2026年医保知识考试及答案(医保异地就医结算报销标准)

2026年医保知识考试及答案(医保异地就医结算报销标准)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.跨省异地就医直接结算遵循的基本原则是？A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，即报销范围按就医地，待遇水平按参保地。2.跨省异地就医备案类型主要分为？A.住院备案和门诊备案B.异地长期居住人员备案和临时外出就医人员备案C.转诊备案和急诊备案D.省内备案和跨省备案答案：B3.异地长期居住人员备案的有效期一般为？A.1年B.长期有效C.6个月D.3个月答案：B4.跨省异地就医直接结算中，药品、诊疗项目、医疗服务设施的报销范围执行？A.参保地规定B.就医地规定C.国家统一规定D.医疗机构自行规定答案：B解析：“就医地目录”决定哪些费用可以纳入报销范围，因此药品、诊疗项目、服务设施参照就医地规定。5.跨省异地就医直接结算的起付线、支付比例、最高支付限额执行？A.就医地规定B.参保地规定C.国家统一规定D.就医地医疗机构规定答案：B解析：“参保地政策”决定报销多少，因此起付线、支付比例、最高支付限额按参保地规定执行。6.参保人员跨省异地就医前，应首先办理的手续是？A.提交住院申请并缴费B.办理异地就医备案C.开设异地银行账户D.到就医地医保局现场登记答案：B7.参保人员因旅游等临时原因在异地突发疾病急诊抢救，未提前备案的，住院费用能否直接结算？A.不能，必须全额垫付B.可以，定点医疗机构应视同已备案C.需回参保地补办备案后才能结算D.只能由亲属代办备案后结算答案：B解析：急诊抢救人员视同已备案，定点医疗机构可为参保人办理直接结算，不需要先垫付再报销。8.下列哪项不属于跨省异地就医备案的线上办理渠道？A.国家医保服务平台AppB.国务院客户端小程序C.参保地医保经办窗口D.国家异地就医备案小程序答案：C解析：C项属于线下渠道，题目问的是线上渠道。9.进行跨省异地就医直接结算后，参保人员个人应承担的费用为？A.只需支付个人自付部分，医保支付部分由基金与医院结算B.全部费用先由个人垫付，再回参保地报销C.全部费用由医院垫付，个人不支付D.需先全额缴费，再向医保局申请退费答案：A10.下列哪项医疗费用原则上不纳入跨省异地就医直接结算范围？A.住院费用B.普通门诊费用C.符合规定的急诊抢救费用D.应当由第三人负担的医疗费用答案：D解析：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，也不能直接结算。11.某参保人员办理异地长期居住备案后，在备案地住院的报销比例按？A.就医地同级别医院比例B.参保地同级别医院比例C.一律降低10个百分点D.国家统一比例答案：B解析：异地长期居住人员在备案地就医，执行参保地规定的同级别医疗机构支付比例，不降低。12.未按规定办理转诊备案，自行到异地就医的临时外出就医人员，其报销比例一般会？A.提高B.降低C.不变D.全额报销答案：B解析：多数统筹地区对未按规定转诊的临时外出就医人员，在参保地规定的支付比例基础上降低一定比例，具体由统筹地区确定。13.关于跨省异地就医普通门诊费用直接结算，下列说法正确的是？A.全国所有统筹区均已开通B.仅限住院，门诊不能直接结算C.在已开通的统筹区和定点医药机构可以按规定直接结算D.只能办理手工报销答案：C14.异地长期居住人员备案后，在参保地就医能否享受医保直接结算？A.不能B.可以，按照参保地规定享受待遇，部分地区支持双向享受C.只能门诊，不能住院D.只能住院，不能门诊答案：B15.跨省异地就医直接结算中，医保基金支付部分由谁与定点医疗机构结算？A.参保地经办机构直接与就医地医院结算B.就医地经办机构与定点医疗机构结算C.国家医保局统一结算D.医疗机构垫付后自行承担答案：B解析：跨省直接结算实行就医地管理和就医地结算，就医地经办机构负责与本地定点医疗机构结算，之后再与参保地经办机构清算。16.异地就医备案审核一般实行？A.逐级审批制B.承诺制或即时办结C.集中审批制D.年度备案制答案：B解析：为便利参保人员，异地就医备案普遍推行承诺制、即时办结，减少证明材料。17.下列人员中，不属于跨省异地就医直接结算适用人群的是？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.本统筹区内正常就医人员答案：D18.异地转诊人员办理备案，一般需要提供？A.就医地医院的转诊证明B.参保地规定的定点医疗机构出具的转诊转院证明材料C.户口本D.工作证明答案：B19.异地就医直接结算后，参保人对报销金额有异议，首先应向哪个机构咨询或申诉？A.就医地经办机构B.参保地经办机构C.国家医保局D.就诊医院医保办答案：B解析：跨省直接结算的待遇政策由参保地规定，报销金额异议首先由参保地经办机构负责解释和处理。20.跨省异地就医直接结算后，个人负担部分由谁与医疗机构结算？A.医保基金B.参保人员本人C.参保地医保经办机构D.国家医保平台答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.跨省异地就医直接结算的基本流程包括？A.先备案B.选定点C.持码卡就医D.先垫付后报销答案：ABC解析：跨省异地就医直接结算按“先备案、选定点、持码卡就医”流程进行，D项属于未能直接结算时的手工报销方式。2.下列属于异地长期居住人员的有？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.因急诊抢救跨省住院人员答案：ABC解析：异地长期居住人员主要包括异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作等长期情形；急诊抢救属于临时外出就医人员范围。3.办理跨省异地就医备案可以通过哪些渠道？A.国家医保服务平台AppB.国务院客户端小程序C.参保地医保经办窗口D.就医地社区居委会答案：ABC4.下列哪些情形可以办理异地就医备案？A.退休后随子女在异地长期生活B.单位派驻异地工作半年以上C.因病情需要转往外地医院治疗D.因旅游在外地突发疾病急诊抢救答案：ABCD解析：长期居住、常驻异地工作、转诊转院、急诊抢救均属备案适用范围，急诊抢救视同备案或通过告知补录完成。5.跨省异地就医直接结算中，下列费用项目中哪些按就医地规定执行？A.药品报销范围B.诊疗项目报销范围C.医疗服务设施标准D.起付标准答案：ABC解析：药品、诊疗项目、医疗服务设施属于“就医地目录”范围；起付标准属于“参保地政策”范围。6.关于异地长期居住人员备案，下列说法正确的有？A.备案长期有效B.备案后可在备案地和参保地双向享受医保待遇C.备案地就医执行参保地同级别医院待遇D.备案后必须到指定的某一家医院就医答案：ABC解析：备案后一般可在备案地开通直接结算的定点医疗机构就医，并非只能到指定的一家医院。7.以下哪些医疗费用原则上不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当由第三人负担的B.应当由公共卫生负担的C.在境外就医的D.体育健身、养生保健消费答案：ABCD解析：上述费用均属于基本医疗保险基金不予支付的范围，也不能纳入异地就医直接结算。8.异地就医直接结算时，个人需要承担的费用通常包括？A.起付线以下费用B.个人自付比例费用C.目录外自费费用D.医保基金支付部分答案：ABC9.参保人回参保地进行异地就医手工报销时，通常需提供哪些材料？A.医疗费用发票原件B.费用清单C.出院小结或诊断证明D.异地就医备案证明或急诊相关材料答案：ABCD解析：手工报销需提供发票、费用清单、出院小结或诊断证明，必要时提供备案凭证或急诊抢救相关材料。10.关于跨省异地就医直接结算，下列说法错误的有？A.报销比例一定比参保地本地就医高B.所有定点医疗机构均可直接结算C.异地长期居住人员报销比例一定降低D.备案后不可变更或取消答案：ABCD解析：报销比例按参保地政策，并非一定比本地高；只有开通跨省直接结算的定点医疗机构才能直接结算；异地长期居住人员在备案地不降低；备案可按规定变更或取消。三、判断题（每题1分，共10分）1.跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”。答案：正确2.异地就医备案可以由家人代办。答案：正确3.跨省异地就医直接结算时，所有费用都直接结算，个人无需支付任何费用。答案：错误解析：个人仍需支付起付线以下、个人自付比例及目录外自费等部分。4.急诊抢救费用在异地就医时必须先自费垫付，不能直接结算。答案：错误解析：急诊抢救视同已备案，定点医疗机构可办理直接结算。5.异地长期居住人员备案后，在备案地住院报销比例会降低。答案：错误解析：异地长期居住人员在备案地就医执行参保地同级别医疗机构支付比例，不降低。6.跨省异地就医直接结算的定点医疗机构名单可通过国家医保服务平台查询。答案：正确7.在境外就医发生的医疗费用，可以纳入跨省异地就医直接结算。答案：错误8.跨省异地就医直接结算使用参保地医保药品目录。答案：错误解析：药品报销范围执行就医地目录，不是参保地目录。9.参保人员可同时在多个异地就医备案地享受长期备案待遇。答案：错误解析：异地长期居住人员原则上只能选择一个备案地，确需变更的可按规定办理变更或取消。10.异地就医直接结算完成后，参保人无需再回参保地报销该笔费用。答案：正确四、简答题（每题10分，共30分）1.简述跨省异地就医直接结算“先备案、选定点、持码卡就医”的具体流程。答案：参保人员跨省异地就医前，先通过国家医保服务平台App、小程序或参保地经办窗口等渠道办理异地就医备案；备案完成后，可在就医地选择开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构；就诊时凭社保卡或医保电子凭证办理入院登记和费用结算，医保基金支付部分由医保基金直接结算，个人仅支付按规定应由个人负担的部分。解析：三个环节分别对应事前备案、选择定点机构、就诊结算凭证，是跨省直接结算能否成功的关键步骤。2.简述异地长期居住人员备案和临时外出就医人员备案在备案有效期和适用对象上的主要区别。答案：异地长期居住人员备案一般长期有效，适用于异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外生活、工作的人员；临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，适用于转诊转院、急诊抢救或自行外出就医等临时情形。此外，部分统筹地区对未按规定转诊的临时外出就医人员，在支付比例上会适当降低。解析：两类备案在有效期、适用人群和待遇规则上存在差异，是异地就医分类管理的重要内容。3.简述跨省异地就医直接结算中“就医地目录、参保地政策”的具体含义。答案：“就医地目录”指参保人员在就医地发生的药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用，是否纳入报销范围按就医地规定执行；“参保地政策”指起付线、支付比例、最高支付限额等报销待遇标准按参保地规定执行。简单概括为“能不能报看就医地，报多少看参保地”。解析：这一原则决定了跨省直接结算的范围和金额，是理解异地就医结算的核心。五、案例分析题（每题20分，共20分）张先生为某市职工医保参保人员，2026年1月办理了异地长期居住备案，备案地为A省B市。2026年3月，张先生因病在B市某跨省异地就医直接结算定点医院住院，总费用12000元。其中，目录外自费1500元，目录内乙类药品先行自付800元，其余为政策范围内费用。张先生参保地规定的同级别医院起付线为800元，报销比例为85%，最高支付限额20万元。请回答：1.张先生本次住院的政策范围内费用是多少？答案：9700元。解析：政策范围内费用=总费用12000元-目录外自费1500元-乙类药品先行自付800元=9700元。2.医保基金支付金额是多少？答案：7565元。解析：医保基金支付金额=（政策范围内费用9700元-起付线800元）×报销比例85%=8900×85%=7565元。3.张先生个人负担总额是多少？答案：4435元。解析：个人负担总额=总费用12000元-医保基金支付7565元=4435元。也可以分解为：目录外自费1500元+乙类先行自付800元+起付线