临床骨与关节检查法

临床骨与关节检查法望触叩听·专项试验·病例判断2026课程导览01查体总则望触叩听量诊规范02脊柱检查专项试验与体征03四肢关节检查肩肘腕髋膝踝试验04病例判断从体征到诊断查体总则先健侧后患侧，先主动后被动01查体五步，先建规范查体有固定顺序视诊→触诊→动诊→量诊→特殊试验，望、触、动、量四项为检查主干。三条铁律贯穿全程先健侧后患侧，先主动后被动，先整体后局部一侧病变与健侧对比，双侧病变与正常人对比动作轻柔，急症创伤切忌反复搬动验证「骨擦感」暴露与陪同暴露充分但保护隐私，女病人须女性工作者陪同，遮挡乳房与会阴部。用具清单卷尺、量角器度量叩诊锤、大头针、棉签、音叉查神经听诊器、血压计备用规范查体能明显提高骨折确诊率。望诊：先看形态再看步态望诊三问：暴露是否充分光线是否自然对比是否双侧“双侧对比，是望诊的第一原则。”静态视诊形态观察力线异常：膝内翻、膝外翻、脊柱侧弯肿胀范围：局限性/弥漫性皮肤征象：瘀斑、窦道、色素沉着畸形类型：骨折成角/短缩/旋转，肩关节脱位方肩畸形肌肉萎缩：废用性/神经源性动态视诊步态观察步态是否跛行、躯干是否倾斜、活动时畸形是否变化动作幅度循序渐进，患者配合完成触诊与叩听：定位病变层次触诊由浅入深，叩诊定位深部病变，听诊勿忽略01触诊由浅入深皮肤温度：局部升高提示感染感觉异常：神经受压呈麻木刺痛区触压骨骼关节：记录压痛位置与性质02叩诊定位深部病变轴向叩击痛/棘突叩击痛：关键体征叩击足跟诱髋痛：提示髋部骨折脊柱间接叩击法：左掌置顶右拳叩背03压痛性质鉴别尖锐痛/胀痛/放射痛：各有意义膝关节内侧压痛：半月板或韧带损伤04肿块触诊与操作规范肿块触诊：大小/边界/硬度/活动度区分炎性与肿瘤性包块操作规范：手指并拢、压力适中，骨折处避免暴力按压压痛定位，叩痛定层，听响定因脊柱检查从望触叩动到直腿抬高02脊柱望触与活动度生生理弯曲颈前突胸后突腰前突骶后突构成矢状面正常排列望诊要点背面观察有无侧凸、后凸（驼背）、前凸畸形双肩是否等高肩胛骨是否等高骨盆是否等高触诊手法体位仰卧位使颈肌松弛，沿棘突逐节按压棘突间压痛提示韧带损伤椎旁压痛与肌肉劳损或小关节紊乱相关动活动度基线（固定双肩防躯干代偿）颈椎前屈后伸35°–45°/侧弯45°/旋转60°–80°胸椎前屈30°/后伸20°/侧弯20°腰椎前屈75°–90°/后伸30°/侧弯20°–35°两项功能试验胸廓扩张度以深吸气与深呼气胸围差衡量，正常约

5cm；明显减小须警惕强直性脊柱炎拾物试验观察协调性——腰椎病变者只能屈膝屈髋而腰挺直，无法正常弯腰颈椎专项试验神经根受压是颈椎专项试验的核心靶点，三大试验各探一处。三大试验定向排查神经根受压，检出阳性后结合体征定位节段。每个试验双侧对比，记录诱发症状。临床提示：血管受压需与神经根受压鉴别，注意脉搏与症状同步变化。压头试验Spurling征·头后仰偏向患侧，掌根向下按压；诱发放射痛为阳性神经根型颈椎病臂丛牵拉试验Eaton征·推头向对侧、握腕向外下牵引；放射痛麻木为阳性神经根受压臂丛损伤前斜角肌综合征分离试验托颏托枕向上牵引；颈臂症状减轻为阳性椎间孔狭窄血管受压Adson试验：头转向患侧→深吸气后屏息→桡动脉搏动减弱或消失为阳性→提示前斜角肌综合征或颈肋直腿抬高试验操作规范体位与动作要领患者仰卧伸膝，检查者托足跟保持膝伸直，缓慢抬高患肢。阳性判读诊断标准抬高不足60°出现沿坐骨神经走行的下肢放射性疼痛即为阳性，阳性率约90%。原理病理机制抬高下肢牵拉坐骨神经，加重突出椎间盘对神经根的刺激。加强试验（Bragard征）鉴别假阳性阳性角度放低约10°使放射痛消失，再突然被动背屈踝关节，再发放射痛为阳性，特异性约90%，可排除腘绳肌紧张等假阳性。四肢关节检查一个试验对应一个结构03肩肘腕专项试验一个试验对应一个结构——上肢三大关节各有代表性体征。每一关节有一项代表性体征：肩→杜加征，肩袖肌腱→痛弧征/Yergason征，肘→Mills征，腕→握拳尺偏试验。先记解剖结构，再对号入座——一个试验对应一个结构，阳性体征直接指向病变。肩关节：脱位看杜加征手搭对侧肩、肘能贴胸壁为正常；搭不到肩或肘无法贴胸即为阳性，提示肩关节前脱位。肩袖与肌腱：痛弧征+Yergason征外展60°–120°疼痛→肩袖病变外展150°–180°疼痛→肩锁关节病变肘屈90°抗阻力屈肘肩痛→Yergason征阳性，肱二头肌长头腱鞘炎肘部：Mills征伸肘、握拳、屈腕后前臂旋前，肘外侧疼痛为阳性，是肱骨外上髁炎（网球肘）的典型体征。腕部：握拳尺偏试验拇指握于掌心，腕被动尺偏时桡骨茎突处疼痛为阳性，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。髋部专项试验两大筛查试验，锁定髋与骶髂病变操作要点：一手必须固定骨盆，避免骨盆代偿造成假阳性。4「4」字试验（Patrick征）体位仰卧，患侧髋膝屈曲外展外旋，外踝搭对侧大腿成「4」字操作一手固定骨盆，另一手向下压膝内侧阳性疼痛为阳性，提示骶髂关节病变、髋关节内部病变或内收肌痉挛TThomas征体位仰卧，屈曲健侧髋膝使腰前凸消失阳性患侧大腿被迫抬起、不能平贴床面为阳性提示见于腰椎、骶髂关节或髋关节病变联合试验提高检出率疑骶髂关节病变时，加做

Gaenslen床边试验

与

伸髋试验（Yeoman征）均以扭动骶髂关节诱发疼痛膝关节交叉韧带试验位移分级正常<3mmⅠ度3–6mmⅡ度6–9mmⅢ度10–16mmⅣ度>16mm两试验均需放松腘绳肌；急性期伴肿胀疼痛可出现假阴性，临床常联合轴移试验或影像学提高准确性。问题→对策

前抽屉试验局限屈膝90°胫骨前移>5mm为阳性，急性期易受肌肉保护性收缩干扰Lachman试验更优屈膝20°–30°受腘绳肌干扰少，对急性损伤与部分撕裂灵敏度达80%–90%，是ACL损伤首选筛查膝关节半月板与髌骨试验半月板损伤麦氏征麦氏征（McMurray试验）：仰卧，膝完全屈曲使足跟抵臀部，小腿极度外展外旋或内收内旋，缓慢伸直中出现弹响或疼痛为阳性。结构区分Apley研磨试验Apley研磨试验：俯卧屈膝90°。抽拉旋转时疼痛且活动度大，提示韧带受损；下压旋转时疼痛且活动度小，提示半月板受损。髌股关节髌骨挤压试验·Q角髌骨挤压试验：膝屈曲25°内推或外推髌骨向股骨滑车，疼痛为阳性，提示疼痛来自髌骨关节面。Q角为髂前上棘至髌骨中心连线与髌骨中心至胫骨结节连线夹角，正常5°至10°，大于15°提示习惯性髌骨脱位可能。关节积液浮髌试验浮髌试验：伸膝放松股四头肌，挤入髌上囊液体后急速下压髌骨，碰击股骨髁为阳性，中等量以上积液方呈阳性。病例判断体征是诊断的第一手证据04骨折与脱位的特有体征骨折体征与脱位体征的鉴别要点伤后远端麻木或苍白提示血管神经受压，需紧急处理；避免随意移动患肢，及时固定并就医。共有体征3项体征畸形成角、短缩、旋转异常活动本不该活动的部位出现活动骨擦音/骨擦感骨折断端相互摩擦产生，是骨折的重要体征脱位特有体征1+1项关节畸形与空虚感触诊原关节盂处空虚，邻近可触及脱出的骨端，须与健侧对比确认典型：肩关节脱位方肩畸形、杜加征阳性从体征到诊断的病例判断判读专项试验，须回到基础查体规范：多试验联合，减少误判—临床骨与关节检查法·病例判断腰椎间盘突出症直腿抬高试验60°内阳性+加强试验再发放射痛，双阳性为主要诊断依据对侧抬高诱发患肢疼痛提示突出明显，双侧阳性须警惕马尾综合征颈椎病（神经根型）压头试验与臂丛牵拉试验同时阳性，伴上肢放射痛、麻木，指向神经根受压前交叉韧带损伤Lachman试验阳性、前移幅度分级明确，为首选筛查；