慢性肾功能衰竭的临床护理

护理查房汇报慢性肾功能衰竭的临床护理病情评估·护理方案·并发症防控·出院指导2026年课程导览01病情评估与分期建立临床判断坐标02护理方案与透析管理落地全流程护理03并发症防控阻断致命风险04出院指导与自我管理护理延伸到院外病情评估与分期先判断病情在哪一期，才知道护理往哪走01入院评估先查钾与尿量评估顺序：先抓致命信号，再走系统流程补钾补出危险张某自行补钾致双手麻木才就诊血钾

6.8mmol/L，心率

50次/分评估要点（少尿期患者）乏力心慌肢体麻木→先想高钾而非低钾监测血钾、床旁心电图，观察T波与心率同步记录尿量、体重、水肿程度，为透析与降钾争取时间6.8mmol/L血钾·高危预警50次/分心率·心动过缓分期决定护理策略走向两套分期，一个轴心分期体系依据指标分期与数值KDIGO五期GFR（ml/min/1.73m²）G1≥90；G260～89；G3a45～59；G3b30～44；G415～29；G5＜15国内四期血肌酐（μmol/L）代偿期141～177；失代偿期186～442；肾衰竭期451～698；尿毒症期≥707带教要点期数越靠后，护理重心越从延缓进展转向替代治疗与并发症防控。评估不能只看一个数字化验、查体、主诉串起来看，才能判断分期与风险化验、查体、主诉串起来看，才能判断分期与风险，制定个体化护理计划。单一肌酐值不够用CKD-EPI公式估算肾小球滤过率，综合血肌酐、年龄、性别与体重，比单看肌酐更准确。风险分层看比值尿白蛋白与肌酐比值

≥30mg/g，提示肾小球损伤加重。四组征象对照评估4组泡沫尿→蛋白尿夜尿增多→浓缩功能受损眼睑与下肢水肿→水钠潴留血压顽固升高→肾性高血压2026版指南更新评估点2026年6月《中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南》带来两项评估新变化持续性血尿首次列为肾损伤独立评判指标体检发现不再视为小事肾衰竭风险方程量化进展概率替代主观判断风险分层与转诊节点风险水平处置要求5年风险3%～5%建议转诊肾科2年风险超10%启动多学科管理2年风险超40%着手准备透析或移植带教要点：让学生理解工具价值——把“感觉快不行了”变成可计算的转诊节点，护理交接更有依据。护理方案与透析管理通路是生命线，监测是安全线02透析前先评估通路与体重透析前评估三件事：测血压、心率、体重与生化指标；查血管通路功能；核对透析机参数。透析前评估三件事3项测血压、心率、体重与生化指标查血管通路功能核对透析机参数通路选择有主次2项动静脉内瘘首选，血流量大、寿命长，但需时间成熟中心静脉置管内瘘未成熟或无法建立时使用，置管时间不宜过长，防感染机器核查防风险1项校准与预冲校准电导度、温度、超滤率，检查管路密闭并预冲排气，防止空气栓塞通路查清、机器校准，透析才能安全开场。透析中每小时盯牢血压透析中最常见的并发症就是低血压，带教关键：教会学生把每小时的生命体征变化与超滤速度连起来看。带教关键：生命体征变化

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超滤速度，每小时联动研判。连续监测每小时记录血压、心率与血氧饱和度把生命体征变化与超滤速度连起来看低血压处置收缩压持续低于90mmHg时，降低超滤率或暂停超滤头晕、冷汗、肌肉痉挛立即处理低血压者调整参数、补液或遵医嘱用升压药肌肉痉挛处理调整透析液成分配合按摩热敷机器报警排查留意跨膜压异常留意漏血下机后防体位性低血压透析结束≠护理收尾细节决定通路寿命，手把手纠正才是带教关键。细节决定通路寿命，手把手纠正才是带教关键。体位性低血压高发时段风险透析结束≠护理收尾，下机时血压骤降风险最高。三步起身法三步躺几分钟→坐几分钟→慢站起，防止晕厥跌倒。穿刺点与内瘘护理按压15～20分钟，24小时内保持干燥。禁忌内瘘侧肢体避免受压、提重物。中心静脉置管维护观察每日查看出口有无红肿渗液。封管透析前后肝素盐水封管防血栓。干体重是控水的标尺体重涨得越少，心血管风险越低以干体重为标尺·每日可执行“体重涨得越少，心血管风险越低”—每日一测·干体重管理问题→对策现状透析间期体重增长失控，直接诱发心衰、高血压对策以干体重为标尺，把液体管理落到每日可执行的动作上干体重是判断容量负荷的基准线两次透析间期体重增长控制在干体重的

3%～5%

以内每日饮水量=前一日尿量+500ml称体重不是走形式晨起固定时间、固定衣着称重，体重差值就是最直接的容量信号。口渴时含冰块或柠檬片缓解。内瘘是患者的生命线动静脉内瘘是长期透析患者的生命线，通路一旦报废直接影响透析质量。内瘘是患者的生命线，掌握每日自检、严格禁忌与日常维护三大护理要点，守住通路质量。带教重点：学生实习常忽略禁忌，须反复强调操作红线。每日自检触摸触摸震颤、听杂音判断血流是否通畅异常震颤减弱或消失→立即就医严格禁忌禁做内瘘侧禁测血压、抽血、提重物、受压风险一次不当抽血或压迫，可能让成熟内瘘报废日常维护清洁穿刺部位保持清洁干燥换药透析后

12小时再移除纱布，降低感染风险锻炼握球锻炼促进内瘘成熟并发症防控血钾一高，心脏先报警03高钾先看心电图与主诉两类预警信号主诉信号乏力气短、肢体麻木、口周麻木心电图信号T波高尖呈帐篷样、窦性心动过缓、频发室性早搏、QRS波增宽01凶险程度慢性肾衰最凶险并发症，约

30%

尿毒症患者曾发生，重度高钾致死率超

20%。高度警惕02回扣案例张某心率

50次/分、双手麻木，属典型教科书式高钾表现。典型表现03应急三步停用含钾液体与食物

报告医生并复查血钾

争分夺秒阻断心脏毒性。立即执行紧急降钾三板斧落地拮抗心脏毒性快速静推葡萄糖酸钙直接对抗高钾对心肌的抑制促钾入细胞碳酸氢钠碱化血液使钾转入细胞内葡萄糖+胰岛素静滴使钾转入细胞内促钾排出降钾树脂口服或灌肠促进排钾利尿剂促进排钾必要时立即透析执行要点准确记录给药剂量与时间观察心律变化治疗后立即复查血钾2～4周后再复查带教重点让学生分清每种药"管哪一步"，而非背药名。控钾要从餐盘管起护生须现场指导患者看食物成分表，而非只说"少吃含钾高的东西"。高钾食物清单香蕉、橙子、猕猴桃、土豆、菠菜、紫菜番茄酱：明确避开高钾食物需重点警示降钾处理技巧水果（苹果、梨等）去皮后食用蔬菜切碎后浸泡

30分钟以上或焯水可去除相当一部分钾低钠盐陷阱以氯化钾替代氯化钠，高血压患者误用反招高钾监测频率至少每

1～2个月查一次血钾贫血与钙磷一起盯“并发症不是单兵作战，是联合作战”整体评估电解质全套，协同管理并发症两大并发症协同管理肾性贫血促红素分泌不足所致，表现面色苍白、乏力。监测血红蛋白与铁代谢，遵医嘱用促红素并轮换注射部位。钙磷代谢紊乱继发甲旁亢，表现骨痛、皮肤瘙痒。限动物内脏、坚果、碳酸饮料等高磷食物，磷结合剂随餐同服才起效。整体评估理念三类并发症常同时出现、互为因果。评估时整体看电解质全套，而非各管一摊。新药更新肾毒性清单2026版指南新增护肾药物用药交接先问一句：这药伤不伤肾？2026版指南新增护肾药物SGLT2抑制剂无论是否合并糖尿病均可延缓进展，肾脏复合终点风险降低约

39%非奈利酮用于合并2型糖尿病的肾病患者，风险降低

23%HIF-PHI类药如罗沙司他，用于纠正肾性贫血出院指导与自我管理出院不是终点，是自我管理的起点04出院前先定蛋白与热量先算热量，再定蛋白——出院指导第一步是帮患者算清每日摄入。带教要点：让学生用体重换算出具体克数，而非泛泛说“少吃肉”。优质低蛋白肾小球滤过率低于

50ml/min

时开始限制每日

0.6～0.8g/kg，优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）占

50%～70%减少豆类等植物蛋白热量补足防分解每日

30～35kcal/kg，以米面等碳水化合物为主热量不足会迫使自身蛋白分解，加重肾脏负担α-酮酸辅助低蛋白饮食时可在医生指导下加用

α-酮酸制剂既减少含氮废物，又防营养不良限盐限水先看体重差控水先看体重秤2条每日定时称重每日固定时间称重并记录增重预警短期增重超

2kg

提示液体潴留限盐落到数字2条每日食盐量每日食盐

2～3g，水肿或高血压者降至3g以下需避开食物避开

咸菜、加工肉类和酱油饮水量有公式1条补水公式水肿、高血压或少尿者按

前一日尿量+500ml

计算带教实操1条读标签练眼力让学生现场读一包榨菜的含钠量，把抽象低盐要求变成看得见的标签阅读能力——出院健康教育最实用的一课运动需低强度循序渐进误区肾病不等于必须卧床，稳定期应保持适度活动。禁忌与安全严重水肿、高血压或心衰→以卧床休息为主运动中头晕、气促、胸痛→立即停止休息运动后少量多次补水，禁止一次猛灌运动处方散步每次≤30分钟，每周

3～5次太极拳适合的替代选择，改善心血管功能、控制体重带教要点破除"肾病必须卧床"误区，按病情分期开具个体化活动建议。出院用药守住三条红线三条红线，一条都不能破药吃对了是治疗，吃错了是伤害不自行停药遵医嘱降压、降磷、补血药按医嘱长期服用不擅自加药促红素冷藏保存、轮换注射部位磷结合剂随餐服用不用肾毒性药止退烧禁用布洛芬等止痛退烧药抗生素禁用庆大霉素类抗生素偏方禁用成分不明的保健品偏方两个必须主动造影前做增强CT用造影剂前，主动告知医生肾功能情况带教带教模拟：让学生演练一次出院用药宣教，讲清"什么能吃、什么不能碰、什么要和医生先说"复查节点与自我监测表复查时间轴出院后1个月首次复查此后每3～6个月复查血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率、电解质、血红蛋白及甲状旁腺激素带教要点：让学生亲手帮患者建立监测记录表，把「按时复查」变成可视化、能坚持的日常动作，而非一句空泛叮嘱。居家监测清单每日测量血压与体重，记录尿量和颜色常备家中常备血压计，复诊时带上用药清单就医警示信号尿量明显减少、水肿加重、心悸麻木→立即就医心理支持与家庭协同心理护理先行先稳情绪，再谈治疗