学生日常表现家校互通问卷

学生日常表现家校互通问卷尊敬的家长朋友：您好！为全面、客观掌握学生的成长状态，打破校内、居家表现的信息壁垒，精准识别学生成长过程中的优势与待提升点，构建家校协同育人的良性机制，特设计本问卷。请您结合孩子的实际表现如实填写，所有信息将严格保密，仅用于班主任及学科教师制定个性化育人方案，不会对外泄露，也不会作为学生评优评先、奖惩处罚的唯一依据，请您放心填写。填写过程中若有疑问，可随时和班主任沟通。感谢您的支持与配合！第一部分：基础信息采集区（填写提示：请选择与孩子日均相处时长最长的监护人填写，确保反馈内容真实准确；涉及隐私的信息可选择不填，仅需填写学生学号即可完成身份匹配）1.学生所在学段：□小学低段（1-2年级）□小学中段（3-4年级）□小学高段（5-6年级）□初中段□高中段2.所在年级：____班级：____学生学号：____3.学生姓名：________（可选填，若担心隐私可仅填学号）4.填写人身份：□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□其他法定监护人□其他共同居住亲属5.填写日期：____年____月____日6.您和学生的平均每日共同相处时长：□1小时及以下□1-3小时□3-5小时□5小时以上7.学生特殊情况说明（如有先天性疾病、过敏史、心理异常、特殊需求等请在此标注，若无则填“无”）：________第二部分：学生校内表现核实区（填写提示：以下内容由班主任/学科教师提前预填，家长可结合学生回家反馈的内容进行核对，若有偏差可在对应选项后标注具体情况；教师预评分满分10分，1分代表表现待提升，10分代表表现优异）2.1学习习惯维度（教师预评分：____）2.1.1课前准备情况：□能提前10分钟整理好对应学科的课本、文具、预习资料，上课铃响后立即进入听课状态□多数时候能提前准备学习物料，偶尔需要同学或老师提醒□经常忘带课本、作业或文具，上课铃响后仍在翻找物品□其他：________2.1.2预习复习习惯：□每门学科都能按要求完成课前预习、课后复盘，主动整理错题本，每周对错题进行复盘□仅语文、数学、英语等主科能完成预习复习，错题整理需要老师提醒□几乎不主动预习复习，没有整理错题的习惯，作业完成后不会主动复盘□其他：________2.1.3时间规划能力：□能自主规划早读、自习、课间碎片化时间的学习任务，效率较高，空余时间会主动阅读课外书籍□能按老师布置的任务完成各时段学习，不会主动安排空余时间，碎片化时间多用来闲聊□经常在自习课、早读时段发呆、玩文具，无法按时完成既定任务，甚至会影响周边同学学习□其他：________家长核对反馈：您对以上教师反馈的学习习惯相关内容是否认同？□完全认同□部分认同（请说明：________）□不认同（请说明：________）2.2课堂表现维度（教师预评分：____）2.2.1课堂专注度：□整堂课能保持专注，主动跟随老师思路思考，很少走神□专注时长约30分钟，偶尔会被周边事物吸引，提醒后能快速回神□专注时长不足20分钟，经常走神、和周边同学讲话、做小动作，甚至影响课堂秩序□其他：________2.2.2互动参与度：□主动举手回答问题，积极参与小组讨论，敢于提出不同见解，能带动周边同学参与互动□老师点名叫到能准确回答问题，很少主动举手，小组讨论时能贡献自己的想法□不愿意回答问题，小组讨论时很少发言，被叫到也经常沉默，甚至拒绝回答问题□其他：________2.2.3课堂纪律遵守：□严格遵守课堂纪律，无扰乱课堂秩序的行为，还会主动提醒周边同学遵守纪律□偶尔有交头接耳、传小纸条的行为，提醒后能立即改正□多次出现扰乱课堂纪律的行为，屡教不改，曾因课堂违纪被通报批评□其他：________家长核对反馈：□完全认同□部分认同（请说明：________）□不认同（请说明：________）2.3作业完成维度（教师预评分：____）2.3.1作业完成时效：□所有作业都能在规定时间内高质量完成，无拖欠情况，还会主动完成拓展类作业□大部分作业能按时完成，偶尔会拖欠副科或实践类作业，提醒后能及时补交□经常拖欠作业，需要老师多次催促才能补交，甚至出现不交作业的情况□其他：________2.3.2作业完成质量：□独立完成，正确率高，书写工整，主动思考拓展类题目，不会的问题会主动找老师询问□独立完成，正确率中等，偶尔会出现粗心错误，书写较工整，仅完成基础要求的题目□经常抄作业，正确率低，书写潦草，只完成基础题目，甚至漏写大量作业内容□其他：________2.3.3作业订正习惯：□主动及时订正错误，主动找老师讲解不会的题目，对错题会进行二次复盘确保完全掌握□能按要求订正错误，不会的题目等老师讲解，不会主动询问，订正对后不会再复盘□很少订正作业错误，订正也只是抄答案，不会主动理解知识点，同类错误反复出现□其他：________家长核对反馈：□完全认同□部分认同（请说明：________）□不认同（请说明：________）2.4同伴交往维度（教师预评分：____）2.4.1社交意愿：□主动和同学交往，有固定的好友群体，能融入集体，还会主动帮助内向的同学融入集体□只和熟悉的少数同学交往，不会主动认识新朋友，但是能友好对待同学□很少和同学交流，独来独往，不愿意参与集体活动，甚至刻意回避和同学的接触□其他：________2.4.2社交行为：□和同学相处融洽，愿意帮助他人，无冲突矛盾，遇到矛盾能主动沟通解决□偶尔和同学发生小摩擦，能在老师或家长引导下自行解决，不会记仇□经常和同学发生冲突，存在欺凌他人或被欺凌的情况，需要老师多次介入调解□其他：________2.4.3是非观念：□能明辨是非，不会参与同学之间的不良行为，主动制止违规行为，会主动向老师反馈班级的不良风气□有基本的是非观，但偶尔会跟风参与同学的不良行为，事后会感到后悔□没有明确的是非观，经常跟风参与违规、恶作剧等行为，甚至以此为荣□其他：________家长核对反馈：□完全认同□部分认同（请说明：________）□不认同（请说明：________）2.5集体参与维度（教师预评分：____）2.5.1集体荣誉感：□主动维护班级、学校荣誉，积极参与集体活动，为集体争光，曾为班级获得校级以上奖项□能服从集体安排，参与集体活动，但不会主动争取贡献力量，不会做损害集体荣誉的事□不愿意参与集体活动，对集体荣誉漠不关心，甚至会做出损害集体荣誉的行为□其他：________2.5.2班级事务参与：□主动承担班级值日、班干部等事务，认真负责完成，还会主动承担额外的班级工作□能完成老师分配的班级事务，不会主动承担额外工作，完成质量达标□经常逃避值日、班级任务，敷衍了事，分配的任务需要其他人补位才能完成□其他：________2.5.3校级活动参与：□主动报名参与运动会、文艺汇演、学科竞赛等校级活动，获得过校级以上奖项□按班级要求参与校级活动，不会主动报名，参与过程中能完成分配的任务□从不参与任何校级活动，即使被安排也会找借口逃避，或者参与过程中消极应付□其他：________家长核对反馈：□完全认同□部分认同（请说明：________）□不认同（请说明：________）2.6行为规范维度（教师预评分：____）2.6.1校规校纪遵守：□严格遵守校规校纪，无任何违规记录，曾被评为校级文明学生□偶尔出现迟到、早退、未穿校服等轻微违规行为，能立即改正，没有严重违规记录□多次出现旷课、打架、携带违规物品等严重违规行为，曾受到校级处分□其他：________2.6.2文明礼仪表现：□主动和老师、同学问好，礼貌用语，举止得体，遇到来访的校外人员也能主动问好□遇到熟悉的老师会问好，不会主动和陌生人打招呼，言行基本得体□不讲礼貌，经常说脏话，举止粗鲁，甚至对老师、长辈出言不逊□其他：________2.6.3爱护公共财物：□主动爱护班级、学校公共财物，主动制止破坏财物的行为，遇到损坏的公共财物会主动上报老师□不会主动破坏公共财物，偶尔会不小心损坏，能主动赔偿并道歉□经常故意损坏公共财物，损坏后不会主动承担责任，甚至隐瞒破坏行为□其他：________家长核对反馈：□完全认同□部分认同（请说明：________）□不认同（请说明：________）2.7身心健康维度（教师预评分：____）2.7.1体育活动参与：□积极参与体育课、大课间活动，体育达标成绩优秀，是校运动队成员□能参与体育活动，体育达标成绩合格，能完成老师要求的体育训练任务□经常逃避体育课、大课间，体育达标成绩不合格，甚至以生病为借口逃避体育活动□其他：________2.7.2情绪状态：□在校情绪稳定，乐观开朗，没有明显的消极情绪，能带动周边同学的积极情绪□偶尔会因为考试、和同学矛盾等出现低落情绪，能快速调整，不会影响学习和生活□经常出现焦虑、暴躁、低落等消极情绪，持续时间较长，甚至会影响正常的学习和社交□其他：________2.7.3在校饮食睡眠：□在校按时就餐，不挑食，午休时能按时休息，状态良好，下午上课精力充沛□偶尔挑食，午休时偶尔睡不着，不影响下午上课，整体状态稳定□经常挑食、不吃正餐，午休时打闹，下午上课犯困，甚至出现上课睡觉的情况□其他：________2.7.4学生特殊健康情况预填（教师根据已知情况填写）：□无特殊情况□有特殊情况（请说明：________）家长核对反馈：□完全认同□部分认同（请说明：________）□不认同（请说明：________）第三部分：学生居家表现反馈区（填写提示：请家长根据孩子近1个月的居家实际表现填写，每个维度可按1-10分打分，1分代表表现待提升，10分代表表现优异，开放题请尽量详细描述，便于老师全面掌握情况）3.1居家学习表现维度（家长评分：____）3.1.1自主学习安排：□放学回家后先主动完成作业，再安排其他活动，不需要家长催促，完成作业后会主动复习、预习□需要家长提醒1-2次才会开始写作业，能自主完成，完成后仅按要求检查不会主动拓展□需要家长全程督促，经常写到很晚才完成作业，甚至要家长陪着写才能完成□其他：________3.1.2电子产品使用情况：□仅在查资料、上网课的时候使用电子产品，每次使用时长不超过30分钟，主动遵守和家长约定的使用规则□偶尔会用电子产品玩游戏、刷视频，时长在1小时以内，提醒后能立即停止使用□沉迷电子产品，经常偷偷玩游戏、刷视频，时长超过2小时，屡教不改，甚至为了玩手机撒谎□其他：________3.1.2.1您是否为孩子配备了专属手机/平板等电子产品：□是，仅用于学习□是，可自由使用□否，仅使用家长的电子产品3.1.3课外学习安排：□主动完成家庭拓展练习、阅读任务，有固定的每日阅读习惯，日均阅读时长超过30分钟□能按家长布置的课外学习任务完成，不会主动安排拓展学习，阅读需要家长提醒□不愿意完成任何课外学习任务，作业写完就只想玩，几乎没有课外阅读的习惯□其他：________3.1.4学习环境适应：□居家学习时能专注，不会被外界的声音、物品干扰，能连续学习40分钟以上再休息□偶尔会被家人活动、零食玩具等干扰，提醒后能回到学习状态，能连续学习20分钟以上□完全无法在居家环境下专注学习，一写作业就各种找借口偷懒，坐10分钟就想走动□其他：________3.1.5孩子写作业时是否有家长陪同：□全程陪同，随时解答问题□偶尔过来查看进度，不会全程盯着□完全让孩子独立写作业，写完再检查□没有时间陪同，孩子自己写作业，没人检查3.1.6居家学习遇到的最大困难：（开放题，至少30字）________3.2居家生活习惯维度（家长评分：____）3.2.1作息规律：□每天固定时间睡觉、起床，睡眠时长符合对应年龄段要求，周末也不会打乱作息，能按时起床不用家长催促□工作日作息规律，周末会熬夜、睡懒觉，差距在2小时以内，提醒后能调整□作息混乱，经常熬夜刷手机、玩游戏，第二天起不来，甚至出现上学迟到的情况□其他：________3.2.2饮食习惯：□不挑食，荤素搭配，按时吃三餐，很少吃零食、喝碳酸饮料，会主动喝水□偶尔挑食，喜欢吃零食，但是能控制量，不影响正餐，基本能做到营养均衡□挑食严重，几乎不吃蔬菜，经常用零食代替正餐，爱喝碳酸饮料，甚至出现营养不良的情况□其他：________3.2.3个人卫生习惯：□主动刷牙、洗脸、洗澡，自己整理书包、房间，保持个人卫生整洁，不用家长提醒□需要家长提醒才会完成个人卫生清洁，能自己整理书包，不会主动整理房间□个人卫生脏乱，不愿意洗澡、换衣服，书包、房间乱七八糟从不整理，需要家长帮忙收拾□其他：________3.2.4体育锻炼情况：□每天主动锻炼至少1小时，跑步、跳绳、打球等，形式多样，周末也会坚持户外运动□每周锻炼3-4次，每次30分钟以上，需要家长提醒才会运动□几乎不锻炼，空闲时间都坐着看电子产品，不愿意出门运动，体能较差□其他：________3.2.5生活技能掌握：□能独立完成穿衣、吃饭、洗碗、扫地等力所能及的家务，生活自理能力强，还会主动帮家人分担家务□能自己穿衣吃饭，偶尔会帮忙做简单的家务，需要家长指导才能完成□生活自理能力差，吃饭、穿衣都需要家长帮忙，从来不会做家务，甚至需要家长喂饭、帮忙穿衣服□其他：________3.3居家人际交往维度（家长评分：____）3.3.1和家人的沟通情况：□主动和家人分享学校发生的趣事、学习上的困难，愿意听取家人的建议，遇到问题会主动和家人商量□只有家人问起的时候才会说学校的事情，很少主动沟通，但是不会排斥和家人交流□几乎不和家人交流，问起学校的事情也会不耐烦，闭口不谈，甚至把自己关在房间里不出来□其他：________3.3.2对家人的态度：□尊重长辈，会主动关心家人，不会和长辈顶嘴、发脾气，家人不舒服的时候会主动照顾□偶尔会因为和家人意见不合发脾气，事后会主动道歉，不会和家人冷战□经常对家人发脾气，撒泼打滚，对长辈没有礼貌，讲脏话，甚至和家人动手□其他：________3.3.3居家社交活动：□周末、假期会主动约同学一起玩、参加社会实践活动，社交圈健康，交往的同学都是品学兼优的孩子□偶尔会和同学出去玩，多数时候待在家里，不会主动约同学，但是不会排斥同学邀约□几乎不出门社交，周末、假期都待在家里玩手机，不和同学往来，甚至排斥和同学接触□其他：________3.3.4您是否发现孩子近期有异常的社交行为？比如结交了社会上的不良人员、经常和同学打电话聊到很晚、收到不明来源的物品等，如有请具体说明：________3.4居家情绪状态维度（家长评分：____）3.4.1整体情绪状态：□居家时情绪稳定，乐观开朗，经常有开心的事情分享，很少有消极情绪□偶尔会因为考试成绩、和同学闹矛盾、被家长批评等出现低落、暴躁情绪，1-2天就能调整好□长期情绪低落、暴躁，经常莫名其妙发脾气，甚至有摔东西、自残、离家出走等极端行为□其他：________3.4.2抗压能力表现：□遇到考试失利、比赛落选、被批评等挫折时，能主动分析原因，调整状态，继续努力，不会轻易放弃□遇到挫折时会难过、哭闹，但是在家长引导下能慢慢调整，继续尝试，不会完全退缩□遇到一点挫折就放弃，甚至厌学、逃学，不愿意面对困难，一提到上学就抵触□其他：________3.4.3您是否发现孩子近期有异常的情绪反应？比如长期失眠、不愿意说话、提到上学就抵触、偷偷哭等，如有请具体说明：________3.5兴趣发展与劳动实践维度（家长评分：____）3.5.1兴趣爱好情况：□有固定的兴趣爱好，比如绘画、乐器、运动、阅读等，每天会花时间练习，坚持半年以上，取得了一定的成果□有感兴趣的事情，但是三分钟热度，坚持不了多久就放弃，没有固定的兴趣方向□没有任何兴趣爱好，空闲时间只愿意玩手机、看电视，对任何活动都提不起兴趣□其他：________3.5.2劳动实践参与：□主动参与家庭劳动，比如扫地、洗碗、收拾桌子、倒垃圾等，每周至少3次，还会主动参与社区志愿服务活动□家长安排的话会参与劳动，但是不会主动做，每周1-2次，完成质量基本达标□从来不会参与任何家庭劳动，即使安排也会找借口逃避，完全没有劳动意识□其他：________3.5.3您是否支持孩子发展兴趣爱好、参与劳动实践？您在这方面有什么规划？（开放题，至少30字）________第四部分：家校协同需求对接区4.1您认为孩子当前成长过程中最需要解决的3个问题是什么？请按优先级排序：1.________2.________3.________4.2您希望学校/班主任/学科老师为孩子提供哪些针对性的帮助？（可多选）□课堂上多关注孩子的状态，经常点孩子回答问题，提升专注度□多鼓励孩子参与集体活动，提升自信心和社交能力□针对孩子的薄弱学科进行单独辅导，补齐学习短板□多和孩子谈心，了解孩子的心理状态，及时疏导负面情绪□帮助孩子纠正不良的行为习惯，养成良好的规则意识□针对孩子的兴趣爱好提供展示平台，激发孩子的成长动力□其他：________4.3您是否愿意参与学校的家校协同活动？（可多选）□愿意作为家长志愿者参与学校值日、活动安保、上下学引导等工作□愿意参与家长课堂，分享自己的专业知识给学生，拓展学生的知识面□愿意参与家委会工作，协助老师处理班级事务，搭建家校沟通的桥梁□愿意参加学校组织的家庭教育培训，提升自己的育儿能力，掌握科学的教育方法□暂时没有时间参与，后续有时间会考虑□不愿意参与任何家校协同活动4.4您对学校的育人工作有什么意见或建议？比如课程设置、活动安排、管理方式等（开放题，至少50字）________4.5家校协同共识确认（需家长勾选确认）□我承诺所填写的所有内容均真实有效，无隐瞒、夸大或虚构的情况，若有不实信息愿意承担相应责任□我愿意配合学校的育人工作，和老师保持常态化的沟通，共同解决孩子成长中的问题，不推诿教育责任□我明白本问卷的内容仅用于家校协同