围手术期死亡病例讨论制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法

PAGE1PAGE围手术期死亡病例讨论制度目录TOC\o"1-3"\n\h\z\u一、总则二、讨论分类三、讨论主体四、讨论时限五、讨论程序六、讨论记录七、讨论结果八、监测指标九、监督管理十、附则附件：围手术期死亡病例讨论流程图一、总则1.目的落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构手术分级管理办法》要求，规范围手术期死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提升诊疗服务水平。2.定义围手术期死亡病例讨论制度，指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内围手术期死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。其中，围手术期，是指患者术前24小时至与本次手术有关的治疗基本结束。3.适用范围适用于本院门、急诊及住院手术患者围手术期死亡的病例讨论。二、讨论分类1.多学科讨论四级手术患者发生围手术期死亡的，由医务科组织完成多学科讨论，医务科负责人主持。2.科室讨论一、二、三级手术患者发生围手术期死亡的，由最终接诊/主管医师所在科室完成死亡讨论，科主任主持。其中：（1）在门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者，门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。（2）住院期间发生死亡的患者，由最后主管医师所在科室完成死亡讨论。三、讨论主体1.多学科讨论主体医务科负责人、《四级手术术前多学科讨论制度》规定的专家库成员（患者接受过多学科讨论诊治的，以原多学科讨论成员为主）、最终接诊/主管医师及所在科室其他经治医师和科主任。2.科室讨论主体最终接诊/主管医师所在科室全科医务人员。必要时，如死亡原因涉及到其他科室或对死亡原因有异议或有纠纷的，可邀请医务科和相关科室副主任以上职称医师参加。四、讨论时限围手术期死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周完成。尸检病例在尸检报告出具后1周必须再次讨论。五、讨论程序1.主持人负责组织和主持围手术期死亡病例讨论。未进行尸检或尸检报告出具前的病例讨论，一般按照下面顺序进行：（1）主持人介绍讨论事项及参加人员到场（签到）情况；（2）由最后接诊医师/主管医师汇报病例；（3）负责抢救的经治医师汇报抢救经过；（4）主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；（5）其他医务人员分别对诊治过程中的经验和不足进行分析；（6）科主任、主任医师、副主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足等进行全面、深入分析，提出改进意见和措施；（7）主持人对讨论情况进行总结，归纳讨论结果；（8）讨论记录由最后接诊医师/主管医师书写，须由主持人审核并签字。2.进行尸检的病例，在尸检报告出具后一周内再次讨论，一般按照下面顺序进行：（1）主持人介绍讨论事项及参加人员到场（签到）情况（包括尸检现场院方观察人员）；（2）记录人员或主持人安排的其他人员汇报上次讨论结果；（3）主持人宣读尸检报告，并指出尸检报告结论与上次讨论结果的异同，尤其是死因异同；（4）尸检现场院方观察人员汇报现场所见情况及本人分析意见；（5）参加人员按职称由低到高顺序发言讨论，重点讨论根据尸检报告修正、完善上次讨论结果，并分析上次讨论结果与尸检报告不一致的部分及原因，提出患者围手术期管理和死亡病例讨论改进意见和措施；（7）主持人对讨论情况进行总结，归纳讨论结果（须注明：上次讨论结果与本次不一致的，以本次为准）；（8）讨论记录由最后接诊医师/主管医师书写，须由主持人审核并签字。六、讨论记录1.记录内容应包括但不限于讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（死亡诊断、死亡原因等）、主持人总结意见、记录者的签名。死亡病例讨论结果应当记入病历。2.死亡病例讨论情况还须记入专设的《死亡病例讨论本》中，每次死亡病例讨论内容，由科室指定医师归纳记录，妥善保存。七、讨论结果记入病历的死亡病例讨论结果包括讨论时间、地点、主持人、死亡诊断、死亡原因等。八、监测指标1.围手术期死亡病例报告率目标值：100%。2.围手术期死亡病例讨论及时率目标值：100%。3.围手术期死亡病例讨论完成率目标值：100%。4.四级手术患者围手术期死亡病例多学科讨论完成率目标值：100%。九、监督管理1.各手术科室主任是科室围手术期死亡病例讨论制度的第一责任人，科室医疗质量与安全管理小组负责死亡病例讨论制度落实情况的日常自查工作，《死亡病例讨论记录本》的记录是否规范，是否准确记录于病程记录中。死亡病例报告率、及时率、讨论率均要求达100%。2.医务科根据我院《手术分级管理督查制度》对死亡病例讨论制度进行督查。并负责每季度进行一次全院性的围手术期死亡病例汇总分析；对诊断、治疗及抢救整个医疗过