校园欺凌定期排查落实问卷

校园欺凌定期排查落实问卷本次问卷用于各级各类中小学校、中等职业学校校园欺凌定期排查工作的成效核验、问题摸排与整改跟踪，填报主体分为五类，分别为校级管理员（分管校园安全或德育工作的校领导/部门负责人）、年级主任、班主任、学生观察员（小学4-6年级、初中、高中/中职每班选取2名学生代表，男女各1名，优先选取班级委员、普通学生代表，避免仅选取班干部）、家长联络员（每班选取家委会成员1名，优先覆盖不同类型家庭）。不同填报主体需对照各模块标注的填报范围完成对应内容填写，所有填报数据需与实际工作台账、考核记录、统计数据一致，瞒报、漏报、虚报内容将纳入校园安全工作年度考核指标，情节严重的按相关规定追责。问卷填报周期为常规季度排查每季度最后1周填报，开学季、毕业季、考试季等特殊时段每月最后1周填报，发生涉校园欺凌舆情、重大事件后需3个工作日内完成应急排查填报，所有填报内容归档留存周期不低于学生毕业之后3年，不得随意销毁、泄露。基础信息填报区（所有填报主体均需填写）1.填报主体类型：□校级管理员□年级主任□班主任□学生观察员□家长联络员2.填报单位：____省/自治区/直辖市____市/州____县/区____学校，属于：□小学□初中□九年一贯制学校□高中□中等职业学校□十二年一贯制学校；若为年级主任、班主任、学生观察员、家长联络员填报，需补充填写：____年级____班3.排查周期类型：□季度常规排查（202X年第____季度）□月度专项排查（202X年____月）□应急专项排查（触发原因：____）4.填报日期：202X年____月____日5.填报人联系方式：（仅用于后续核查对接，不对外公开）____一、排查机制建设与落地情况（填报范围：校级管理员、年级主任）本模块所有数据需以学校正式发文、会议记录、培训台账为依据，无纸质/电子支撑材料的填报内容视为无效。1.1专项工作专班配置情况问题：是否成立由学校主要负责人（校长/书记）任组长，分管安全、德育工作的副校长任副组长，德育处、安保处、年级组、班主任、专职心理教师、法治副校长、家委会代表为固定成员的校园欺凌排查处置专项专班？选项：□是，专班人员固定，责任分工明确，有正式发文公示，所有成员均知晓自身职责□是，专班人员已配齐，责任分工口头明确，但无正式发文□否，仅由德育处或安保处单个部门负责欺凌排查处置工作，无跨部门协同机制□否，未明确任何专门负责校园欺凌排查的人员与机构开放填报栏：若选“是”，请填写：专班本年度截至本次排查共召开欺凌专项部署会____次，最近一次会议召开时间为202X年____月____日，会议核心议题包括：____（需列明具体内容，如“部署开学季重点区域排查工作、研讨上季度欺凌事件处置帮扶方案、组织专班人员学习最新欺凌治理政策”等）；专班中配备专职心理教师____人，法治副校长所属单位为____，家委会代表共有____名。若选“否”，请填写未成立专班或未明确负责机构的原因：____，预计完成专班搭建的时间为202X年____月____日。1.2五级责任链条建设情况问题：是否建立“校级统筹-年级落实-班级排查-学生反馈-家长联动”的五级排查责任链条，明确各层级的排查频次、排查内容、上报路径、追责机制？选项：□是，已形成正式的责任清单，所有责任人员均签字确认，责任落实情况纳入教职工年度绩效考核、学生评优评先、家委会考核指标□是，已明确五级责任链条，但未形成正式责任清单，未纳入各类考核□仅建立部分层级的责任机制（可多选：□校-级责任传导□级-班责任传导□班-生信息反馈□班-家信息互通）□未建立任何层级的排查责任机制开放填报栏：若有正式责任清单，请填写：清单共覆盖____个排查场景、____项具体排查任务，202X年截至本次排查共核查出责任落实不到位问题____个，问责相关责任人员____人，问责类型包括：____（如“通报批评、扣除绩效、取消评优资格”等）。若仅建立部分责任机制，请填写未覆盖层级的补全计划：____，预计完成时间为202X年____月____日。1.3排查工作制度完善情况问题：是否对照《加强中小学生欺凌综合治理方案》《未成年人学校保护规定》等政策要求，制定完善校园欺凌定期排查、应急排查、线索核实、台账管理、信息保密等专项制度？选项：□是，所有制度均已正式印发，所有教职工均参与过制度培训，考核通过率100%□是，所有制度均已印发，但仅部分教职工参与过培训，培训覆盖率为____%□仅制定部分专项制度（可多选：□定期排查制度□应急排查制度□线索核实制度□台账管理制度□信息保密制度）□未制定任何校园欺凌专项治理制度开放填报栏：最近一次制度修订时间为202X年____月____日，修订的核心内容为：____；202X年截至本次排查制度落地执行达标率为____%（达标率=实际完成的排查任务数/制度要求完成的排查任务数*100%），未达标内容包括：____。1.4排查人员能力建设情况问题：是否定期组织排查责任人员开展欺凌行为识别、线索核实方法、涉事学生谈话技巧、心理干预常识、应急处置流程等专业技能培训？选项：□是，每学期开展不少于2次专项培训，培训后有闭卷考核，考核不合格人员不得参与排查工作□是，每学期开展1次专项培训，无考核环节□不定期开展培训，年均培训次数不足1次□从未开展过任何相关培训开放填报栏：本排查周期内共开展专项培训____次，参与培训人数____人，培训核心内容包括：____，培训后考核通过率为____%；若未开展培训，请填写培训计划：____，预计首次培训时间为202X年____月____日。二、重点场景排查覆盖情况（填报范围：校级管理员、年级主任、班主任）本模块数据需与监控台账、巡逻记录、线索上报记录为依据。2.1重点区域排查覆盖情况问题：本排查周期内是否对以下区域做到每周不少于1次的常态化排查？（可多选，未覆盖的需在开放栏说明原因）□教室□走廊□楼梯间□公共卫生间□学生宿舍（住宿制学校填写）□食堂□操场/运动场馆□校园僻静角落（含地下车库、设备间、空置教室、校园边缘围墙区域等）□校门口50米范围内区域□线上校园社群（班级群、年级群、学生自发组建的社交群、校园论坛等）开放填报栏：未覆盖的区域名称为：____，未覆盖原因为：____；本排查周期内重点区域监控设备覆盖率为____%，监控录像留存周期为____天，是否安排专人每周调取监控排查欺凌线索：□是，每周平均调取监控时长为____小时□否，仅在发生欺凌事件后调取监控；本排查周期内通过监控排查发现的有效欺凌线索共____条。2.2重点时段排查覆盖情况问题：本排查周期内是否对以下时段安排专人值守巡逻？（可多选，未覆盖的需说明原因）□早自习前学生到校时段（7:00-8:00）□课间休息时段（每节课后10分钟、大课间30分钟）□午间休息时段（12:00-14:00）□课外活动时段（16:30-18:00）□晚自修前后时段（18:00-19:00、21:00-22:00，非住宿制学校无需填写）□上下学高峰时段□住宿生就寝前后时段□大型集体活动（运动会、文艺汇演、研学实践、考试等）时段开放填报栏：未覆盖的时段名称为：____，未覆盖原因为：____；每个重点时段平均配备值守人员____人，值守人员是否配备对讲机等实时通讯设备：□是□否；本排查周期内通过巡逻值守发现的有效欺凌线索共____条。2.3线索收集渠道覆盖情况问题：是否建立多维度、可匿名的欺凌线索上报机制，保障学生、家长能够便捷上报线索，无报复顾虑？选项：□是，已建立线下（校园举报箱、校长信箱、德育处接待窗口）+线上（匿名举报二维码、专用举报邮箱、24小时举报热线）的全渠道上报机制，所有渠道均有专人每日查收，24小时内响应□是，仅建立线下上报渠道□是，仅建立线上上报渠道□未建立任何公开的线索上报渠道开放填报栏：本排查周期内共收到各类渠道上报的线索____条，其中有效线索（经初步筛查具备核实价值）共____条，匿名上报线索占比为____%，线索核实通过率为____%；是否建立线索上报人信息保护机制：□是，有严格的保密制度，202X年以来未发生上报人信息泄露事件□否，暂无保护机制，计划建立时间为202X年____月____日。三、重点群体排查跟进情况（填报范围：班主任、专职心理教师）本模块数据需与谈心谈话记录、学生台账、家访记录为依据。3.1特殊家庭学生排查情况问题：本排查周期内是否对班级内以下特殊家庭学生做到每月不少于1次的一对一谈心谈话？（可多选，未覆盖的需说明原因）□离异/重组家庭学生□留守/流动家庭学生□低保/特困家庭学生□残疾人家庭学生□近期发生重大家庭变故（亲人离世、家长涉刑、家暴、失业等）的学生开放填报栏：班级内共有特殊家庭学生____人，本排查周期内完成一对一谈心谈话的人数为____人，谈话中发现存在情绪异常、被欺凌或欺凌他人倾向的学生共____人，已采取的干预措施包括：____（如“每周1次心理疏导、与家长沟通协同干预、安排班级同学结对帮扶”等）。3.2行为异常学生排查情况问题：本排查周期内是否对以下行为异常学生建立专属跟踪台账，定期更新情况？（可多选，未覆盖的需说明原因）□长期情绪低落、厌学、逃学的学生□突然出现成绩大幅下滑、社交回避的学生□身上频繁出现不明伤痕、个人物品频繁丢失或损坏的学生□多次索要其他同学财物、对同学有暴力或言语侮辱行为的学生□长期沉迷网络暴力内容、有校园欺凌模仿倾向的学生开放填报栏：班级内共有行为异常学生____人，已建立专属跟踪台账的人数为____人，台账更新频次为：□每周更新□每两周更新□每月更新；本排查周期内通过跟踪台账排查发现的有效欺凌线索共____条，已处置完成____条，未处置完成的原因是：____。3.3边缘化群体学生排查情况问题：本排查周期内是否对班级内以下边缘化学生群体开展重点关注，定期沟通？（可多选，未覆盖的需说明原因）□性格极度内向、几乎不与同学交流的学生□外表或体态有特殊特征（肥胖、残疾、面部有明显胎记、口音特殊等）的学生□性少数群体学生□少数民族学生□刚转入的插班生□曾遭受过欺凌的学生□曾实施过欺凌的学生开放填报栏：班级内共有边缘化群体学生____人，本排查周期内完成家访的人数为____人，与家长沟通学生在校情况的频次为：□每月不少于1次□每两个月1次□每季度1次□从未沟通；本排查周期内边缘化群体学生涉及欺凌事件共____起，其中被欺凌事件____起，实施欺凌事件____起，已全部处置完成：□是□否，未处置完成的事件情况为：____。四、欺凌事件处置与闭环管理情况（填报范围：校级管理员）本模块数据需与事件处置台账、帮扶记录、档案记录为依据，欺凌事件界定标准参照《加强中小学生欺凌综合治理方案》：一般欺凌指单次发生、未造成身体轻微伤、无严重心理伤害的言语欺凌、社交孤立、小额财物索要等行为；严重欺凌指三次及以上重复实施、造成被害人身体轻微伤及以上、心理严重创伤、被迫辍学、涉及性侵害、敲诈勒索等违法犯罪的行为。4.1线索核实处置效率问题：本排查周期内收到的所有有效欺凌线索是否在24小时内启动核实工作？选项：□是，所有线索均在24小时内核实完成，3个工作日内向线索上报人反馈处置结果□是，所有线索均在24小时内启动核实，核实周期最长不超过7个工作日□否，部分线索超过24小时才启动核实，延迟核实的线索共____条，延迟原因为：____□否，收到线索后未开展任何核实工作开放填报栏：本排查周期内核实确认的欺凌事件共____起，其中一般欺凌事件____起，严重欺凌事件____起，涉违法犯罪的欺凌事件____起，已移交司法机关处理____起；所有事件处置完成率为____%，平均处置时长为____个工作日，未处置完成的事件共____起，原因是：____。4.2涉事学生后续帮扶情况问题：对已确认的欺凌事件，是否对被欺凌者、欺凌者分别建立专属帮扶台账，开展长期跟踪？选项：□是，对被欺凌者安排专属心理教师开展每周不少于1次的心理疏导，直至其情绪状态恢复正常，必要时转介专业医疗机构；对欺凌者开展不少于8课时的法治教育、行为矫正，每月跟踪其行为变化，与家长签订监护责任书，明确家长监护责任□是，仅对被欺凌者开展心理疏导，未对欺凌者开展长期跟踪帮扶□是，仅对欺凌者开展批评教育，未对被欺凌者开展心理干预□否，事件处置完成后未开展任何后续帮扶工作开放填报栏：本排查周期内共有被欺凌者____人，接受心理疏导的平均时长为____小时，心理状态恢复正常的比例为____%；共有欺凌者____人，完成法治教育、行为矫正的比例为____%，再次实施欺凌的比例为____%；是否发生事件信息泄露导致当事人被二次伤害的情况：□是，共____起，具体情况为：____□否，202X年以来未发生二次伤害事件。4.3事件档案管理情况问题：是否建立校园欺凌事件“一事一档”管理制度，所有线索记录、核实材料、处置结果、帮扶台账均统一归档管理？选项：□是，所有档案均由德育处/安保处专人管理，仅相关工作人员可查阅，档案留存周期不低于学生毕业之后3年□是，有档案管理，但留存周期不足3年□否，仅对严重欺凌事件建立档案，一般欺凌事件仅做口头记录□否，未建立任何欺凌事件档案开放填报栏：本排查周期内归档的欺凌事件档案共____份，档案内容完整度为____%（完整度=档案实际包含的材料数/要求包含的材料数*100%）；是否接受过教育主管部门的档案专项检查：□是，检查结果为：□优秀□合格□不合格，不合格整改情况为：____□否，未接受过检查。五、防欺凌宣传教育开展情况（填报范围：所有填报主体，对应填写对应子模块）5.1校级宣传教育开展情况（填报范围：校级管理员）问题：本排查周期内是否开展以下防欺凌宣传教育活动？（可多选）□邀请法治副校长、属地民警开展防欺凌法治讲座□组织防欺凌主题班会评比活动□开展防欺凌情景剧、演讲比赛、征文、短视频创作等活动□利用校园广播、宣传栏、公众号等平台常态化推送防欺凌知识□组织教职工开展防欺凌应急处置演练□组织学生开展防欺凌自我保护演练开放填报栏：本排查周期内共开展校级防欺凌宣传教育活动____次，覆盖学生人数____人，覆盖教职工人数____人，学生防欺凌知识知晓率为____%（知晓率=随机抽查不少于10%的学生，防欺凌知识答题正确率≥80%的人数占比）；是否将防欺凌教育纳入必修课程：□是，每学期不少于____课时□否，仅通过临时活动开展教育，计划纳入课程时间为202X年____月____日。5.2班级宣传教育开展情况（填报范围：班主任）问题：本排查周期内是否每月至少开展1次防欺凌主题班会？选项：□是，每次主题班会有教案、有记录、有互动环节，班会后抽查学生知识掌握情况□是，每月开展1次，但无教案无记录□否，每2个月开展1次□否，从未开展过防欺凌主题班会开放填报栏：本排查周期内共开展防欺凌主题班会____次，班会核心内容包括：____，抽查学生防欺凌知识知晓率为____%；是否在班级内设置反欺凌宣传员：□是，每班____名宣传员，均经过专门培训，负责收集班级内的欺凌线索□否，未设置，计划设置时间为202X年____月____日。5.3学生认知情况调研（填报范围：学生观察员）问题1：你所在的班级是否开展过防欺凌相关的教育活动？选项：□每月至少1次，内容丰富，能学到很多自我保护的方法□每学期1-2次，内容比较枯燥，收获不大□从未开展过，不知道什么是校园欺凌□开展过，但老师只是简单提几句，没有具体内容问题2：你是否知道校园欺凌的举报渠道？选项：□知道，有多个渠道，可以匿名举报，上报后会有反馈□知道，但只有1个渠道，不能匿名□不知道，没有听过有举报渠道□知道，但不敢举报，怕被报复问题3：你身边是否有同学遭受过校园欺凌？选项：□有，我上报过线索，学校很快处置了□有，我上报过，但学校没有处理□有，我不敢上报□没有，我身边没有发生过欺凌事件开放填报栏：你对学校防欺凌工作的具体建议：____（不少于50字）5.4家长认知情况调研（填报范围：家长联络员）问题1：你是否收到过学校推送的防欺凌相关的知识宣传？选项：□每月至少1次，内容实用，知道怎么和孩子沟通防欺凌问题□每学期1-2次，内容比较简单，指导意义不强□从未收到过，不知道学校有没有开展相关工作□收到过，但都是转发的通用内容，没有针对性问题2：学校是否和你沟通过孩子在校的防欺凌相关情况？选项：□每学期至少1次，主动告知孩子的在校状态，询问有没有异常情况□只有孩子出现问题的时候才会沟通□从未沟通过，不知道怎么向学校反馈欺凌问题□沟通过，但反馈的问题没有得到回应开放填报栏：你对学校防欺凌家校协同工作的具体建议：____（不少于50字）六、家校社协同联动情况（填报范围：校级管理员）6.1家校联动机制建设情况问题：是否建立防欺凌家校沟通机制，定期向家长推送防欺凌知识，收集家长反馈的线索？选项：□是，每学期至少召开1次防欺凌主题家长会，建立家长线索上报绿色通道，24小时内响应家长反馈的问题□是，偶尔召开家长会，