2026年医保经办人员练习题及答案

2026年医保经办人员练习题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，基本医疗保险制度遵循的原则不包括（）。A.广覆盖B.保基本C.可持续D.高收益2.职工基本医疗保险费的征缴范围不包括（）。A.国有企业及其职工B.集体企业及其职工C.外商投资企业及其职工D.农村集体经济组织及其成员3.参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位（）。A.现金结算B.记账结算C.预付结算D.年终结算4.2026年医保改革重点推进的支付方式改革中，旨在引导医疗机构合理诊疗、控制医疗费用不合理增长的核心机制是（）。A.按项目付费B.按服务单元付费C.DRG/DIP付费D.按人头付费5.参保人员在跨统筹地区流动就业时，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限（）。A.清零重新计算B.部分折算C.累计计算D.由转入地重新核定6.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的模式。一般来说，政府补助标准通常（）。A.低于个人缴费标准B.等于个人缴费标准C.高于个人缴费标准D.视地方财力而定，无固定规律7.医保经办机构在审核医保报销材料时，对于“三大目录”外的费用，处理方式为（）。A.全额纳入报销B.按比例报销C.由参保人员全额自费D.由大病保险报销8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得通过（）方式，骗取医疗保障基金。A.伪造医疗文书B.提供合理诊疗服务C.规范收费D.真实记录病历9.职工大额医疗费用补助资金主要用于解决参保人员在基本医疗保险最高支付限额以上部分的医疗费用，资金来源通常为（）。A.财政全额补贴B.职工个人缴费C.用人单位缴费或职工/单位共同缴费D.基本医疗保险基金结余划转10.参保人员享受门诊慢特病待遇，通常需要经过（）。A.医院直接认定B.医保经办机构资格认定C.街道办事处登记D.无需认定，直接享受11.异地就医直接结算的“三步走”流程主要包括：备案、选定点、以及（）。A.持卡/码就医B.申请报销C.等待审核D.资金垫付12.基本医疗保险基金支付范围符合“保基本”的原则，以下哪项药品最可能被纳入医保目录？（）A.主要用于减肥、美容的药品B.具有明确临床价值，且安全有效、价格合理的治疗性药品C.保健品类药品D.临床急需但价格极其昂贵且无明确疗效证据的进口药13.医保经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，协议有效期一般为（）。A.半年B.1年C.2年D.5年14.参保人员因病情需要转诊异地就医，其报销比例通常比本地就医（）。A.高B.低C.相同D.视医院等级而定15.医保智能监控系统是利用信息技术手段，对医保基金使用进行全流程监控。其核心功能不包括（）。A.事前提醒B.事中监控C.事后审核D.强行干预医生处方16.哪种情形下，医保基金不予支付？（）A.在定点医疗机构住院治疗B.在定点零售药店购买医保目录内药品C.应当由工伤保险负担的医疗费用D.急诊抢救留观并收入院17.职工基本医疗保险的个人账户资金可以用于支付（）。A.购买商业健康保险B.提取现金C.在定点药店购买符合规定的医疗器械D.偿还房贷18.城乡居民医保的参保对象主要是（）。A.城镇就业职工B.灵活就业人员C.除职工医保应参保人员外的其他所有城乡居民D.离退休人员19.医保经办人员在处理参保信息变更时，若发现单位申报的工资基数低于当地上年度职工平均工资60%，通常按（）核定。A.申报工资B.当地上年度职工平均工资60%C.当地上年度职工平均工资80%D.当地上年度职工平均工资100%20.医疗保障经办政务服务事项清单中，“基本医疗保险参保人员异地就医备案”事项的办理时限通常为（）。A.30个工作日B.15个工作日C.10个工作日D.即时办结或承诺时限（通常较短）21.定点医疗机构被暂停医保服务协议资格期间，发生的医疗费用（）。A.由医保基金报销B.由医保经办机构报销C.由患者自行承担，医保基金不予支付D.由医疗机构承担22.按DRG（疾病诊断相关分组）付费，医保支付给医院的费用主要取决于（）。A.医院实际发生的费用B.医院申报的费用C.疾病的诊断及治疗路径对应的分组权重D.患者的支付能力23.医保基金财务管理遵循“专款专用”原则，不得用于（）。A.支付参保人员医疗费用B.购买国债C.平衡财政预算D.支付定点医药机构结算款24.参保人员个人账户计入办法改革后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入（）。A.统筹基金B.个人账户C.调节金D.风险储备金25.医保经办机构对定点医药机构进行履约考核，考核结果通常与（）挂钩。A.医院等级评定B.医保预付金或年终清算C.医院人员编制D.医疗设备采购26.罕见病用药保障机制的资金来源通常为（）。A.基本医保基金B.大病保险基金C.专项救助资金或多方筹资D.医疗机构捐赠27.医保电子凭证是全国医保线上业务唯一的身份凭证，它可以通过（）激活。A.仅限国家医保APPB.仅限支付宝C.仅限微信D.国家医保APP、支付宝、微信等多个渠道28.参保人员自杀、自残（除精神病外）发生的医疗费用，医保基金（）。A.全额支付B.部分支付C.不予支付D.由大病保险支付29.医保经办机构在受理报销业务时，对于发票的真伪核验是重要环节。目前全国推广的电子发票查验平台是（）。A.各地税务局平台B.国家医保服务平台C.增值税发票查验平台D.卫健委平台30.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制主要针对的是（）。A.住院患者B.门诊慢特病患者C.需长期服药但未达到门诊慢特病认定标准的“两病”患者D.所有参保居民二、多项选择题（共15题，每题2分）1.医疗保障经办机构的主要职责包括（）。A.基本医疗保险参保登记B.基金征收与核算C.医疗费用审核与支付D.医保定点医药机构协议管理E.医保政策宣传与解释2.下列哪些情况属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的违规行为？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据C.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料D.超标准收费、分解收费、重复收费E.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品耗材3.基本医疗保险“三大目录”指的是（）。A.《基本医疗保险药品目录》B.《基本医疗保险诊疗项目目录》C.《医疗服务设施标准》D.《基本医疗保险定点医疗机构目录》E.《基本医疗保险定点零售药店目录》4.异地就医直接结算备案人员类型主要包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.异地急诊人员E.临时出差人员5.职工基本医疗保险基金的构成包括（）。A.统筹基金B.个人账户基金C.大额医疗费用补助资金D.企业补充医疗保险资金E.公务员医疗补助资金6.医保经办机构在审核医疗费用时，重点审核的内容包括（）。A.就医记录的真实性B.收费标准的合规性C.药品、诊疗项目的目录匹配性D.医生的执业资格E.患者的既往病史7.下列哪些医疗费用通常不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费8.参保人员可以通过以下哪些渠道查询个人医保权益记录？（）A.医保经办机构窗口B.国家医保服务平台APPC.当地人社/医保官方网站D.支付宝/微信医保小程序E.定点医院自助机9.医保支付方式改革的主要目标包括（）。A.提高基金使用效率B.保障参保人员权益C.引导医疗资源合理配置D.控制医疗费用不合理增长E.增加医疗机构收入10.定点零售药店为参保人员提供药品服务时，不得（）。A.停留医保卡B.虚记费用C.串换药品D.为参保人员套取现金E.销售假劣药品11.医保经办机构在处理信访投诉时，应当遵循的原则有（）。A.属地管理B.分级负责C.谁主管、谁负责D.诉访分离E.及时就地解决12.城乡居民大病保险的资金来源和运作特点包括（）。A.从居民医保基金中划拨B.商业保险机构承办C.政府购买服务D.对参保人基本医保报销后个人负担的合规高额医疗费用给予进一步保障E.资金完全由财政承担13.医保智能审核系统主要依据的规则库包括（）。A.临床规则B.政策规则C.审核规则D.支付规则E.随意规则14.参保人员对医保报销金额有异议时，可以通过以下方式解决（）。A.向就诊医院医保办咨询B.向当地医保经办机构申请复核C.拨打12393医保服务热线投诉D.拒绝支付医疗费用E.向人民法院起诉（在行政复核后）15.职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容涉及（）。A.改革个人账户计入办法B.规范个人账户使用范围C.建立健全门诊统筹保障机制D.提高住院报销比例E.取消慢特病门诊待遇三、判断题（共15题，每题1分）1.参保人员必须到定点医疗机构就医，才能享受医保报销待遇。（）2.医疗保险基金实行现收现付制，不需要留有结余。（）3.离休人员的医疗待遇通常按照国家规定离休人员医疗经费管理办法执行，不属于基本医疗保险覆盖范围。（）4.医保经办机构可以拒绝为符合条件的参保人员办理转移接续手续。（）5.定点医疗机构应当优先在医保目录内选择药品和诊疗项目，控制自费费用比例。（）6.参保人员住院期间，如果擅自外出发生意外，医保基金应予支付。（）7.医保电子凭证激活后，可以全国通用，不支持跨省使用。（）8.用人单位未依法为职工缴纳基本医疗保险费，职工发生的医疗费用由用人单位承担。（）9.医保经办机构可以将医保基金用于投资高风险的理财产品以获取高额收益。（）10.只有公立医疗机构才能申请成为医保定点机构。（）11.参保人员使用基本医疗保险个人账户资金购买药品时，不受药品目录限制。（）12.DRG付费模式下，如果医院实际成本低于医保支付标准，差额归医院所有。（）13.医保经办机构在审核中发现疑点，可以直接拒付费用，无需告知医疗机构申诉理由。（）14.城乡居民医保通常按年度缴费，享受待遇期为缴费次月至本年底。（）15.医疗救助基金对特困人员、低保对象等困难群众实行分类资助参保政策。（）四、填空题（共10题，每题1分）1.《中华人民共和国社会保险法》于________年7月1日起施行。2.基本医疗保险基金由统筹基金和________构成。3.医保经办机构与定点医药机构之间的管理主要通过签订________来实现。4.参保人员跨省异地就医直接结算，执行就医地规定的________范围（包括药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准）。5.参保人员跨省异地就医直接结算，医保基金起付线、支付比例、最高支付限额等报销政策执行________规定。6.DIP付费的全称是________。7.医保经办机构应当定期向社会公开医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，接受________监督。8.对欺诈骗取医保基金的行为，除了追回资金外，还应处以骗取金额________倍的罚款。9.职工基本医疗保险最低缴费年限通常由各地规定，达到规定年限后退休人员不再缴纳基本医疗保险费，可享受________待遇。10.12393是全国________服务热线。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述医保经办机构在“两定”医药机构管理中的主要流程。2.请列出基本医疗保险不予支付的主要情形（至少列举四项）。3.简述DRG（按疾病诊断相关分组）付费方式对医疗行为的主要影响。4.参保人员跨统筹地区转移接续基本医疗保险关系时，医保经办机构需要办理哪些主要业务？5.简述医保智能监控系统的“事前、事中、事后”全流程监管机制。六、计算及案例分析题（共4题，每题10分）1.计算题：某统筹地区职工医保政策规定：三级医院住院起付线为800元，统筹基金支付比例为85%，年度最高支付限额为10万元。参保职工老张在某三级医院住院，发生符合医保目录范围的甲类费用总额为20000元，乙类费用总额为10000元（乙类个人先自付比例为10%），自费费用为5000元。请计算：(1)老张本次住院的个人先自付费用是多少？(2)进入统筹基金计算的费用是多少？(3)统筹基金支付金额是多少？(4)老张个人最终支付金额是多少（含起付线、个人先自付、自费及统筹支付后剩余部分）？2.案例分析题：医保经办机构在对某定点医院进行专项检查时，发现该医院存在以下行为：A.将“颈椎推拿”打包在“住院护理费”中收取；B.为三名未住院的参保人员办理了住院手续并刷卡结算；C.将医保目录外的“基因检测费”通过串换项目变为“化验费”结算。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析该医院上述行为分别属于什么性质的违规行为？医保经办机构应如何处理？3.综合分析题：2026年，国家持续推进职工医保门诊共济保障改革。某地参保人员李先生对此有疑惑，他发现划入自己医保卡个人账户的钱变少了，但听说门诊看病能报销了。作为医保经办人员，请结合政策要点，向李先生解释：(1)为什么个人账户划入金额减少了？(2)门诊共济保障机制改革后，他能获得哪些新的权益？(3)改革后的个人账户资金使用范围有哪些新变化？4.实务操作题：参保人员王女士（退休人员）在A市参保，现随子女居住在B市。她计划在B市看病就医并直接结算。(1)王女士需要通过什么渠道办理什么手续？(2)如果她在B市就医时，发现医院告知其“备案信息异常”无法结算，可能的原因有哪些？(3)她在B市发生的符合规定的医疗费用，报销标准执行A市还是B市政策？目录范围执行哪里的政策？参考答案及解析一、单项选择题1.D[解析]基本医疗保险遵循广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，不追求高收益。2.D[解析]职工医保覆盖城镇所有用人单位及其职工，农村集体经济组织成员主要参加城乡居民医保。3.B[解析]社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接记账结算。4.C[解析]DRG/DIP是当前医保支付方式改革的核心。5.C[解析]缴费年限累计计算。6.C[解析]居民医保中政府补助通常远高于个人缴费。7.C[解析]目录外费用全额自费。8.A[解析]伪造医疗文书属于典型的骗保行为。9.C[解析]大额补助资金通常由单位或个人/单位共同缴纳。10.B[解析]门诊慢特病需经医保经办机构资格认定。11.A[解析]异地就医三步走：备案、选定点、持卡/码就医。12.B[解析]只有具有临床价值且合理的治疗性药品才可能纳入。13.B[解析]服务协议通常一年一签。14.B[解析]异地就医报销比例通常略低于本地，以引导有序就医。15.D[解析]智能监控是审核和提醒，不能强行干预医疗行为。16.C[解析]工伤保险支付的，医保不予支付。17.C[解析]个人账户可用于支付在定点药店购买符合规定的医疗器械。18.C[解析]城乡居民医保覆盖除职工医保应参保人员外的其他城乡居民。19.B[解析]工资基数低于60%的，按60%封底。20.D[解析]异地备案多为即时办结或短承诺时限。21.C[解析]暂停协议期间费用自理。22.C[解析]DRG付费取决于分组权重。23.C[解析]医保基金专款专用，不得用于平衡财政预算。24.A[解析]改革后，单位缴费全部计入统筹基金。25.B[解析]考核结果与医保预付金或年终清算挂钩。26.C[解析]罕见病保障通常通过多方筹资解决。27.D[解析]多渠道激活。28.C[解析]自杀自残（精神病除外）医保不予支付。29.C[解析]发票查验主要通过税务平台。30.C[解析]“两病”机制针对未达慢病标准的长期服药患者。二、多项选择题1.ABCDE[解析]全部属于经办机构职责。2.ABCDE[解析]均属于条例禁止的违规行为。3.ABC[解析]三大目录指药品、诊疗项目、服务设施标准。4.ABC[解析]主要包括异地长期居住、常驻工作、转诊人员。5.AB[解析]职工医保基金主要由统筹基金和个人账户构成。6.ABC[解析]审核重点包括真实性、合规性、匹配性。7.ABCDE[解析]均属于医保不予支付的情形。8.ABCDE[解析]均为有效查询渠道。9.ABCD[解析]改革目标不是为了单纯增加医院收入。10.ABCDE[解析]均为定点药店禁止行为。11.ABCDE[解析]信访处理遵循上述原则。12.ABCD[解析]大病保险从居民基金划拨，商保承办，政府购买。13.ABCD[解析]智能审核依赖临床、政策、审核、支付规则。14.ABC[解析]对报销有异议可通过咨询、复核、投诉解决。15.ABC[解析]门诊共济主要涉及个人账户改革、使用范围规范、门诊统筹建立。三、判断题1.√[解析]必须在定点机构就医才能报销。2.×[解析]医保基金需留有结余以应对风险。3.√[解析]离休人员有单独的医疗经费保障。4.×[解析]不得拒绝办理转移接续。5.√[解析]定点机构有义务控制自费比例。6.×[解析]擅自外出发生意外不属于医保支付范围。7.×[解析]医保电子凭证全国通用，支持跨省。8.√[解析]单位未缴费，责任由单位承担。9.×[解析]严禁投资高风险理财。10.×[解析]符合条件的民营和公立机构均可申请。11.×[解析]个人账户购药也受目录限制。12.√[解析]结余归医院，激励医院控费。13.×[解析]拒付需告知理由并给予申诉期。14.×[解析]居民医保待遇期通常为自然年度全年。15.√[解析]困难群众享受分类资助参保。四、填空题1.20112.个人账户3.医保服务协议4.医保目录5.参保地6.按病种分值付费7.社会8.2倍以上5倍以下（或2-5倍）9.基本医疗保险10.医保服务五、简答题1.答：主要流程包括：(1)申请与受理：医药机构自愿申请，提交材料；(2)评估：经办机构组织评估小组进行现场评估；(3)协商谈判：与评估合格的机构协商服务协议内容；(4)签订协议：正式签订医保服务协议；(5)公示与备案：向社会公布定点名单并报上级备案。2.答：主要不予支付情形：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的；(5)体育健身、养生保健消费、健康体检；(6)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。3.答：主要影响：(1)规范诊疗行为：促使医院遵循临床路径，避免过度检查和治疗；(2)控制成本：倒逼医院主动控制药品和耗材成本，降低患者负担；(3)提高效率：鼓励医院加快床位周转，缩短平均住院日；(4)优化分级诊疗：引导常见病、慢性病在基层或低级别医院就诊。4.答：主要业务：(1)出具参保凭证：转出地出具《基本医疗保险参保凭证》；(2)办理转移手续：转入地受理申请后，与转出地对接；(3)关系转移：转移基本医疗保险关系；(4)信息记录：记录参保人员缴费年限和个人账户余额；(5)账户转移：将个人账户余额划转至转入地。5.答：(1)事前提醒：医生开药或诊疗时，系统自动提示违反规则（如超量、超限），实时拦截；(2)事中监控：对正在发生的医疗费用进行实时跟踪，发现异常趋势及时预警；(3)事后审核：对结算后的单据进行全方位智能审核，筛选疑点，人工复核，追回违规资金。六、计算及案例分析题1.解：(1)个人先自付费用（乙类自付）