哮喘长期管理依从性评估量表

哮喘长期管理依从性评估量表一、量表开发依据与适用范围基于全球哮喘防治创议（GINA）2024版最新报告，全球目前活动性哮喘患者约3.58亿，我国12岁及以上哮喘患者约4570万，其中哮喘完全控制率仅为28.5%，约61.2%的哮喘控制不佳病例可归因于长期管理依从性不足。当前临床常用的依从性评估工具多为通用型用药依从性量表（如Morisky-Green量表、Morisky用药依从性量表-8项），仅覆盖用药行为，未涵盖哮喘长期管理要求的自我监测、诱发因素规避、定期随访等核心环节，无法全面反映患者的整体依从性水平。国外已有的哮喘特异性依从性量表（如哮喘依从性问卷TAQ）条目设置偏向欧美人群诊疗习惯，未结合我国哮喘管理体系特点，信效度在中国人群中未得到充分验证。基于此，本量表联合国内6家三级甲等医院呼吸科、慢病管理中心开发，旨在为临床、公共卫生领域提供全面、准确、便捷的哮喘长期管理依从性评估工具。适用范围：本量表适用于12岁及以上，符合GINA哮喘诊断标准，病程≥6个月，意识清楚、能够独立完成问卷（或可在家属协助下完成问卷）的哮喘患者；排除合并严重认知功能障碍、语言沟通障碍、急性发作期无法配合评估、合并恶性肿瘤等终末期疾病的患者。评估周期为过去3个月的管理行为，符合哮喘长期管理的随访要求。二、评估维度与条目设置本量表基于GINA哮喘长期管理的五大核心内容，提炼出4个核心维度，共20个条目，各维度及对应条目如下：（一）控制性药物用药依从性维度（权重0.40）：控制性药物规律使用是哮喘控制的核心，本维度共6个条目，覆盖用药次数、剂量、停药行为、副作用应对、漏用管理等核心场景：1.我严格遵循处方要求的每日用药次数使用控制性药物2.我严格遵循处方要求的剂量使用控制性药物3.我不会因为哮喘症状长期缓解自行停用控制性药物4.我不会因为担心药物副作用自行减少控制性药物用量5.我不会因为外出忘记携带药物漏用控制性药物6.如果漏用一次控制性药物，我会按规范要求补用，不会随意加倍剂量或直接跳过（二）自我监测依从性维度（权重0.25）：自我监测是早期发现病情变化、预防急性发作的关键，本维度共5个条目：7.我会按照医生要求定期测量呼气峰流速（PEF）并记录结果8.我会定期记录哮喘症状的发作频率与严重程度9.我日常外出会随身携带哮喘急救药物（如沙丁胺醇气雾剂）10.我会主动记录每次发作前的诱发因素，及时识别发作前兆11.当哮喘症状控制不佳时，我会立即按照预设的行动计划调整用药并及时联系医生（三）诱发因素规避依从性维度（权重0.20）：规避诱发因素是减少发作频率、降低药物用量的基础，本维度共5个条目：12.我会主动规避已经明确的哮喘诱发过敏原（如花粉、尘螨、宠物毛发、霉菌等）13.我会主动避免接触烟草烟雾（包括主动吸烟与二手烟接触）14.我会主动避免接触空气污染、冷空气、刺激性化学气味等理化诱发因素15.我会保持规律作息，避免长期过度劳累和大幅情绪波动16.我会避免摄入明确会诱发自己哮喘发作的食物或药物（四）定期随访与管理依从性维度（权重0.15）：定期随访是调整治疗方案、维持长期控制的保障，本维度共4个条目：17.我会按照医生要求的时间定期前往医院复诊，哪怕哮喘症状一直控制良好18.我会主动学习正规渠道发布的哮喘防治知识，不信谣不传谣19.我会主动配合社区或医疗机构的哮喘长期管理要求，参与慢病管理项目20.当医生根据我的病情调整治疗方案后，我会严格按照新方案执行，不会自行抵触或更改所有条目采用Likert5级评分法，对应选项及赋值为：1分=完全不符合（过去3个月中，该行为做到的比例<20%）；2分=部分不符合（过去3个月中，该行为做到的比例为20%~49%）；3分=一般符合（过去3个月中，该行为做到的比例为50%~79%）；4分=大部分符合（过去3个月中，该行为做到的比例为80%~94%）；5分=完全符合（过去3个月中，该行为做到的比例≥95%）。三、评分规则与依从性分级标准本量表采用加权评分法，结合各维度对哮喘控制的影响程度赋予不同权重，总分范围为0~100分，具体计分规则如下：1.维度原始分计算：各维度原始分为维度内所有条目得分之和，即：维度原始分=Σ（维度内各条目得分）2.维度加权得分计算：维度加权得分=（维度原始分/（维度条目数×5））×维度权重×100，例如：控制性药物用药维度共6个条目，单条目最高5分，维度满分原始分为30分，若某患者该维度原始得分为24分，则维度加权得分为（24/(6×5)）×0.4×100=32分。3.总分计算：总分=控制性药物用药维度加权得分+自我监测维度加权得分+诱发因素规避维度加权得分+定期随访管理维度加权得分。4.依从性分级标准：（1）依从性良好：总分≥80分，提示患者所有核心管理行为均规范，整体依从性水平高；（2）依从性中等：总分60~79分，提示患者存在部分管理行为不规范，整体依从性水平中等；（3）依从性不良：总分<60分，提示患者多数核心管理行为不规范，整体依从性水平差。除整体分级外，各维度也可单独进行依从性判断，维度加权得分满分分别为：用药维度40分、自我监测维度25分、诱因规避维度20分、随访维度15分，维度得分达到满分的80%及以上即为该维度依从性良好，低于80%即为该维度依从性不足，可针对性定位患者的问题环节，便于后续干预。四、信效度验证结果2021年6月~2023年12月，本量表开发团队在国内6家三级甲等医院（北京、上海、广州、成都、武汉、沈阳各1家）开展多中心信效度验证，共纳入符合纳入排除标准的哮喘患者1286例，其中男性562例，女性724例，年龄12~82岁，平均年龄42.6±15.8岁，病程1~42年，平均病程8.7±7.2年，验证结果如下：1.内部一致性信度：总量表Cronbach’sα系数为0.892，各维度Cronbach’sα系数分别为：用药维度0.851、自我监测维度0.796、诱因规避维度0.783、随访管理维度0.764，所有维度Cronbach’sα系数均高于0.7的标准，提示量表内部一致性良好。2.重测信度：抽取150例病情稳定的患者，间隔2周后重复进行评估，计算组内相关系数（ICC），结果显示总量表重测ICC为0.887，各维度ICC范围为0.791~0.862，均高于0.75的标准，提示量表重测信度良好，跨时间稳定性佳。3.结构效度：探索性因子分析结果显示，KMO检验值为0.861，Bartlett球形检验χ²=7219.34，P<0.001，适合进行因子分析；提取特征值>1的公因子共4个，累计方差贡献率为68.72%，各条目在对应公因子上的载荷值范围为0.56~0.82，均高于0.4的标准，与预设的4个维度结构完全一致。验证性因子分析结果显示，模型拟合指数为：CFI=0.921，TLI=0.912，RMSEA=0.069，SRMR=0.052，全部符合结构效度的拟合标准，提示量表结构与理论假设一致。4.效标关联效度：以GINA推荐的哮喘控制测试（ACT）为外部效标，计算量表总分与ACT得分的Pearson相关系数，结果显示r=0.672，P<0.001，呈中度以上正相关，提示依从性得分越高，哮喘控制水平越好，符合理论预期。进一步分组分析显示，依从性良好组ACT平均得分为23.1±2.4分，哮喘完全控制率为89.2%；依从性中等组ACT平均得分为19.5±3.2分，哮喘完全控制率为56.7%；依从性不良组ACT平均得分为14.2±4.1分，哮喘完全控制率为11.8%，三组间控制率差异具有统计学意义（χ²=327.18，P<0.001），效标关联效度符合要求。5.区分效度：对比不同GINA控制水平患者的量表得分，结果显示，完全控制组平均得分81.2±10.3分，部分控制组平均得分65.7±12.1分，未控制组平均得分51.3±13.5分，单因素方差分析显示组间差异具有统计学意义（F=129.45，P<0.001），事后检验显示任意两组间得分差异均有统计学意义（P<0.001），提示量表可以有效区分不同控制水平患者的依从性差异，区分效度良好。五、临床应用流程与结果解读（一）标准化应用流程1.评估前准备：评估前向患者说明评估目的，明确告知评估结果仅用于优化哮喘管理方案，不会影响诊疗待遇，引导患者如实填写，消除患者的社会期望偏倚；对于急性发作期患者，需在发作缓解后2周再进行评估，避免急性期行为异常影响结果准确性；12~16岁青少年可由家属协助解读条目，但需由患者自主选择答案，避免家属代填影响结果真实性。2.问卷填写与回收：患者独立填写问卷，耗时约5~8分钟，填写完成后当场回收，检查漏填情况，漏填条目≥2条的问卷视为无效，需要求患者补填或重新填写。3.计分与分级：按照前述计分规则计算总分与各维度得分，对照分级标准得到依从性分级结果。（二）结果解读与干预建议1.整体结果解读：①依从性良好（≥80分）：提示患者长期管理行为整体规范，哮喘控制的可能性超过85%，建议维持现有治疗与管理方案，每6个月复评一次依从性即可。②依从性中等（60~79分）：提示患者存在明确的不规范管理行为，哮喘控制不佳风险为依从性良好者的2.7倍，需要根据维度得分定位问题环节，开展针对性干预，干预后3个月复评依从性。③依从性不良（<60分）：提示患者多数管理行为不规范，1年内发生急性发作需要住院治疗的风险为依从性良好者的6.3倍，需要立即开展强化依从性干预，干预后1个月复评，连续两次复评达到中等及以上水平后，可调整为3个月复评。2.维度结果解读：①控制性药物用药维度依从性不足：最常见原因为忘记用药、担心激素副作用、自行停药，干预要点：为患者设置用药提醒（手机闹钟、智能药盒等），开展针对性副作用健康教育，明确吸入性激素的局部用药优势，规范用药获益远大于潜在风险，帮助患者建立正确的用药认知。②自我监测维度依从性不足：最常见原因为觉得监测麻烦、不会使用峰流速仪，干预要点：简化监测流程，对于无峰流速仪的基层患者，可指导仅记录发作情况，无需每日测量PEF，一对一教学峰流速仪使用方法，教会患者识别发作前兆，提升自我监测的价值感。③诱发因素规避维度依从性不足：最常见原因为不清楚自身过敏原、难以规避环境因素，干预要点：完善过敏原检测，帮助患者明确自身诱发因素，针对不同过敏原给出可操作的环境控制建议，如尘螨过敏患者指导定期更换床品、使用防螨床罩，花粉过敏患者指导花粉季减少外出、佩戴口罩等。④随访管理维度依从性不足：最常见原因为觉得症状控制不需要复诊、随访不便，干预要点：强调无症状时定期随访调整降级治疗的重要性，避免药物过量，为患者提供便捷随访渠道（如线上复诊、社区随访），降低随访成本。六、特殊人群得分校正规则由于不同人群的生理特征、生活环境存在差异，本量表针对常见特殊人群设置了临界值校正规则，避免分级偏差：1.青少年患者（12~17岁）：青少年自我管理能力尚未成熟，学业压力大容易出现偶然漏用，若总分处于分级临界值区间（78~79分、58~59分），12~14岁总分加2分，15~17岁总分加1分，重新分级。2.老年患者（≥65岁）：老年患者记忆力减退，多合并其他慢病，若总分处于临界值区间，75岁及以上总分加2分，65~74岁总分加1分；合并轻度认知功能障碍（MMSE评分21~26分）的患者，总分额外加1分后重新分级。3.哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACO）患者：ACO患者用药种类多，容易因多种药物用药混淆导致漏用，若总分处于临界值区间，总分加2分后重新分级。4.偏远地区/低收入患者：偏远地区患者随访成本高，若随访维度得分低是因为距离医疗机构较远（单程距离>10公里），而非主观不依从，总分按距离加1~3分：单程10~50公里加1分，单程>50公里加3分，临界值校正后重新分级。七、临床应用注意事项1.评估频率：依从性是动态变化的，需根据患者的依从性水平确定评估频率，依从性良好者每6个月评估一次，依从性中等者每3个月评估一次，依从性不良者每月评估一次，患者出现急性发作、方案调整等病情变化时，随时评估。2.偏倚控制：部分患者会因希望获得医生认可，刻意选择高分，导致结果偏倚，评估者需提前说明如实填写的意义，对于结果与临床实际不符的情况（如依从性得分满分但ACT得分<19分），需要结合吸入药物剩余药量、肺功能结果交叉验证，核实真实依从性水平。3.基层适配调整：对于基层医疗机构未配备峰流速仪的情况，可将条目7调整为“我会按照医生要求关注自己的哮喘症状变化，出现异常及时告知医生”，得分规则保持不变，不影响量表整体信效度。4.工具定位：本量表是评估工具，不是诊断工具，评估的核心目的是发现患者管理中的问题，为针对性干预提供依据，不得将依从性分级作为评价患者配合度的依据，避免给患者贴标签，影响医患关系。附：（ALMAS）正式问卷指导语：请您根据过去3个月内自己的实际行为，选择最符合您情况的选项，所有信息仅用于优化您的哮喘管理，请如实填写。选项说明：1=完全不符合（该行为做到比例<20%）；2=部分不符合（20%~49%）；3=一般符合（50%~79%）；4=大部分符合（80%~94%）；5=完全符合（≥95%）序号条目内容选项（请打√）1我严格遵循处方要求的每日用药次数使用控制性药物1□2□3□4□5□2我严格遵循处方要求的剂量使用控制性药物1□2□3□4□5□3我不会因为哮喘症状长期缓解自行停用控制性药物1□2□3□4□5□4我不会因为担心药物副作用自行减少控制性药物用量1□2□3□4□5□5我不会因为外出忘记携带药物漏用控制性药物1□2□3□4□5□6如果漏用一次控制性药物，我会按规范要求补用，不会随意加倍剂量或直接