急性心力衰竭的护理

急性心力衰竭的护理病情评估·急救流程·日常护理·并发症防控2026年课程导览01认识急性心衰病例导入与疾病本质02病情评估分级分型与标志物判读03急救流程院前到急诊的黄金处置链04护理与防控日常护理落地与风险防线认识急性心衰起病急、进展快，护理识别就是抢时间01深夜急诊里的端坐呼吸“识别这一组体征，就是赢得时间的第一步。”病例导入·急诊现场识别体征1端坐呼吸——被迫取坐位以缓解呼吸困难2大汗——交感神经兴奋、应激表现3喘憋加重——呼吸费力、通气困难进行性加剧4心率增快——机体代偿、循环应激5双肺底湿啰音——肺淤血、肺水肿的典型听诊表现6咳粉红色泡沫痰——急性肺水肿的标志性表现立即处置协助坐位或半卧位、双腿下垂——减少回心血量、减轻肺淤血快速呼叫医生——启动急救响应、尽早明确病因准备吸氧与静脉通路——不让患者躺下疾病本质与沉重的疾病负担急性心衰：心衰症状/体征突然发作或渐进加重，病情严重需紧急就医，导致非计划性住院或急诊就诊的临床综合征。住院患者规模2023年住院数据1429万人次住院期间病死率约2.6%30天再入院率短期预后11%提示高达11%长期预后出院后监测2.6%住院期间病死率约2.6%短期13.7%出院后1年全因病死率长期28.2%出院后3年全因病死率出院不是终点，护理评估与随访直接关系再入院率与生存结局。病因构成与心脏泵血失衡病因构成：冠心病占47.2%，高血压性心脏病21.5%、心房颤动13.8%、扩张型心肌病6.3%、瓣膜性心脏病5.1%。失衡链条2环基础病心肌收缩力下降/舒张功能不全心输出量骤降、充盈压骤升脏器低灌注+肺/体循环淤血护理重点随病因分化3类冠心病警惕急性缺血房颤警惕快速心室率诱发失代偿瓣膜病警惕容量负荷骤增识别病因构成，针对性护理是阻断失代偿的关键。常见诱因与四种临床类型诱因隐蔽：感染、情绪波动、过度劳累、内环境紊乱、手术应激、严重贫血、药物使用不当或停用、医源性容量过多——都可能压垮心脏。分类快一步，治疗靶点就清晰一分急诊快速完成分类，即可锁定治疗靶点，护理配合更有针对性。急性失代偿性心衰渐进加重伴容量超负荷急性肺水肿突发严重呼吸困难与低氧血症孤立性右心衰竭体循环淤血为主，肺野清晰心源性休克组织低灌注与低血压护士在救治链中的位置救治链的串联者接诊、监测、用药、转运，四个环节都由护理衔接。接诊体位摆放与吸氧，双腿下垂减少回心血量。半卧位低流量吸氧监测血压、心率、血氧、尿量连续记录。每小时记录动态趋势用药剂量核对与不良反应识别。双人核对输液泵速转运信息交接，观察变化及时报告。SBAR交接转运清单≥30ml/h利尿后尿量≥每小时30毫升，提示治疗有效。尿量达标提示治疗有效病情评估先分级、再分型，评估决定处置方向02快速识别三类临床表现三类表现可同时出现三类表现可同时出现，护理观察须同步进行，避免只盯呼吸而忽略灌注。肺循环淤血呼吸系统端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音，伴低氧血症。体循环淤血循环系统颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢凹陷性水肿，重者腹水与胸腔积液。组织低灌注灌注状态四肢湿冷、皮肤花斑、尿量减少、意识模糊或烦躁。Killip分级的床边判读“分级越高，预后越差——从Ⅰ级到Ⅳ级，病死率从约5%一路升至

85-95%。”ⅠⅠ级·无心衰表现→肺部无湿啰音，病死率约

0–5%ⅡⅡ级·轻中度左心衰→湿啰音<50%

肺野，可伴第三心音或心动过速，病死率

10–20%ⅢⅢ级·急性肺水肿→啰音>50%肺野，呼吸窘迫明显，病死率

35–40%ⅣⅣ级·心源性休克→收缩压<90mmHg，伴四肢湿冷、尿量减少、意识障碍，病死率

85-95%“病情可能快速变化，分级必须反复评估。”—临床要点干湿冷暖分型与治疗指向分型临床状态治疗指向湿暖型最常见，急性失代偿利尿+扩血管湿冷型最危重、预后最差正性肌力药，乃至机械循环支持干冷型病死率高于干暖型需评估灌注状态干暖型多处于代偿状态维持当前治疗护理记录即分型依据：床旁记录尿量、皮温、意识与血压，既是医生快速分型的原始依据，也是用药后疗效评价的基线。利钠肽的排除与确诊界值判读维度排除界值确诊界值排除心力衰竭Ⅰ级ABNP<100pg/mL—排除心力衰竭Ⅰ级ANT-proBNP<300pg/mL—排除心力衰竭Ⅰ级AMR-proANP<120pmol/L—确诊

＜55岁—NT-proBNP>450pg/mL确诊55–75岁—NT-proBNP>900pg/mL确诊

＞75岁—NT-proBNP>1800pg/mL判读提醒年龄、房颤、肾功能不全、急性心梗均可干扰水平，须结合临床表现，不单独依赖数值推荐界值：推荐级别Ⅰ级、证据水平A级床旁超声与基础影像超声整合评估心脏、肺部与血管（下腔静脉、肝静脉）多部位同步检查，已从辅助手段升至核心位置。评估维度方法指标超声·心衰诊断高频肺部超声敏感度

94%~97%、特异度97%超声·鉴别诊断三视图心脏、肺部、下腔静脉三视图敏感度94.3%、特异度91.9%心电图12导联常规12导联心电图排除急性心肌梗死、恶性心律失常与ST-T异常胸部X线片胸部X线片快速获取肺淤血与胸腔积液信息，支撑诊断与鉴别基础影像兜底：12导联心电图+胸部X线片，两者共同支撑诊断与鉴别。动态评估与恶化预警治疗启动后即需动态监测，以下预警信号提示心源性休克或组织灌注不足，须立即报告医生并同步做好抢救准备。七大预警信号监测清单呼吸频率增快，吸氧后血氧饱和度仍<90%血压收缩压<90mmHg持续30分钟以上，或较基础显著下降心率>110次/分或<50次/分尿量每小时<30mL，连续两小时无尿灌注四肢湿冷、发绀、皮肤花斑意识由烦躁转为安静但反应变差乳酸血乳酸>2.0mmol/L预警信号就是抢救倒计时急救流程体位、吸氧、通路、用药，每一步都有先后03院前急救的三大高危信号01现场处置五步→02转运衔接→设备配备呼吸机时尽早机械辅助通气识别三类高危特征：低血压或休克、恶性心律失常、严重低氧（推荐级别Ⅱa，证据水平B级）端坐体位，减少回心血量监测血压、心率、血氧饱和度，评估意识状态开通静脉通路，必要时给予利尿剂吸氧，维持血氧饱和度在90%以上尽快转运至具备心衰诊疗能力的医院特别危重患者，转运途中提前告知对接医院急诊三同步与必修检查三同步：病史、监护、检查同步推进，不做完一项再等下一项。同步推进·不等下一项“护理先手：通路先建好、标本先送出、监护先接上，让医生每个决策都建立在实时数据上。”三同步3项同步检查床旁监护、12导联心电图、血气分析、血利钠肽、心肌肌钙蛋白、D-二聚体、床旁超声同步进行10分钟内完成基础生命体征评估与心电图，快速判断血流动力学是否稳定危急处置疑似致命性结构异常或血流动力学不稳定者，紧急行床旁超声心动图检查护理先手通路先建好、标本先送出、监护先接上，让医生每个决策都建立在实时数据上。CHAMPRICT致命病因筛查“维持循环与呼吸稳定的同时，须按

CHAMPRICT

原则迅速识别致命病因。”CHAMPRICT致命病因识别01C·H·AC

急性冠脉综合征H

高血压危象A

严重心律失常02M·P·RM

急性机械性病因P

急性肺栓塞R

右室梗死03I·C·TI

心包填塞C

中毒T

甲亢危象护理观察线索胸痛伴心电图改变、突发意识丧失血压骤降、颈静脉怒张伴奇脉、血氧难以纠正一旦出现上述线索，立即上报并准备抢救物品——这是改善预后的关键节点。体位管理与氧疗阶梯➔➔第01步体位先行严禁平卧半卧位或端坐位、双腿下垂，减少静脉回心血量、降低前负荷严重呼吸困难者坐于床边、双手支撑床沿身体前倾第02步氧疗阶梯按缺氧程度递进轻度缺氧：鼻导管吸氧，4-6L/min中度缺氧：面罩吸氧，6-8L/min重度缺氧或急性肺水肿：无创正压通气无效：气管插管行有创机械通气第03步乙醇消泡急性肺水肿时湿化瓶中加入

20%至30%乙醇降低肺泡内泡沫表面张力，改善通气静脉利尿剂的规范使用一线推荐容量负荷过重者首选静脉袢利尿剂推荐级别Ⅰ级证据水平A级起始剂量未用过者呋塞米

20-40mg

静脉推注，或托拉塞米

10-20mg长期口服者静脉初始剂量至少为原口服量的

1-2倍给药与重复单次≤80mg推注时间：大于

2分钟效果不佳者：1小时后可重复给药并加倍剂量，单次不超过

80mg监测要点尿量≥30ml/h尿量目标：每小时不低于

30毫升同时监测电解质与血压，警惕低钾血症与低血压特殊人群合并利尿剂抵抗、低钠血症或肾功能不全者，可加用托伐普坦血管扩张剂与强心药物的监护血管扩张剂血压偏高者硝酸甘油初始

5-10μg/min，每5–10分钟调整，最大不超过

200μg/min硝普钠初始

0.3μg/(kg·min)，最大不超过

10μg/(kg·min)监护重点静脉泵入须严格控速并监测血压，警惕体位性低血压正性肌力药低心输出量或收缩压偏低者多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦推荐级别为

Ⅱa、B级，用于低心输出量或收缩压偏低者，可联合使用吗啡3–5毫克静脉注射：镇静并扩张外周小血管，老年患者须密切注意呼吸抑制日常护理与并发症防控护理做在并发症之前，随访接住出院之后04急性期生命体征与容量管理“危重患者监测频率、容量管理、饮食体重与症状观察须持续落实。”“以上监测与记录须每日严格执行。”监测频率血压、心率、呼吸：每30分钟一次血氧饱和度：持续监测目标：≥94%容量管理每小时记录：尿量与输液量保持出入量负平衡液体摄入：1500–2000毫升/日饮食与体重低盐低脂易消化每日盐摄入：3–5克每日定时称体重明显增重提示液体潴留，须及时报告症状观察呼吸困难程度痰液颜色与量水肿部位与程度变化利尿剂用药护理与电解质监测三条监测线贯穿利尿剂使用全程：尿量、体重、电解质看尿量记录准确记录出入量，保持负平衡判读尿量明显增加→治疗有效；无尿或显著减少→病情危重，立即报告看体重每日体重变化是评估利尿效果的重要指标。看电解质警惕低钾、低钠等紊乱，定期监测血钾血钠并及时纠正螺内酯使用者注意高钾风险防过度利尿监测血压与肾功能，防低血压与脱水合理安排给药时间，避免夜间排尿过多影响睡眠扩血管药与强心药护理要点扩血管药主要风险血压血压下降是主要风险，定时监测血压，尤其体位变化时。心率同时观察心率与节律，警惕反射性心动过速。强心剂中毒观察严格掌握剂量与用法，观察洋地黄中毒表现。中毒表现：恶心、呕吐、黄绿视、心律失常。静脉硝酸甘油滴速控制严格控制滴速，根据血压调整剂量。用药护理通用原则给药前核对剂量与浓度给药中密切观察反应给药后记录效果与不良反应异常时立即停药并报告医生，保留静脉通路并发症防控之心律失常与肺部感染急性心衰常见并发症：心律失常、肺部感染，需主动防范护理做在并发症之前，防线建在风险之上心律失常持续心电监护，及时发现并处理心律变化定期监测电解质，维持钾、镁平衡遵医嘱规范使用β受体阻滞剂、胺碘酮等药物指导患者避免过度劳累与情绪激动肺部感染保持呼吸道通畅，定期翻身拍背鼓励有效咳嗽与深呼吸高危