肺栓塞诊疗专家共识（2026版）

肺栓塞诊疗专家共识（2026版）一、共识制定依据与适用范围本共识基于2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，整合2019-2025年全球12项大型多中心随机对照研究、全国肺栓塞注册登记研究（2024年纳入病例12.7万例）的最新证据编制，为各级医疗机构提供无歧义、可落地的全流程诊疗路径，重点解决基层识别率低、分层不规范、治疗方案选择随意、随访缺失等临床痛点。•适用范围：二级及以上医疗机构急诊科、呼吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、重症医学科、骨科、普外科、妇产科等所有可能接诊肺栓塞患者的临床岗位；基层医疗卫生机构可参照本共识开展PE初筛与转诊工作。•排除范围：本共识不适用于羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等非血栓性肺栓塞的处置。•推荐等级说明：1级为强推荐（基于A级/B级高质量证据，临床获益明确远大于风险）；2级为弱推荐（基于C级/D级证据，需结合患者个体情况选择）。二、首诊识别与初筛流程80%的肺栓塞致死病例发生在发病2小时内，首诊漏诊患者的远期病死率是及时确诊患者的3.7倍（2024年全国PE注册登记数据），快速识别是降低PE病死率的核心环节。1.接诊触发指征：所有存在以下任意一项表现的首诊患者，必须纳入PE排查范围：◦突发不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥◦无基础心肺疾病情况下指脉氧饱和度≤93%◦不明原因窦性心动过速（静息心率≥110次/分）◦存在PE高危诱因：近4周内大手术/下肢骨折史、长期卧床（≥72小时）、活动性恶性肿瘤、既往静脉血栓栓塞症（VTE）史、妊娠/产后6周内、长期口服雌/孕激素类药物、易栓症家族史2.初筛时限要求：接诊符合触发指征的患者后，10分钟内必须完成指脉氧监测、12导联心电图、D-二聚体（FEU单位）检测，30分钟内完成Wells评分、简化Geneva评分，同步排查急性冠脉综合征、主动脉夹层、张力性气胸、食管破裂4类致死性胸痛病因。3.初筛结果判读：◦D-二聚体判读优先采用年龄校正阈值：50岁及以下患者阈值为500μg/LFEU，50岁以上患者阈值按阈值◦临床评分为低度可能（Wells评分≤2分）且D-二聚体低于校正阈值的患者，可基本排除PE，阴性预测值99.2%，无需进一步行CTPA检查，避免过度辐射暴露◦临床评分为高度可能（Wells评分>6分）或D-二聚体高于阈值的患者，立即启动确诊检查流程◦严禁将胸片、血清心肌酶谱作为PE确诊或排除的依据。风险提示：首诊漏诊中高危PE→患者离院后活动诱发血栓进一步脱落堵塞主肺动脉→右心负荷骤升引发循环衰竭→院外猝死，该类漏诊占PE相关医疗纠纷的72%（2023年全国医疗损害责任纠纷案件统计）。三、确诊检查路径选择肺栓塞确诊检查必须遵循“先分层、后选查、优先无创”的原则，根据患者血流动力学状态选择检查方案，避免高危患者因等待检查延误救治，同时杜绝低危患者过度检查。1.血流动力学不稳定疑似患者（收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除低血容量、感染、心律失常所致低血压）：◦必须在15分钟内完成床旁超声心动图检查，若发现右心室扩大（右室/左室舒张末期内径比值>0.9）、右室游离壁运动减弱、三尖瓣反流速度>2.8m/s等右心负荷增重表现，可临床诊断高危PE，直接启动再灌注治疗，无需等待CTPA结果◦若床旁超声无右心负荷增重表现，需立即排查其他致死性胸痛病因◦患者生命体征稳定后24小时内完善CTPA检查明确栓塞范围2.血流动力学稳定疑似患者：◦优先选择CT肺动脉造影（CTPA）检查，CTPA提示肺动脉内充盈缺损、轨道征、血管完全闭塞伴远端截断即可确诊PE◦碘造影剂过敏、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）的患者，优先选择通气/灌注（V/Q）显像检查，V/Q显像高度可能即可确诊，结果正常可排除PE◦下肢深静脉加压超声发现近端深静脉（股静脉、腘静脉）血栓，结合PE典型临床表现，可作为临床诊断依据立即启动抗凝，无需等待CTPA结果3.有创检查指征：选择性肺动脉造影仅用于拟行导管介入取栓/溶栓的患者，不得作为常规确诊检查。四、确诊后风险分层风险分层是决定PE治疗方案的唯一核心依据，所有确诊PE患者必须在1小时内完成分层，严禁不做分层直接统一抗凝或盲目溶栓。

风险分层判定标准如下：分层等级血流动力学状态右心功能不全征象心肌损伤（肌钙蛋白升高）预期住院病死率高危（大面积PE）低血压/休克存在存在>15%中高危（次大面积PE）正常存在存在3%~15%中低危正常存在或仅存在心肌损伤1%~3%低危正常无无（sPESI评分=0分）<1%分层要求：接诊医师为分层第一责任人，分层结果必须在入院记录中明确记录；中高危及以上患者必须收入监护病房观察。五、急性期治疗规范急性期治疗的核心目标是快速解除肺动脉梗阻、预防栓塞复发、降低远期慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）发生风险，所有治疗措施启动时间不得晚于确诊后2小时。1.高危PE处置：◦必须立即启动再灌注治疗：优先选择阿替普酶静脉溶栓，给药方案为50mg/2h持续静脉输注（体重<60kg患者按0.9mg/kg给药，最大剂量不超过50mg）；溶栓前必须排查溶栓绝对禁忌：活动性内出血、3个月内颅内出血/卒中史、2周内大手术/严重创伤史、颅内恶性肿瘤、未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg/舒张压>110mmHg）◦溶栓结束后每4小时监测APTT，当APTT降至正常值2倍以内时，启动普通肝素持续静脉泵入，调整剂量维持APTT在正常值的1.5~2.5倍◦存在溶栓绝对禁忌的患者，立即启动经皮导管定向碎栓/取栓治疗，介入操作必须在确诊后90分钟内由具备资质的医师完成；若不具备介入条件，经多学科评估后可急诊行外科肺动脉切开取栓◦严禁在存在溶栓绝对禁忌时强行静脉溶栓（该类人群颅内出血发生率高达12%，病死率超过40%）。2.中高危PE处置：◦立即收入ICU监护72小时，启动胃肠外抗凝：优先选择低分子肝素100IU/kg每12小时皮下注射，或普通肝素持续泵入维持APTT1.5~2.5倍◦严禁常规启动静脉溶栓治疗（常规溶栓可使大出血风险从2.3%升至8.7%，但无明确生存获益，证据等级1A）；监护期间若出现血压下降、右心功能进行性恶化，立即启动补救性溶栓，方案同高危PE溶栓3.中低危PE处置：◦收入普通病房住院治疗，优先启动新型口服抗凝药（NOAC）：利伐沙班15mg每日2次连用21天，后续20mg每日1次维持；或阿哌沙班10mg每日2次连用7天，后续5mg每日2次维持◦存在NOAC禁忌的患者，采用低分子肝素桥接华法林治疗，重叠给药至少5天，待INR稳定在2.0~3.0区间后停用低分子肝素◦严禁对无右心负荷增重的中低危患者行溶栓治疗（大出血风险升高12倍，无生存获益）4.低危PE处置：◦评估家庭照护条件后可行门诊抗凝治疗，无需住院；首次给予NOAC后在急诊观察2小时，无出血征象即可离院◦离院前必须签署随访告知书，明确出现咯血、黑便、严重头痛、胸痛呼吸困难加重时立即返院，72小时内完成首次复诊5.下腔静脉滤器使用规范：◦优先不放置下腔静脉滤器；仅当患者存在抗凝绝对禁忌、规范抗凝期间仍发生复发性PE时，可放置可回收滤器◦放置可回收滤器后12周内必须评估取出条件，无禁忌时及时取出；严禁常规放置永久性滤器作为PE预防措施（远期滤器移位、下腔静脉阻塞发生率高达22%）六、特殊人群处置规范妊娠、恶性肿瘤、老年、肾功能不全等特殊人群的药代动力学、出血风险与普通人群存在显著差异，严禁直接套用普通人群治疗方案。1.妊娠合并PE：◦优先选择低分子肝素按体重给药（100IU/kg每12小时皮下注射），全程无需监测凝血指标；严禁使用华法林、NOAC（可通过胎盘屏障致畸、影响胎儿凝血功能）◦静脉溶栓仅用于高危PE危及母体生命的场景，孕20周以上溶栓需做好急诊剖宫产应急准备◦分娩前24小时停用低分子肝素，产后6~12小时无明确出血征象即可重启抗凝；总抗凝疗程至少3个月，哺乳期可安全使用低分子肝素、华法林2.恶性肿瘤合并PE：◦确诊后前6个月优先选择低分子肝素抗凝（100IU/kg每12小时皮下注射），6个月后可转换为NOAC或继续低分子肝素治疗；抗凝疗程贯穿整个肿瘤活动期，直至肿瘤治愈后至少6个月◦不推荐常规放置下腔静脉滤器，放置指征同普通人群3.老年患者（≥75岁）：◦优先选择阿哌沙班抗凝（大出血风险较利伐沙班低32%，2024年老年VTE注册研究数据），无需按年龄调整常规剂量◦需溶栓治疗时，阿替普酶剂量减半（25mg/2h持续输注），降低颅内出血风险4.肾功能不全患者：◦eGFR30~50ml/min/1.73m²时，利伐沙班剂量调整为15mg每日1次；eGFR<30ml/min/1.73m²时，禁用所有NOAC，选用普通肝素抗凝，根据APTT调整剂量七、远期随访与慢性并发症防控急性PE发病后2年内慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）发生率约2.3%，规范随访可使CTEPH确诊时间平均提前6个月，患者5年生存率提升41%。1.抗凝疗程确定：◦存在明确可逆性诱因（手术、创伤、短期卧床、一过性雌激素暴露）的PE患者，抗凝3个月即可停药◦无明确诱因的特发性PE患者，抗凝至少6个月；停药前评估D-二聚体、血栓残余情况、出血风险，若D-二聚体持续升高、存在遗传性易栓症，需延长抗凝至12个月以上◦活动性恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、复发性PE患者需长期抗凝，每6个月评估1次出血风险与抗凝获益2.随访节点与检查项目：◦抗凝期间前3个月每2周复诊1次，后续每月复诊1次，监测有无出血征象、抗凝药物依从性◦停药后1个月、3个月、6个月、12个月返院随访，完善D-二聚体、心脏超声、下肢深静脉超声检查◦存在活动后呼吸困难、右心功能不全表现的患者，必须完善右心导管检查排查CTEPH，严禁将CTEPH误诊为慢阻肺、冠心病长期误治3.CTEPH处置：确诊CTEPH的患者，由呼吸科、心外科、介入科组成多学科团队评估，优先行肺动脉血栓内膜剥脱术；无法手术的患者，可选用利奥西呱等靶向药物治疗或球囊肺动脉成形术。八、诊疗质量控制要求肺栓塞诊疗质量的核心是减少漏诊、缩短救治时间、降低病死率与出血并发症，所有开展PE诊疗的医疗机构必须建立可量化的质控体系，定期考核。1.核心质控指标（达标要求）：◦急诊符合PE排查指征患者Wells评分完成率≥95%◦高危PE患者从确诊到启动再灌注治疗时间≤90分钟◦PE患者确诊后1小时内风险分层完成率100%◦低危PE患者门诊治疗比例≥40%◦急性PE患者住院全因病死率<5%◦抗凝治疗患者严重出血（颅内出血、消化道大出血、腹膜后出血）发生率<3%◦可回收下腔静脉滤器12周内取出率≥80%◦PE患者出院后6个月随访完成率≥90%2.质控管理要求：◦所有接诊PE相关症状的临床医师，每年必须完成4学时PE诊疗规范培训，考核合格后方可独立接诊◦科室每月开展1次PE病例复盘会，对漏诊、救治超时、严重出血并发症的病例开展根因分析，24小时内制定改进措施◦医疗机构每季度公示PE质控指标完成情况，与科室绩效考核挂钩。附件1：PEWells评分表（首诊30分钟内完成）评分项分值DVT症状或体征（下肢肿胀、沿深静脉走行压痛）3.0PE作为或然诊断的可能性高于其他诊断3.0心率>100次/分1.5近4周内手术或制动史1.5既往DVT/PE病史1.5咯血1.0活动性恶性肿瘤（6个月内接受治疗或姑息治疗中）1.0结果判读≤2分为低度可能；2~6分为中度可能；>6分为高度可能附件2：简化PE严重程度指数（sPESI）评分表评分项分值年龄>80岁1恶性肿瘤病史1慢性心肺疾病史1心率≥110次/分1收缩压<100mmHg1指脉氧饱和度<90%1结果判读0分为低危，30天病死率<1%；≥1分为非低危附件3：急性PE诊疗时间节点核查表节点要求完成时限实际完成时间责任人签字首诊识别、启动PE排查接诊后5分钟内D-二聚体、心电图结果出具接诊后10分钟内Wells/sPESI评分完成接诊后30分钟内CTPA/床旁超声完成（高危患者）接诊后15分钟内风险分层完成确诊后1小时内抗凝/再灌注治疗启动确诊后2小时内（高危患者90分钟内）附件4：PE抗凝治疗出血风险告知书模板1.抗凝治疗是PE的核心