学生人员重点病例流行病学调查表

学生人员重点病例流行病学调查表一、调查对象基本信息（所有项目需如实填写，无对应信息填“无”，不得留空）1.姓名：________填写要求：需与病例身份证/户口本登记姓名一致，未成年人需在姓名后括号标注法定监护人姓名，例：张三（监护人：李四），生僻字需标注汉语拼音。2.性别：□男□女□其他3.出生日期：____年____月____日实际年龄：____周岁，年龄不满1周岁填写月龄：____月龄4.学段与年级：□学前教育（幼儿园）□小学□初中□普通高中□职业高中□中等职业学校□普通高等专科□普通高等本科□硕士研究生□博士研究生，具体年级：____年级，所在班级：____班5.身份号码：□身份证号________________________□学生证号/学籍号________________________，未成年人无身份证填写户口本登记编号：________________6.学校信息：学校全称________________________学校统一社会信用代码：________________学校所在地址：____省____市____区（县）____街道（乡镇），学校防控联系人（校医/分管校长）姓名：________联系电话：________________，大中专院校需填写所在院系：________________，班主任/辅导员姓名：________联系电话：________________，学号：________________，学籍状态：□全日制在读□非全日制在读□休学□顶岗实习□离校待考□其他________，顶岗实习需补充填写实习单位信息：实习单位全称________________单位地址：________________单位联系人：________联系电话：________________实习岗位：________________7.居住信息：（1）住宿类型：□校内集体住宿□校内教职工家属院住宿□校外租房住宿□走读（每日往返校外家中）□其他________（2）详细住址：校内住址：____校区____宿舍楼____单元____房间号；校外住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号8.联系方式：病例本人手机号码：________________法定监护人手机号码（未成年人、在校中小学生必须填写）：________________紧急联系人姓名及手机号码：________________9.基础疾病史：□无□有，具体疾病信息：________________________________（如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性肾炎、糖尿病、免疫缺陷病、恶性肿瘤、先天性心脏病等，需明确疾病名称、患病年限、近期病情控制情况）10.药物/食物过敏史：□无□有，过敏原及过敏反应描述：________________11.体重指数（BMI，仅需重症病例填写）：____kg/m²，是否为肥胖：□是（BMI≥28）□否二、病例识别与诊断信息1.病例分类：□疑似病例□确诊病例□无症状感染者□病原携带者2.疾病名称：________________（需按照《中华人民共和国法定传染病分类目录》及现行防控方案填写，如新型冠状病毒肺炎、肺结核、诺如病毒感染性腹泻、手足口病、流行性腮腺炎、水痘、猩红热、流行性感冒、麻疹等）3.诊断依据：□国家卫生健康委发布的现行法定传染病诊断标准□国务院联防联控机制发布的防控方案判定标准□省级疾控机构专家组判定□其他________4.首发症状出现时间：____年____月____日____时（精确到小时，无症状感染者填写首次阳性标本采集时间）5.首发症状出现地点：□校内集体宿舍□校外家中□校外公共场所□校内公共场所□实习单位□其他________6.首次就诊时间：____年____月____日____时，首诊医疗机构名称：________________，首诊初步诊断结果：________________7.确诊时间：____年____月____日____时，确诊医疗机构名称：________________8.传染病网络直报时间：____年____月____日____时，直报单位名称：________________，直报人姓名及联系电话：________________9.临床分型（仅确诊病例填写）：□轻型□普通型□重型□危重型10.主要临床症状与体征（可多选，需补充具体信息）：发热：□无□有，最高体温____℃，发热持续天数____天咳嗽：□无□有，□干咳□咳痰，痰液性状：□白色黏痰□黄色脓痰□血性痰□其他________咽痛咽干：□无□有流涕鼻塞：□无□有全身乏力：□无□有肌肉关节酸痛：□无□有头痛头晕：□无□有恶心呕吐：□无□有，日均呕吐次数____次，呕吐物性状：________腹痛腹泻：□无□有，日均腹泻次数____次，粪便性状：□稀便□水样便□脓血便□米泔样便□其他________皮疹：□无□有，皮疹部位：________皮疹形态：□斑丘疹□疱疹□荨麻疹□瘀点瘀斑□其他________黄疸：□无□有，血清总胆红素数值：____μmol/L意识障碍：□无□有，具体表现：□嗜睡□谵妄□昏迷□其他________出血倾向：□无□有，具体表现：________咳嗽咯血（肺结核病例填写）：□无□有，咯血量：____ml/日其他症状：________________三、发病前暴露流行病学史（调查时间范围根据所调查传染病的最长潜伏期设定，如呼吸道传染病一般调查发病前1~14天，诺如病毒等消化道传染病调查发病前1~3天，肺结核调查发病前1~3个月）（一）校园内活动暴露史1.日常教学活动暴露：（1）授课地点：________教学楼____层____教室，座位具体位置：第____排第____列，是否为固定座位：□是□否，潜伏期内是否调整过座位：□是□否，调整时间：____年____月____日，调整后座位位置：________，同班固定上课人数____人，是否合班上课：□是□否，合班上课涉及其他班级：________________，合班总人数____人，上课期间个人口罩佩戴情况：□全程规范佩戴□大部分时间佩戴□偶尔佩戴□不佩戴，教室日常通风情况：□每日通风≥2次，每次≥30分钟□每日通风1次□偶尔通风□基本不通风，教室日常消毒情况：□每日消毒□隔日消毒□每周消毒1~2次□基本不消毒，使用消毒剂类型：□含氯消毒剂□酒精□其他________。（2）课间活动情况：□教室内静坐休息□走廊聚集聊天□操场活动□其他班级串门□校园超市购物□厕所，课间近距离（1米以内）接触人员数量约____人，是否共用个人物品：□无□有，共用品类：□水杯□餐具□文具□化妆品□毛巾□玩具□其他________。（3）潜伏期内是否参加校内聚集性活动：□无□有，活动名称：________________活动时间：____年____月____日____时~____时活动地点：________________活动性质：□主题班会□社团招新/活动□体育比赛□文艺演出□统一考试□学术讲座□入学/毕业典礼□招聘会□校内食堂同学聚餐□军训□研学活动□其他________活动参与总人数____人，病例在活动中的具体位置：________________，活动期间是否保持1米以上社交距离：□是□否，活动场所通风情况：□良好□一般□差，活动后是否进行终末消毒：□是□否，共同参与活动的密切接触人员信息：________________________________。2.住宿生活暴露：（1）集体住宿：宿舍总面积____平方米，同住人员共____人，所有同住人员信息逐一登记：①姓名：________联系电话：________________近期健康状况：□正常□发热/咳嗽/腹泻等不适□确诊同类病例；②姓名：________联系电话：________________近期健康状况：③姓名：________联系电话：________________近期健康状况：④姓名：________联系电话：________________近期健康状况：。宿舍日常通风情况：□每日通风≥2次□每日通风1次□偶尔通风□从不通风，宿舍日常消毒情况：□每日消毒□隔日消毒□偶尔消毒□从不消毒，是否共用生活物品：□无□有，共用品类：□脸盆□毛巾□水杯□餐具□拖鞋□共用洗衣机□沐浴用品□床上用品□其他________，潜伏期内是否有校外访客进入宿舍：□无□有，访客姓名：________来源：________________访问时间：____小时接触方式：________________。（2）走读/校外住宿：潜伏期内是否每日入校参与线下教学：□是□否，最后一次入校时间：____年____月____日，是否偶尔入校住宿：□是□否，累计入校住宿____天。3.校园公共区域暴露：（1）日常就餐情况：就餐地点：□学校第一食堂□学校第二食堂□特定档口________□校内超市□外卖□自带餐食□校外就餐，每日就餐时间：早餐____时午餐____时晚餐____时，是否固定就餐位置：□是□否，是否拼桌就餐：□是□否，固定拼桌人数____人，共同就餐人员信息：________________________________，取餐排队时长约____分钟，排队期间是否保持1米距离：□是□否，就餐期间口罩佩戴情况：□仅进食时摘下□全程摘下□全程佩戴。（2）其他公共区域暴露（潜伏期内停留超过10分钟的场所需逐一填写）：①澡堂/公共淋浴间：□去过，每周到访次数____次，末次到访时间____年____月____日，是否共用储物柜：□是□否，是否与他人同时段淋浴：□是□否，近距离接触人员数量____人。②图书馆/自习室：□去过，末次到访时间____年____月____日，具体区域及座位号：________，同区域就坐人数____人，是否全程佩戴口罩：□是□否。③体育馆/健身房：□去过，末次到访时间____年____月____日，参与运动项目：________，共同参与人员____人，是否有身体接触：□是□否。④校医院/校内诊所：□去过，末次到访时间____年____月____日，到访原因：□就诊□取药□体检□核酸/抗原采样□陪同就诊□其他________，是否接触过发热/腹泻等有症状人员：□是□否。⑤校园超市/便利店：□去过，末次到访时间____年____月____日，停留时长____分钟，是否触摸公共货架/扶手：□是□否，是否佩戴口罩：□是□否。⑥其他场所：________________末次到访时间____年____月____日停留时长____分钟接触人员数量____人。4.因病缺勤情况：发病后是否因不适请假：□是□否，请假起始时间____年____月____日，累计请假____天，是否存在瞒报症状带病入校上课：□是□否，带病上课累计____天，期间接触师生____人。（二）校园外活动暴露史1.日常通勤暴露（走读生填写）：日常通勤路线：从____（住址）到____（学校），通勤方式：□步行□自行车/共享单车□电动自行车□家庭私家车□学校统一校车□公交/地铁□网约车/出租车□拼车□其他________，固定同乘人员信息：姓名________联系电话________健康状况________，通勤期间口罩佩戴情况：□全程佩戴□大部分时间佩戴□偶尔佩戴□从不佩戴。2.额外流行病学信息（按传染病类型补充）：消化道传染病额外调查：发病前潜伏期内是否食用来源不明的生冷食物、凉拌菜、散装海鲜：□是□否，具体食物名称及购买来源：________________，是否饮用生水：□是□否，饮水来源：________________，是否存在饭前便后不洗手的习惯：□是□否，是否参加过校外聚餐：□是□否，聚餐时间____年____月____日，聚餐地点________，参与人数____人。呼吸道传染病额外调查：发病前潜伏期内是否前往过密闭拥挤公共场所：□是□否，具体场所名称：________________，日常是否坚持规范佩戴口罩：□是□否。3.校外聚集性活动暴露：潜伏期内是否参加校外聚集性活动：□无□有，活动时间____年____月____日____时，活动地点：____省____市____区（县）________________场所，参与总人数____人，活动类型：□家庭聚餐□同学聚会□婚礼/寿宴□培训机构培训□KTV/网吧/影院娱乐□景区游玩□其他________，是否有已知同类病例参与活动：□无□有，参与病例人数____人，活动期间口罩佩戴比例：□全程大部分佩戴□少部分佩戴□基本不佩戴，是否保持社交距离：□是□否。4.外出旅居史：潜伏期内是否离开本市：□无□有，外出时间____年____月____日~____年____月____日，目的地：____省____市____区（县），是否去过境内中高风险地区/疫情流行区：□是□否，具体地区：________________，是否有境外旅居史：□是□否，具体国家/地区：________________，返程交通方式：□飞机□高铁□火车□自驾□其他，交通座位号：________________。5.涉疫人员与物品接触史：①是否接触过境外返回/国内中高风险地区来人员：□无□是，接触时间____年____月____日，接触方式：________________，对方核酸检测结果：□阴性□阳性□未知；②是否接触过涉疫物品：□无□有，接触时间____年____月____日，物品类型：□境外入境快递□涉疫地区快递□进口冷链食品□其他涉疫货物，物品来源地：________________，接触时是否做好防护与消毒：□戴手套+外包装消毒□仅消毒□仅戴手套□无防护，拆包后是否接触口鼻：□是□否。6.医疗机构暴露史：潜伏期内是否去过医疗机构：□无□有，到访时间____年____月____日，医疗机构名称：________________，到访原因：□本人就诊□陪护家属□探视病人□其他，是否接触过呼吸道/消化道传染病病人：□是□否。7.共同居住人员信息：共同居住人员共____人，逐一登记：共同居住人员中是否有重点行业从业人员：□无□有，重点行业类型：□医疗机构从业人员□冷链食品从业人员□快递外卖从业人员□口岸检疫从业人员□酒店餐饮从业人员□其他________，具体人员：________单位名称：________________。（三）同类病例接触史1.发病前潜伏期内是否接触过同类确诊/疑似病例：□无□是，接触病例姓名：________病例所在单位/学校：________________接触时间____年____月____日，接触地点：________________接触方式：□共同居住□共同就餐□共同学习□面对面交谈□同处密闭空间超过10分钟□诊疗护理□其他，接触时长____分钟，接触距离：□<1米□1~2米□>2米，接触期间病例是否已经出现症状：□否□是，症状描述：________________，接触时本人是否佩戴口罩：□是□否，病例是否佩戴口罩：□是□否。2.是否明确本起疫情感染来源与传播链条：□否□是，传染源信息：________________病例在传播链条中的位置：________________。四、密切接触者与风险人员排查本次调查共排查各类风险人员____人，其中：1.密切接触者（按照现行防控方案判定标准界定）共____人，校内密接范围包括同一教室上课师生、同一宿舍同住人员、共同就餐人员、同一聚集性活动参与者、近距离无防护接触人员；校外密接包括共同居住人员、同乘密闭交通工具近距离接触人员、共同聚餐聚会人员，具体信息登记如下：2.次密切接触者共____人，均为密切接触者的密切接触者，具体信息另行登记，关联密接序号：________________3.一般接触者共____人，具体信息：________________4.学校疫情相关情况：本次调查所在学校累计报告同类病例____例，本起聚集性疫情累计报告病例____例，涉及班级____个，涉及宿舍楼栋____栋，是否判定为聚集性疫情：□否□是，聚集性疫情分级：□一般聚集性疫情□较大聚集性疫情。五、疫苗接种史1.是否接种过本次调查疾病对应的疫苗：□是□否□不清楚，具体接种信息如下：六、实验室检测信息1.标本检测基本信息：2.病原体分型结果：□未开展分型检测□已开展分型，基因型/亚型：________________，序列比对同源性：________________%。3.血清学检测结果：急性期血清IgM：□阴性□阳性，滴度：____；IgG：□阴性□阳性，滴度：____；恢复期血清IgG滴度较急性期增长____倍，符合四倍增长诊断标准：□是□否。七、临床诊疗与转归1.隔离诊疗地点：□居家隔离治疗□集中隔离医学观察□定点医院住院治疗□方舱医院隔离治疗，收治机构名称：________________，入院/入隔离点时间：____年____月____日，出院/出隔离点时间：____年____月____日。2.治疗方案：□对症支持治疗□抗病毒治疗□抗菌治疗□糖皮质激素治疗□中医中药治疗□其他治疗，具体用药方案：________________。3.并发症发生情况：□无□有，并发症名称：________________，治疗转归：________________。4.最终转归：□治愈出院□隔离期满解除医学观察□仍在隔离治疗□死亡，死亡时间：____年____月____日，死亡原因：________________。5.出院后随访结果：□未到随访时间□随访无异常，无后遗症□存在后遗症，具体表现：________________。八、流行病学调查结论与防控建议1.病例属性判定：□指示病例（本起疫情首例发现病例）□输入性病例（从校外/外地引入本校）□本地续发病例（本校范围内感染发病）。2.感染来源判定：□明确□不明确，明确感染来源描述：________________________________（如：由校外共同居住的父亲传染，父亲为冷链从业人员，接触涉疫货物后感染，进而传染给病例；接触涉疫境外快递后感染，病毒快递外包装携带病毒，病例接触后未洗手感染；校内聚集性军训活动中接触指示病例感染等）。3.危险因素分析：①个人层面：________________________________（如：未规范佩戴口罩、饭前便后不洗手、带病上课、聚集活动未保持社交距离等）②学校防控层面：________________________________（如：晨午检制度落实不到位，未及时发现病例、教室宿舍通风消毒不规范、聚集性活动未落实防