2026年病理科肝脏肿瘤组织病理学鉴别诊断试卷答案及解析

2026年病理科肝脏肿瘤组织病理学鉴别诊断试卷答案及解析一、单项选择题1.患者男性，58岁，乙肝病史20年，AFP860ng/mL，肝右叶见5cm肿块，镜下肿瘤细胞呈梁索状排列（3-5层细胞厚），部分区域可见假腺样结构，细胞异型性明显，核分裂象5/10HPF，间质见血窦样血管。免疫组化：HepPar1（+），Arg-1（+），CK19（-），CD34示血窦弥漫阳性。最可能的诊断是：A.肝细胞癌（HCC）B.胆管细胞癌（CCA）C.混合型肝癌（HCC-CC）D.肝内胆管囊腺癌答案：A解析：HCC的典型组织学特征为梁索状（2-5层细胞）或假腺样结构，血窦丰富（CD34显示窦样血管），免疫组化HepPar1、Arg-1阳性支持肝细胞分化。AFP升高及乙肝背景为HCC高危因素。CCA以腺管结构伴促纤维间质反应为特征，CK19阳性；混合型肝癌需同时存在HCC和CCA成分且有移行；胆管囊腺癌以囊性结构衬覆异型胆管上皮为特点，均不符合本例表现。2.女性，45岁，无肝炎病史，CEA升高，肝内多发结节，镜下见腺管结构，细胞立方或柱状，核深染，间质大量纤维组织增生，部分区域见“cribriform”结构。免疫组化：CK7（+），CK20（+），CDX2（+），HepPar1（-）。最可能的原发灶是：A.结肠B.胰腺C.胃D.乳腺答案：A解析：转移性结肠腺癌常表现为腺管或筛状结构，间质纤维增生（“促纤维增生”）。CK7（+）/CK20（+）/CDX2（+）是结直肠癌的典型免疫表型（约80%结直肠癌CDX2阳性）。胰腺癌多为CK7（+）、CK20（-）、CDX2（-）；胃癌CK7（-）/CK20（+）或双阴；乳腺癌GCDFP-15（+）、ER（+），均不匹配。二、多项选择题3.肝内胆管细胞癌（CCA）与肝细胞癌（HCC）的鉴别要点包括：A.组织学结构：腺管vs梁索/假腺管B.间质反应：促纤维增生vs血窦丰富C.免疫组化：CK19（+）vsHepPar1（+）D.分子特征：IDH1/2突变vsCTNNB1突变答案：ABCD解析：CCA以腺管结构为主，间质大量胶原纤维（促纤维增生），CK19、MUC1阳性，约20%存在IDH1/2突变；HCC以梁索/假腺管结构为主，间质为血窦（CD34示窦样血管），HepPar1、Arg-1阳性，CTNNB1（β-catenin）突变常见于细梁型HCC。两者组织学、免疫组化及分子特征均有显著差异。4.上皮样血管内皮瘤（EHE）与肝血管肉瘤的鉴别点包括：A.细胞异型性：轻至中度vs显著B.核分裂象：<5/10HPFvs>5/10HPFC.坏死：少见vs常见D.免疫组化：ERG（+）vsCD31（-）答案：ABC解析：EHE为低度恶性，细胞呈上皮样或短梭形，胞质空泡（含红细胞），异型性轻，核分裂少（<5/10HPF），坏死罕见；血管肉瘤为高度恶性，细胞异型性显著，核分裂活跃（>5/10HPF），常见大片坏死。两者均表达CD31、CD34、ERG，故D错误。三、病例分析题病例1患者男性，62岁，乙肝肝硬化病史15年，AFP420ng/mL，MRI示肝左叶4cm肿块，边界不清，增强扫描动脉期明显强化，门脉期廓清。镜下：肿瘤由两种成分组成，部分区域细胞呈梁索状（3层细胞厚），胞质丰富嗜酸性，核大深染；另一部分区域见不规则腺管结构，腺上皮立方状，异型性明显，两种成分之间可见移行过渡。免疫组化：HepPar1（梁索区+），CK19（腺管区+），CD34（梁索区血窦+），Ki-67（梁索区15%，腺管区20%）。问题：（1）该病例的最可能诊断是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？（3）诊断依据是什么？答案及解析：（1）最可能诊断：混合型肝癌（HCC-CC，肝细胞-胆管细胞癌）。（2）鉴别诊断：①碰撞瘤（HCC与CCA独立存在，无移行区）；②HCC伴胆管上皮化生（化生的胆管样结构无明确异型性，不形成独立癌巢）；③胆管细胞癌伴肝细胞分化（以胆管成分为主，肝细胞分化区域小且无移行）。（3）诊断依据：①患者有乙肝肝硬化背景，AFP升高，符合HCC高危因素；②镜下可见明确的HCC成分（梁索状排列、血窦丰富）和CCA成分（不规则腺管、促纤维间质）；③两种成分之间存在移行过渡（关键鉴别点），提示同源性分化；④免疫组化双表型表达（HepPar1标记肝细胞成分，CK19标记胆管成分），支持双系分化。病例2患者女性，38岁，无肝炎病史，体检发现肝右叶3cm肿块，无自觉症状，AFP、CEA正常。CT示肿块边界清晰，中央见星芒状低密度瘢痕，增强扫描动脉期周边结节样强化，门脉期向中心填充。镜下：肿块由增生的肝细胞结节组成，中央瘢痕含厚壁血管、增生胆管及炎细胞浸润，肝细胞索2-3层厚，无明显异型性，可见Kupffer细胞增生。免疫组化：CD34（肝细胞索周围窦样血管+），CD68（瘢痕区及肝实质内Kupffer细胞+），β-catenin（胞膜+）。问题：（1）该病例的诊断是什么？（2）需与肝腺瘤如何鉴别？（3）支持诊断的特征性改变有哪些？答案及解析：（1）诊断：局灶性结节性增生（FNH）。（2）与肝腺瘤的鉴别：①FNH有中央星芒状瘢痕（含厚壁血管、增生胆管），肝腺瘤无瘢痕，常见出血坏死；②FNH肝细胞无异型性，Kupffer细胞存在（CD68+），肝腺瘤肝细胞异型性可见，Kupffer细胞缺失；③FNHβ-catenin呈胞膜表达（野生型），肝腺瘤（β-catenin激活型）可见核阳性；④FNH多无临床症状，肝腺瘤可因出血出现腹痛，与口服避孕药相关。（3）支持FNH的特征：①影像学中央瘢痕及向心性强化模式；②组织学中央瘢痕含厚壁血管、增生胆管；③肝细胞索规则（2-3层），Kupffer细胞存在（CD68+）；④β-catenin胞膜表达（无突变激活）；⑤临床无肝炎病史，肿瘤标志物阴性，符合FNH好发于年轻女性、良性经过的特点。病例3患者男性，55岁，长期酗酒史，肝左叶6cm肿块，AFP正常，CEA正常。镜下：肿瘤细胞呈梭形及上皮样，排列成吻合的血管腔，部分管腔含红细胞，细胞异型性显著，核分裂象8/10HPF，可见大片状坏死。免疫组化：CD31（+），CD34（+），ERG（+），Ki-67（40%+）。问题：（1）最可能的诊断是什么？（2）需与上皮样血管内皮瘤（EHE）如何鉴别？（3）该肿瘤的分子特征及预后特点？答案及解析：（1）诊断：肝血管肉瘤（恶性血管内皮瘤）。（2）与EHE的鉴别：①细胞异型性：血管肉瘤异型性显著（核大深染、多形性），EHE异型性轻至中度；②核分裂象：血管肉瘤>5/10HPF（本例8/10HPF），EHE<5/10HPF；③坏死：血管肉瘤常见大片坏死，EHE坏死罕见；④生物学行为：血管肉瘤高度恶性，易转移，EHE低度恶性，进展缓慢。（3）分子特征：约50%病例存在TERT启动子突变，部分与砷暴露、氯乙烯接触或长期酗酒相关（本例有酗酒史）。预后特点：高度侵袭性，5年生存率<10%，早期易发生肝内播散及肺、脾转移，手术切除率低，对放化疗不敏感。四、判断题5.高分化肝细胞癌与大细胞异型增生结节的鉴别要点是：前者存在假腺管结构或梁索>2层，后者肝细胞索≤2层且无明确浸润。（）答案：√解析：大细胞异型增生（MH）是HCC的前驱病变，表现为肝细胞体积增大、核浆比正常，肝细胞索≤2层，无假腺管或浸润性生长；高分化HCC则可见梁索增宽（>2层）、假腺管结构、血窦减少或融合，可出现浸润性边界，