四级手术术前多学科讨论制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法

PAGE1PAGE四级手术术前多学科讨论制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法四级手术术前多学科讨论制度——基于2022医疗机构手术分级管理办法导语：根据《医疗机构手术分级管理办法》第二十二条规定，医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。目录TOC\o"1-3"\n\h\z\u一、总则二、组织管理三、讨论范围四、讨论目的五、讨论程序六、讨论内容七、讨论记录八、讨论结论九、监测评价十、监督管理十一、附则附件1：四级手术术前多学科讨论流程图附件2：四级手术术前多学科讨论-病例登记表（模板）附件3：四级手术术前多学科讨论-病例统计表（模板）一、总则1.目的为最大程度降低四级手术的手术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全，规范四级手术的术前讨论，根据《医疗机构手术分级管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等规定，结合医院实际，特指定本制度。2.定义四级手术术前多学科讨论（以下简称“讨论会”），是由多学科（至少三个学科/专业）专家以共同讨论的方式，为四级手术患者制定科学、合理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案的过程。3.适用范围本院四级手术的术前讨论。二、组织管理1.发起科室开展四级手术的科室为讨论会发起科室，负责本科室每例四级手术讨论会的发起，及时向医务部提出申请（常规程序讨论会）或报备（简易程序讨论会）；负责简易程序讨论会的组织安排；负责四级手术患者病案资料的收集整理；负责讨论记录及讨论结论的落实。2.组织部门医务部负责本制度的制订和完善；负责专家库的组建，并专家库名单下发各科室；负责常规程序讨论会的组织协调；负责全院讨论会完成的监测及评价。3.专家库（1）核心成员各临床科室（包括麻醉科）及放疗、介入、医学影像、病理等医技科室高年资副主任（3年以上）及以上医师（因特殊诊疗技术需要，可为主治及以上医师），每个专业3-5名。被抽调参加讨论会的核心成员应按时参会，积极发表相关专业意见。（2）拓展成员护理、心理、康复、临床药学、营养等专业副高以上职称医务人员（因特殊诊疗技术需要，可为主治医师），每个专业2-3名。被抽调参加讨论会的拓展成员应按时参会，积极发表相关专业意见。三、讨论范围手术科室（包括开展按照四级手术管理的内镜诊疗技术、介入诊疗技术的科室），应将本科室纳入本院四级手术目录中的手术，全部纳入讨论范围，并报医务部备案。四、讨论目的汇聚本院各专业的技术力量，术前综合评估患者的风险/获益比，制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。五、讨论程序（一）常规程序（流程图详见附件1）1.适用范围择期四级手术。2.发起方式讨论会应当由主管医师提出书面申请，由主刀医师审核，科主任签字同意后，通过纸质或医院OA系统提交医务部组织安排。3.时限要求讨论会原则上在完成三级查房和必要的术前检查之后，并在术前2-3天提出，术前1-2天完成。4.组织形式（1）现场会议形式现场会议形式，指在发起科室医生办公室或MDT病例讨论会议室召开讨论会。该形式适用于本院专家库成员现场参加（必要时可邀请外院专家现场参加）讨论会的情形。（2）现场会议+远程会诊/查房形式现场会议+远程会诊/查房形式，指在医院远程会诊中心召开讨论会。该形式适用于本院专家库成员现场参加，同时邀请外院有关专家参加讨论会的情形；或者本院专家库成员部分现场参加，一位以上专家库成员因事（如外出开会、进修等）不能到场，但对该手术富有实践经验有必要且有条件远程视频参会。5.协调管理根据各发起科室的讨论会申请（科室发起MDT，自行协调，重大手术、急危重症医务科应介入），统筹组织和安排讨论时间、地点、参会人员（从专家库中抽调），并主持讨论会。（二）简易程序（流程图详见附件1）1.适用范围急诊四级手术。2.发起方式讨论会应当由值班医师提出口头/电话申请，由主刀医师审核，以急会诊的方式通知专家库有关成员参加讨论会。术后1个工作日内，由原值班医师负责向医务部补交讨论会有关报备材料。3.时限要求讨论会原则上在完成主刀医师查房和必要的术前检查之后，并在术前2-3小时提出，术前1-3小时完成。紧急情况下在手术室麻醉前进行讨论。4.组织形式一般采用现场会议形式。5.协调管理发起科室值班医师组织和安排讨论时间、地点、参会人员（从专家库中抽调），当班护士协助值班医师前述工作；由主刀医师主持讨论会；必要时邀请总值班或医务部人员参会。六、讨论内容（一）常规程序讨论会主要讨论内容1.临床诊断和诊断依据；2.手术指征；3.患者全身情况及重要脏器功能评估(包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素)；4.术前准备，如特殊检查、用药、耗材、血源等；5.手术方案（拟行术式及替代治疗方案）；6.是否需要分次完成手术；7.术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；8.麻醉方式与麻醉风险、镇痛选择；9.术后观察事项、护理要求、主要并发症的预防和处理；10.预期效果；11.与患者及家属的沟通及注意事项；12.患者出院健康教育与随访要点。（二）简易程序讨论会主要讨论内容1.患者重要脏器功能评估；2.术前准备，如特殊检查、用药、耗材、血源等；3.手术方案（拟行术式及替代治疗方案）；4.是否需要分次完成手术；5.术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；6.麻醉方式与麻醉风险、镇痛选择；7.术后观察事项、护理要求、主要并发症的预防和处理；8.预期效果；9.是否需要转院以及转院时机、转运风险防范措施；10.与患者及家属的沟通及注意事项。七、讨论记录1.讨论记录人员与时限常规程序讨论会讨论记录由主管医师书写，简易程序程序讨论会讨论记录由值班医师书写。讨论须即时记入科室相关记录本中（急诊抢救手术的讨论记录可在术后6小时内完成），整理后的讨论会意见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明“术前讨论记录”，由科主任或科主任委托的主持人（如主刀医师）审阅、并亲笔签名以示同意主管医师/值班医师的记录。并随病历归档。2.讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）、记录者的签名。患者姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加者发言纪要（邀请外院专家作为术者的，应有外院专家发言记录），重点记录手术的可行性（手术指征）、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。八、讨论结论1.讨论结论应经术者审阅签字后及时归入病历。讨论结论包括：临床诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中、术后应当充分注意的事项等。2.非紧急抢救手术的术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。九、监测评价1.监测指标及目标值（1）质控指标：四级手术术前多学科讨论完成率。（2）目标值：100%。2.质控指标数据采集方法与数据内部验证（1）月度病例登记明细表（详见附件2）（2）月度病例统计表（详见附件3）（3）各相关科室每月登记、统计上述数据和信息，并于每月5日前上报上个月报表给医务部。（4）医务部每月根据各相关科室上报数据及科室归档病案首页信息等，抽查相关病历进行数据内部验证，验证比例不少于上报数据的20%。具体操作按我院《医疗质量信息数据内部验证制度》执行。3.报表数据分析与反馈（1）医务部每月就月度病例登记明细表和月度病例统计表数据内部验证结果及时反馈给相关科室，有错误数据的督查整改到位。（2）各相关科室根据更正后的登记和统计数据，结合诊疗工作进行分析，查找存在的问题，制定并实施改进措施。（3）医务部每季度对各项数据进行汇总、统计、分析，总结经验，找出问题，研究改进措施，并反馈给相关科室，指导和督促持续改进。十、监督管理1.各手术科室主任是本制度执行第一责任人，科室医疗质量与安全管理小组负责术前讨论制度落实情况的日常自查工作，《术前讨论记录本》的记录是否规范，是否准确记录于病程记录中。2.医务部对本制度进行监管，每月对本制度的执行情况进行质控，同时现场访谈手术科室2-3名医务人员对制度的知晓度（要求达100%）。3.将四级手术术前多学科讨论完成率，及数据上报及时性和数据质量等纳入科室绩效考核。十一、附则本制度由医务部制订，报医疗技术临床应用管理委员审定，自印发之日起施行。附件1：四级手术术前多学科讨论流程图图1四级手术术前多学科讨论流程图附件2：四级手术术前多学科讨论-病例登记表（模板）表1四级手术术前多学科讨论-病例登记表（月）科室：报告人：报告时间：序号临床诊断患者姓名住院号入院时间出院时间四级手术名称是否开展术前多学科讨论备注