手术分级动态调整制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法

PAGE1PAGE手术分级动态调整制度目录TOC\o"1-3"\n\h\z\u一、总则二、调整范围三、调整原则四、调整依据五、调整程序六、监测评价七、监督管理八、附则附件1：手术分级动态调整流程图附件2：手术分级动态调整申请表一、总则1.目的落实《医疗机构手术分级管理办法（2022）》要求，规范我院手术分级管理目录动态调整管理，提高手术分级管理的科学性、规范性和适用性。2.定义手术分级管理目录动态调整，指在保障手术质量安全前提下，根据本院开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整本院手术分级管理目录。3.适用范围全院手术科室、麻醉科、手术室。二、调整范围1.一级手术（1）上调为二级手术；（2）调出手术分级管理目录。2.二级手术（1）上调为三级手术（2）下调为一级手术。（3）调出手术分级管理目录。3.三级手术（1）上调为四级手术（2）下调为二级手术。（3）调出手术分级管理目录。4.四级手术（1）下调为三级手术。（2）调出手术分级管理目录。三、调整原则1.逐级调整原则一、二、三、四级手术应逐级上调或下调，不可越级调整。2.逐项调整原则针对每项手术级别进行上调或下调，而不是某个级别所有手术整体调整。3.循证调整原则每项手术级别调整，必须依据该项手术在本院开展情况，即手术的效果和手术并发症等情况进行有依据的调整。4.定期调整原则本院手术分级管理目录中的手术分级，按照下面规定定期调整：（1）一、二级手术应当每年度集中调整一次；（2）三级手术应当每半年集中调整一次；（3）四级手术应当每季度集中调整一次；（4）按规定应当及时停止手术技术临床应用的手术，在停止时立即调整。四、调整依据根据我院《手术质量安全评估制度》进行评估的评估结果，作为手术分级管理目录调整依据。五、调整程序1.医务科下发手术分级调整通知医院每次手术质量安全评估完成并反馈手术科室后，医务科在5个工作日内通知手术科室提交手术分级调整申请。2.手术科室提出调整申请各科室手术分级管理工作小组根据手术质量安全评估报告中本科室手术质量安全评估结果，结合评估周期内本科室科内手术质量安全监测和管理情况，编制并向医务科提交手术分级调整申请。3.医务科初步审核医务科遵循相关政策法规相关规定，依据评估周期内全院手术质量安全评估结果，参考与本省同级别同规模同性质医院手术分级管理目录横向比较情况，及本院调整前后按评估周期纵向比较手术质量安全变化情况，对各手术科室提交的手术分级调整申请进行初步审核，初审通过的汇总提交医疗技术临床应用管理委员审议。4.医疗技术临床应用管理委员审批医疗技术临床应用管理委员召开专题会议审议医务科提交各手术科室手术分级调整申请，作出手术分级管理目录调整决定。同时，根据调整决定对已授权的所有术者的个人手术分级管理目录进行更新调整。5.医院发文及公示医疗技术临床应用管理委员关于手术分级管理目录调整决定，按医院公文办理程序制作公文并下发各科室，同时按照院务公开、信息公开规定进行公示和公开。6.三、四级手术管理目录备案三、四级手术目录如有调整，调整更新后的三、四级手术管理目录信息由医务科按照我院《手术分级信息报告制度》进行上报备案。7.存档管理手术分级管理目录调整相关文件、材料，按照我院档案管理规定进行存档管理。六、监测评价1.监测指标（1）一级手术调整率：上调率，调出率；（2）二级手术调整率：上调率，下调率，调出率；（3）三级手术调整率：上调率，下调率，调出率；（4）四级手术调整率：下调率，调出率。2.调整评价（1）指标比较：各调整周期比较，手术科室之间比较。（2）调整前后手术质量安全评估结果比较。（3）根据上述比较结果，分析、评价手术分级管理目录调整质量，不断完善手术分级动态调整制度。七、监督管理1.各手术科室主任是本制度执行第一责任人，科室手术分级管理工作小组负责本科室手术质量安全的日常自查和管理工作，并做好相关记录，为手术分级动态调整提供参考依据。2.医务科对本制度进行监管，根据《手术分级管理督查制度》进行督查，定期向手术科室及相关科室通报监测评价情况，促进手术科室间相互学习交流经验，不断完善科室手术质量安全管理。八、附则本制度由医务科制订，报医疗技术临床应用管理委员审定，自印发之日起施行。附件1：手术分级动态调整流程图手术分级动态调整流程图附件2：手术