~5分）和高度可能性（6~8分）需进一步评估。4T评分简单易行，对HIT有高灵敏度，但诊断特异性不足，易造成过度诊断，因此需结合HIT抗体检测进行综合评估。HIT抗体检测可分为功能分析试验和免疫学试验。功能分析试验是一类以疑诊患者血浆诱导正常血小板活化为原理的检测技术，能间接判断HIT抗体的存在，包括5羟色胺释放试验、肝素诱导的血小板活化试验等，此类方法灵敏度高、特异性强，但成本高、耗时长且不易标准化，因此少有实验室开展。基于免疫法的HIT抗体试验是现阶段的主流方法，包括微粒凝集法、侧流免疫分析、ELISA法和化学发光法，此类方法灵敏度高且有标准化质量控制体系，已成为临床诊断HIT的重要工具。需注意，HIT抗体试验包括混合抗体（IgG、IgA、IgM）检测和IgG特异性抗体检测两种类型，混合抗体检测灵敏度高但特异度较低，主要用于排除诊断，IgG特异性抗体检测灵敏度和特异度均高，在设定合理临界值的基础上，结合临床可实现诊断。疑诊HIT诊断流程见图3。三、血栓风险评估对于住院患者，临床主要采用Caprini评分或Padua评分进行危险分层以指导VTE预防，但由于评分表中的风险变量与具体人群特征的关联性不足、录入信息不完整或不准确等原因，导致VTE评分工具的预测准确性较低。近年研究显示，血栓风险标志物［如D二聚体、凝血酶原片段1+2、FⅧ、P选择素或白蛋白（albumin，ALB）等］能显著提高对特定人群的VTE发生（复发）风险的预警能力，可作为临床评估的重要补充。（一）终末期肝病终末期肝病时，止血相关各系统均发生显著病理性变化，止血障碍与促凝趋势共存并形成止血再平衡。尽管血浆中纤维蛋白原（FIB）、FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅨ、FⅩ和FⅪ随病情进展而降低，但低凝倾向被蛋白C、蛋白S和抗凝血酶的合成减少所代偿，而血管性血友病因子（vWF）和FⅧ水平的显著增高则导致凝血酶生成能力持续增强。此外，肝内静脉血流淤滞、内毒素血症以及全身炎症反应也会加剧促凝趋势，使得肝病患者凝血紊乱的净效应更趋向于静脉血栓形成，尤以门静脉血栓形成（PVT）常见，血栓事件可独立发生，亦可与出血同时出现。临床问题5：肝脏疾病相关VTE风险如何检查？推荐意见14：对于肝硬化患者，建议根据临床情况选择血浆D二聚体、PLT、血清ALB和（或）FⅧ活性与PC：A比值监测PVT风险（2C）；对于肝癌以及接受肝脏手术的患者，建议动态监测D二聚体和血清ALB变化趋势，结合临床检查和影像学资料评估PVT风险（2C）。证据概述：一项纳入74项研究（21399例）的系统评价和meta分析显示，肝硬化患者中PVT患病率为13.92%（95%CI：11.18%~16.91%），发生PVT患者的D二聚体升高［加权均数差（WMD）=340μg/L，95%CI：120~550μg/L］；其中有23项队列研究显示，在PVT患者D二聚体升高（WMD=200μg/L，95%CI：40~360μg/L）的同时，PLT显著降低［WMD=-19.53×109/L，95%CI：（-33.49~-5.57）×109/L］。一项纳入15项研究（10077例）的meta分析显示，D二聚体升高（OR=1.49，95%CI：1.30~1.70）及门静脉主干内径增宽（OR=1.38，95%CI：1.29~1.48）是肝硬化患者PVT发生的独立预测因子。一项纳入11项（73652例）研究的系统评价和meta分析显示，D二聚体升高与肝肿瘤患者血栓发生相关（OR=1.07，95%CI：1.06~1.08）。一项纳入12项研究（1298例）的系统评价和meta分析显示，D二聚体能有效预警肝硬化或肝细胞癌患者内脏静脉血栓风险，加权平均患病率为33.4%（95%CI：22.5%~45.2%），灵敏度为96%（95%CI：72%~100%），特异度为25%（95%CI：5%~67%），阳性似然比为1.3（95%CI：0.9~1.9），阴性似然比为0.16（95%CI：0.03~0.84）。一项纳入23项研究（3378例）的系统评价显示，D二聚体预测脾切除术后PVT的曲线下面积（AUC）为0.88（灵敏度88.9%，特异度78.2%），预测门静脉高压去血管化术后PVT的AUC为0.83（灵敏度83.8%，特异度76.0%），预测非手术肝硬化人群中PVT的AUC多在0.61~0.75，其中ChildPughC分级患者出现较高假阳性率。一项纳入19项研究（4142例）的meta分析显示，发生PVT的肝硬化患者的血清ALB水平均显著低于未发生PVT患者，均数差（MD）为-0.32g/dl（95%CI：-0.43~-0.21g/dl）。一项纳入43项研究（2531091例）的meta分析显示，低白蛋白血症患者VTE风险增高（RR=1.88，95%CI：1.66~2.13），在内科患者（RR=1.87，95%CI：1.53~2.27）和手术患者（RR=1.87，95%CI：1.61~2.16），以及癌症患者（RR=1.86，95%CI：1.66~2.10）和无癌症患者（RR=1.89，95%CI：1.47~2.44）中均存在相似趋势。一项纳入10项研究（2250例）的系统评价和meta分析显示，合并PVT与未合并PVT的肝硬化患者比较，FⅧ活性水平差异无统计学意义［标准化均数差（SMD）=0.12，95%CI：-0.46~0.70］，但FⅧ活性/PC：A比值在PVT组显著升高（SMD=0.38，95%CI：0.15~0.63）。推荐说明：肝病患者的血浆D二聚体基线水平偏高，单独使用时特异性可能下降，而PLT减少与门静脉高压病情密切相关，二者均对PVT发生风险有高灵敏度，将D二聚体与PLT联合使用，能提高血栓风险预测的准确性并辅助医师评估是否需要进行影像学检查［9499］。一项多中心研究显示，血清ALB可以通过抑制还原型的烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶2活化并清除其衍生的活性氧，进而阻断活性氧驱动的氧化应激与血小板过度活化，发挥抗血栓作用；肝硬化患者血清ALB与PVT呈负相关，PVT患者ALB水平［（3.1±0.6）g/dl］显著低于未发生PVT的患者［（3.4±0.6）g/dl］，排除肝癌因素后ALB水平与PVT仍呈独立负相关；该研究认为，血清ALB是肝硬化PVT的独立保护因素，与肝功能分级无关。而近年的meta分析也证实了这一机制，低白蛋白血症是内科和外科患者VTE的风险因素，无论癌症是否共存，因此血清ALB可能是识别VTE风险的简单廉价工具。本指南认为，ALB联合D二聚体和PLT适用于低蛋白血症患者的PVT风险预警。对于存在PVT高风险的患者，FⅧ活性/PC：A比值有助于早期预警。在终末期肝病时，肝窦内皮细胞和库普弗细胞仍维持FⅧ合成，坏死的肝组织释放细胞因子、肝脏清除能力下降以及内毒素等因素均持续刺激FⅧ的释放，而血浆中高水平vWF则避免了FⅧa被活化蛋白C大量降解。一项前瞻性队列研究［102］发现，FⅧ活性/PC：A比值增高是PVT的独立预测因子（多因素HR=1.601，95%CI：0.943~2.717），其预测性能优于ChildPugh和终末期肝病模型（MELD）评分。另一方面，蛋白C在终末期肝病时显著降低，其程度与病情平行。近年的系统评价和meta分析也进一步表明，FⅧ活性/PC：A比值可敏感反映肝病患者促凝状态并与PVT风险相关。需注意，FⅧ活性受炎症状态、肝功能、检测方法等因素影响而特异性不足，不宜单独使用。推荐意见15：对于终末期肝病和肝移植患者，推荐使用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）评估整体凝血状态、出血风险并指导血制品输注（1B），不推荐仅依据凝血酶原时间（PT）/INR、APTT、FIB、PLT进行出血风险评估与指导血制品输注（1B）。证据概述：一项纳入12项研究（468例）的系统评价显示，在肝硬化、肝癌、结直肠肝转移患者（包括348例接受肝脏手术的患者）中，黏弹性止血试验（TEG和ROTEM）显示77%为正常凝血状态、18.4%为促凝状态、4.6%为低凝状态，而传统凝血试验（PT、INR、APTT、FIB、PLT）显示34.2%的患者为正常凝血状态、65.8%为低凝状态，最终没有患者发生术后出血，有5.8%的患者在术后发生血栓栓塞事件。一项纳入4项RCT（244例）的meta分析显示，TEG指导肝移植围手术期输血能显著减少各类血制品输注，使浓缩红细胞使用量（MD=-5.09U，95%CI：-7.60~-2.59U）和血浆使用量（MD=-9.85U，95%CI：-13.66~-6.03U）均显著降低。一项纳入10项研究（1777例）的系统评价显示，与TEG和ROTEM相比，PT、APTT等传统凝血试验不能敏感识别临床显著出血，不能有效改善输血策略，而TEG等黏弹性止血试验指导的输血算法可显著减少浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板输注。推荐说明：在急、慢性肝病时，由于蛋白合成功能缺陷，血中多种凝血因子水平降低，导致PT和APTT出现不同程度的延长。其中，PT及INR由于灵敏反映凝血因子缺乏，作为评价肝细胞损害和疾病预后的指标被纳入ChildPugh、终末期肝病和慢性肝衰竭等多个模型评分中。但另一方面，PT、APTT、FIB和PLT不能准确反映肝病患者止血再平衡后的净效应，仅依赖这些指标可能使医师高估出血风险，导致过度输血甚至诱发血栓形成。而且，肝病患者PT和APTT延长不意味着存在“自身抗凝”，并不能阻止静脉血栓发生。TEG和ROTEM等黏弹性止血试验能宏观反映肝病患者的整体止血状态，在PT、APTT、FIB或PLT明显异常的情况下，TEG和ROTEM多处于正常水平或者接近正常范围，在出血预警和指导输血方面具有充分的安全性，可有效减少异体血制品输注。ISTH科学与标准化委员会、英国血液病学会、美国重症医学会的指南文件均明确提出，PT、APTT、FIB、PLT不应作为评价终末期肝病出血风险和指导血液输注的指标，而是推荐利用TEG或ROTEM辅助医师评估患者止血能力、指导肝移植和侵入性操作时的输血以及FIB替代治疗。需注意，TEG和ROTEM虽然实验参数相近，血液凝固轨迹类似，但由于使用不同的诱导剂，而且临界值存在明显差异，因此在临床应用时不应混淆，需单独解释。此外，TEG和ROTEM在指导肝病患者输血时虽有明确获益，但在预测肝移植患者自发性出血或血栓形成方面尚缺乏证据。（二）CKDCKD患者存在影响止血平衡的多系统功能紊乱，导致血栓与出血风险同时存在，且随病情进展而变化，早期以血栓风险为主，终末期肾病时以出血风险为主。CKD患者的内皮功能障碍表现为促凝（如组织因子、vWF升高及内皮源性一氧化氮合成减少）与抗凝（如TM高表达和αKlotho蛋白缺乏）共存、血小板表现为过度激活与功能缺陷共存（同时血小板持续激活导致继发性功能缺陷是重要的叠加效应）、凝血系统表现为凝血因子水平增高（如FIB、FⅤ、vWF和FⅧ升高）与抗凝血蛋白缺乏及纤溶功能失衡（如纤溶抑制）共存，血小板源性、内皮源性及单核细胞源性微粒持续释放会放大炎症性血栓效应，而透析膜的生物不相容性（血栓风险）和透析方式（出血风险）则是医源性止血功能紊乱的重要诱因。此外，贫血、糖尿病和血脂异常也会进一步加剧血栓风险。临床问题6：CKD相关VTE风险如何检查？推荐意见16：对于CKD患者，建议联合使用D二聚体和TEG评估患者止血状态，并结合疾病分期、肾小球滤过率、合并症、基础疾病、透析方式等因素做个体化评估，以指导VTE预防或出血风险预警。（2C）证据概述：一项纳入14项研究（1619782例）的系统评价和meta分析显示，CKD分期是VTE的核心风险因素，肾功能越差，VTE风险越高，CKD2期、3期、3/4期以及终末期肾病的OR分别为1.15（95%CI：1.06~1.25）、2.28（95%CI：1.76~2.95）、1.57（95%CI：1.17~2.10）和3.68（95%CI：1.02~13.27），与肾功能正常者比较，VTE风险分别升高15%、128%、57%和268%；估算的肾小球滤过率（eGFR）每降低10ml·min-1·（1.73m2）-1，VTE风险升高13%，CKD3b期［eGFR30~44ml·min-1·（1.73m2）-1］的VTE风险（OR=2.13）显著高于3a期（OR=1.30）；心血管疾病和自身免疫病是主要叠加风险因素，心房颤动、系统性红斑狼疮、慢性心力衰竭和冠心病的OR分别为1.97（95%CI：1.40~2.97）、3.06（95%CI：1.57~5.94）、1.26（95%CI：1.09~1.46）和1.28（95%CI：1.05~1.56），VTE风险分别升高97%、206%、26%和28%；女性患者VTE风险显著高于男性（OR=1.30，95%CI：1.15~1.48）；血液透析患者的VTE风险显著高于腹膜透析（OR=2.35，95%CI：1.34~4.14）。一项纳入21项研究（9716例）的系统评价显示，D二聚体伴随eGFR降低而进行性增高，且D二聚体>2000μg/L的CKD患者在肾活检后的血栓风险增加（RR=30.33）。一项纳入10项研究（1197例）的系统评价显示，TEG可检测出CKD患者的高凝状态，表现为患者的K时间显著缩短（MD=-0.63min，95%CI：-1.24~-0.03min），α角显著升高（MD=10.92°，95%CI：2.96°~18.88°），最大振幅值显著升高（MD=10.56mm，95%CI：6.36~14.75mm），CKD患者APTT和PT与健康对照组间差异无统计学意义。推荐说明：肾功能恶化是止血系统功能失衡的主要驱动因素，随着eGFR下降，有毒代谢物蓄积，导致血液黏度升高并直接促进血小板聚集和凝血因子激活；同时在毒素和慢性炎症共同作用下，血管内皮完整性受损，暴露内皮下胶原，触发血小板黏附与凝血级联反应，而炎症反应会进一步放大凝血系统活化效应。需注意，CKD患者常合并多种基础疾病并与肾功能损害和凝血异常激活产生叠加效应，如合并心房颤动（血液瘀滞、血管内皮损伤和炎症反应）、心力衰竭（静脉回流障碍、血流缓慢）以及系统性红斑狼疮（自身抗体介导凝血激活）均会增加血栓风险。此外，血液透析过程中，血液与透析膜的生物不相容性会激活血小板和补体系统，同时体外循环导致的血流剪切力变化、血管通路损伤可触发血栓形成。腹膜透析时，血流动力学更稳定，由于避免了体外循环的医源性损伤，VTE风险显著低于血液透析。女性患者的VTE风险升高可能与雌激素相关的凝血激活、妊娠或分娩、绝经后激素替代治疗等因素有关，且这些因素与CKD的高凝状态叠加，会进一步放大血栓风险。因此，对于CKD患者的凝血功能紊乱，应强调个体化风险评估，如采用D二聚体、TEG结合疾病分期、eGFR、合并症等多种因素进行血栓或出血风险评估以指导药物使用。推荐意见17：对于接受促红细胞生成剂（ESA）治疗的CKD患者，建议将115g/L作为血红蛋白（hemoglobin，Hb）目标值上限（必要时可调整），并结合患者个体情况、疾病分期、并发症以及其他检查指标做综合判断，以预警血栓形成和心脑血管事件风险。（2C）证据概述：一项纳入31项研究（12956例）的meta分析显示，在CKD患者中，ESA平均给药剂量与血栓风险呈显著正相关；在未调整Hb时，每增加10000UESA/周的等效剂量，血栓事件发生率增加25%，发病率比为1.25（95%CI：1.08~1.44），将目标Hb水平统一校正至110g/L后，关联强度明显增强，血栓发生率增加137%，发病率比为2.37（95%CI：1.32~4.27）。一项纳入9项RCT（3228例）的meta分析显示，高Hb目标组（100~160g/L）的内瘘血栓形成风险显著高于低Hb目标组（80~120g/L），RR为1.34（95%CI：1.15~1.55）。推荐说明：目前，国际上对于接受ESA治疗患者的Hb目标值日趋保守，维持在100~115g/L（严禁≥130g/L），>115g/L是血栓风险从低危向中、高危过渡的预警标志。当Hb升至115g/L及以上时，需减少ESA剂量或延长给药间隔，防止Hb快速上升可能诱发的DVT、肾静脉血栓形成、心脑血管事件和内瘘血栓；如CKD患者存在既往血栓史、糖尿病、长期卧床等因素，血栓风险会进一步增高。需注意，CKD患者的血栓风险是多因素叠加的结果，因此在临床评估时，不应将Hb>115g/L作为唯一预警指标，而应充分结合患者个体情况、肾功能分期、其他检查指标及并发症做综合判断。对于合并冠心病、心力衰竭的患者，Hb目标值宜适当下调，避免加重心脏负荷。推荐意见18：对于成人肾病综合征患者，建议将血清ALB减低（而非抗凝血酶活性减低）作为VTE风险预警指标。（2C）证据概述：一项纳入28项研究（7935例）的系统评价［120］显示，血清ALB水平与肾病综合征患者VTE风险呈“剂量‑反应”关系，VTE风险随ALB下降而逐步上升，当血清ALB<28g/L和<22g/L时，VTE风险分别增加3.9倍和5.8倍，血清ALB<25g/L的人群VTE发生率为8.5/1000。一项纳入5项研究（414例）的系统评价显示，血清ALB<20g/L可作为原发性肾病综合征患者需启动抗凝预防的预警标准。一项纳入3项研究（208例）的meta分析显示，AT：A或AT：Ag并不能预测肾病综合征患者的VTE风险，AT：A与凝血活化状态指标（如凝血酶生成试验）无相关性（所有队列的r值均接近0，P>0.05）；AT：A不随肾病综合征的严重程度或蛋白尿水平呈线性下降，甚至在部分重度蛋白尿患者中仍保持正常范围（原因是肝脏代偿性合成增加），AT：A减低（通常<70%）与VTE发生不相关（合并OR约为1，P>0.05）。推荐说明：低白蛋白血症是肾病综合征时高凝状态的重要驱动因素，血浆ALB水平与VTE风险呈显著负相关，当血清ALB<20g/L时VTE发生率为20%~50%，ALB为20~30g/L时VTE发生率为5%~20%。AT随尿液丢失一直被认为是肾病综合征时凝血‑抗凝失衡以及血栓风险的重要驱动因素，但近年研究显示，AT水平对血中凝血酶生成的影响很小，且不同研究的结果一致，均缺乏有关AT预测VTE的数据支持。由于肾病综合征的高凝状态与多种AT以外的机制驱动有更密切关联（如凝血因子水平增高、血小板功能亢进、内皮损伤），因此AT不适合作为终末期肾病或严重肾病综合征患者的VTE预警工具。对于肾病综合征患者，VTE风险评估应优先基于临床危险因素（如糖尿病、高血压、心血管疾病），结合病理类型、血清ALB、D二聚体、PLT等多种变量（模型）进行综合分析，并据此制订预防性抗凝策略。（三）活动性恶性肿瘤癌症患者的病理性高凝状态贯穿病程始终，肿瘤因素、治疗因素、合并症以及个体因素等多重风险叠加，导致患者持续存在发生或复发VTE的风险。因此，对癌症患者的VTE风险进行动态评估是指导临床实施预防性干预的重要依据。临床问题7：活动性恶性肿瘤相关VTE风险如何检查？推荐意见19：对于活动性恶性肿瘤患者，建议在综合分析肿瘤相关数据和（或）血栓风险评分的基础上，检测D二聚体以提高VTE风险分层的准确性（2C）；临床情况复杂时，可使用可溶性P选择素、凝血酶原片段1+2或凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）辅助VTE风险评估（2C）。证据概述：有10项系统评价和（或）meta分析（合计173项研究，2713013例）显示，癌症患者在初诊、接受化疗时、手术、置入中心静脉导管、门诊随访等多种临床场景下，肿瘤相关数据（类型、直径、位置、分期、手术时长及术中出血）、个体特征（高龄或体质指数）、常规检验指标（如PLT、Hb、白细胞、FIB或ALB）与VTE风险相关。在上述研究中，D二聚体均为VTE风险的预警指标（OR为1.44~5.55）。证据评价组对15篇Khorana评分相关的原始研究（共21816例）进行了系统评价和meta分析（请扫描文章首页二维码查看附录1），结果显示，Khorana评分预警癌症患者VTE风险的AUC为0.614（95%CI：0.597~0.632），联合D二聚体的AUC为0.738（95%CI：0.707~0.770）。2项系统评价与meta分析（合计149项，2706953例）显示，血浆可溶性P选择素与癌症患者VTE风险相关（HR=2.6，95%CI：1.4~4.9），发生VTE患者的可溶性P选择素水平显著增高（RR=2.00，95%CI：1.42~2.58）。一项纳入24项队列研究（6060例）的系统评价显示，血浆中凝血酶原片段1+2增高与VTE发生风险相关（HR为1.48~2.11），可提升VTE风险评估模型的预测能力；TAT对术后患者VTE风险可能更具预测价值（OR=1.20，95%CI：1.01~1.42）。推荐说明：对癌症相关VTE风险的监测，应建立在综合评价肿瘤特征、病情发展、临床治疗以及患者个体因素的基础上，联合实验室检查以提高评估的准确性。大量研究证明，D二聚体与癌症相关高凝状态密切相关，能有效预警VTE发生或复发风险，但预警临界值在不同研究中存在差异（且普遍高于VTE排除诊断临界值），各医疗机构应结合本机构的检测体系和患者人群特征制订适合的医学决定水平。同时，由于D二聚体水平随癌症病情发展进行性增高（特别是组织侵袭和血行转移时），因此动态监测对不良临床结局有提示作用。此外，研究证明，PLT增高（≥350×109/L或术前≥400×109/L）、白细胞计数增高（>11.0×109/L）、Hb水平异常（<100g/L或≥140g/L）以及FIB增高（≥4.0g/L）与不同类型癌症患者VTE风险相关，选择性联合评估有助于提高预测效果。美国临床肿瘤学会最新指南建议避免通过单一检测指标评估血栓风险，并推荐采用综合了多种危险因素的评分系统。传统的Khorana评分主要基于肿瘤部位、PLT、Hb、白细胞计数和体质指数等变量，对门诊接