院感质控如何渗透到日常质控

院感质控如何渗透到日常质控目录医院感染指标体系构建目的医院感染相关指标123医院感染指标体系实践4小结第一部分：医院感染相关指标一、感控专职人员床位比二、医疗机构工作人员手卫生依从率三、千日医院感染例次发病率四、新生儿千日医院感染例次发病率五、千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率六、住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）七、住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率八、住院患者Ⅰ类切口手术部位感染率九、血管导管相关血流感染发病率十、呼吸机相关肺炎发病率十一、导尿管相关尿路感染发病率十二、血液透析相关感染发生率第一部分：医院感染相关指标手术患者手术部位感染发病率尿道插管使用率医院感染现患率多重耐药菌感染核心防控措施执行率……其他质量控制指标第一部分：医院感染相关指标率或真率：是指描述离散事件某变量在单位时间内的瞬时改变量，有量纲（测量单位），反映事件发生的强度或密度。分子是发生事件数，分母是人时。如呼吸机相关肺炎发病率。比例：有以下两种类型反映某事件发生或现存状态的概率，如发病率，患病率。反映大类中各小类的组成比例，即相对频率，如构成比。比或相对比：通常指分子不包含于分母的分数，如手消领用量。流行病学常用指标的统计类型第一部分：医院感染相关指标一、感控专职人员床位比二、医疗机构工作人员手卫生依从率三、千日医院感染例次发病率四、新生儿千日医院感染例次发病率五、千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率六、住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）七、住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率八、住院患者Ⅰ类切口手术部位感染率九、血管导管相关血流感染发病率十、呼吸机相关肺炎发病率十一、导尿管相关尿路感染发病率十二、血液透析相关感染发生率第一部分：医院感染相关指标若以人数做分母，则两个医院呼吸机相关肺炎发病率相同，均为1/3=33.3%。若以机械通气日为分母，则甲医院为1/（5+5+30）=0.025；乙医院为1/（5+5+5）=0.067为什么呼吸机相关肺炎发病率选用机械通气日数作为分母？患者呼吸机日患者呼吸机日A5D5B5E5C30F5甲医院

VS乙医院第一部分：医院感染相关指标不以构成比代替率应注意其可比性应用注意事项第二部分：医院感染指标体系体现三维质量影响检验影响影响反馈、指引基础质量环节质量终末质量反馈、指引重点科室重点部位重点类别人员质量建筑布局物资设备是否发生医院感染是否发生多重耐药菌感染是否新发传染病第二部分：医院感染指标体系建立的目的对医院感染管理部门对临床科室确定引起医院感染的风险点干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制风险预防或降低医院感染的发生第三部分：医院感染指标体系实践考核院感：党建事业融合发展考核指标体系考核临床：将医院感染管理指标作为全院绩效考核体系的组成，与临床收入挂钩月考核：临床科室年终考核：临床科室及医技平台科室缺陷处理约束机制激励机制医院即时奖励院感评优评先第三部分：医院感染指标体系实践——考核院感四项KPI指标（2024）I类切口手术部位感染率（国考指标）国网传染病报卡正确率（省考指标）医院感染监测完成情况院感染知识培训考核合格率第三部分：医院感染指标体系实践——考核院感序号KPI定义与要求考核频率目标值评分标准/计算公式权重分配考核依据1I类切口手术部位感染率▲I类切口手术部位感染人次数/同期I类切口手术台次数每年得分率100%达到目标值满分。以2022年国家反馈值、得分率为评分标准，结合权重、较2021年指标改进幅度进行赋分。若得分较上一年度出现大幅下降，得0分；造成严重后果时（例如被通报数据问题或影响“国考”排名），实行“一票否决”50%国家三级公立医院绩效考核第三部分：医院感染指标体系实践——考核院感序号KPI定义与要求考核频率目标值评分标准/计算公式权重分配考核依据2国网传染病报卡正确率%国网传染病报卡中卡片报告正确数所占的比例每年≥95%1.达到目标值为100分；2.少于目标值1个百分点扣3分20%四川省三级公立医院绩效考核“全面完成政府指令性任务”指标第三部分：医院感染指标体系实践——考核院感三项KPI指标（2025）增强突发公共卫生事件应急相应能力落实感控基本制度，持续推进“两个卫生”规范高风险侵入性操作管理第三部分：医院感染指标体系实践——考核临床一、感控专职人员床位比二、医疗机构工作人员手卫生依从率三、千日医院感染例次发病率四、新生儿千日医院感染例次发病率五、千日特定多重耐药菌医院感染例次发病率六、住院患者联合使用重点抗菌药物治疗前病原学送检率选取哪些指标来构建指标体系？七、住院患者Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率八、住院患者Ⅰ类切口手术部位感染率九、血管导管相关血流感染发病率十、呼吸机相关肺炎发病率十一、导尿管相关尿路感染发病率十二、血液透析相关感染发生率第三部分：医院感染指标体系实践——考核临床扩大考核范围：时间、科室优化指标内涵：权重、指标内容第三部分：医院感染指标体系实践——考核临床三级指标手术科室/专病中心非手术科室平台科室急诊科重症医学科医院感染漏报率44004I类切口手术部位感染率94004多重耐药菌院内获得阳性率990913清洁依从率44044感控知识考核合格率451345医院感染暴发及疑似医院感染暴发例数负性指标负性指标负性指标负性指标负性指标环境卫生学采样不合格数负性指标负性指标负性指标负性指标负性指标传染病报卡正确率04000院感日常监管0017130传染病漏报/迟报例数（新增）负性指标负性指标负性指标负性指标负性指标2023年年终考核指标第三部分：医院感染指标体系实践——考核临床2024年院感年终绩效考核指标指标手术科室非手术科室专病中心医技平台I类切口手术部位感染率777/感控知识考核合格率55513医院感染漏报率666/多重耐药菌院内阳性率888/传染病报卡正确率444/院感日常监管///17医院感染暴发及疑似医院感染暴发例数扣分项扣分项扣分项扣分项环境卫生学采样不合格数扣分项扣分项扣分项扣分项传染病漏报/错报例数扣分项扣分项扣分项/满分30303030所有科室年终绩效考核指标总分均为30分手术科室、非手术科室和专病中心考核指标构成相同，均由I类切口手术部位感染率、感控知识考核合格率、医院感染漏报率、多重耐药菌院内获得阳性率、传染病报卡正确率以及其他所有扣分项构成第三部分：医院感染指标体系实践——考核临床医技平台科室总分调整到40分手术科室、非手术科室和专病中心考核指标构成相同新增血管导管相关血流感染发病率/手卫生依从率两个指标指标手术科室非手术科室专病中心医技平台医院感染漏报率444/I类切口手术部位感染率555/多重耐药菌院内阳性率555/感控知识考核合格率44418手卫生依从率444/传染病报卡合格率444/血管导管相关血流感染发病率444/传染病漏报/错报例数扣分项扣分项扣分项/医院感染暴发及疑似医院感染暴发次数扣分项扣分项扣分项扣分项院感监管合格率///222025年院感年终绩效考核指标第三部分：考核临床——多重耐药菌院内获得阳性密度

第三部分：考核临床——多重耐药菌院内获得阳性密度按公式计算得分总分不超过5分；若考核期内多重耐药菌院内分离数为0者得5分；若某科室去年同期院内多重耐药菌例数小于3例，则其去年同期多重耐药菌阳性密度值设为：3例/去年年同期该科室住院患者实际占用床日数×1000第三部分：考核临床——多重耐药菌院内获得阳性密度规则1：考核菌株院内获得的耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CRAB）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）第三部分：考核临床——多重耐药菌院内获得阳性密度规则2：明确院外带入的菌株，不纳入考核（1）入院第4天及第4天后采集的临床标本判为院内获得菌株。若患者由急诊入院，则“入急诊日”记为入院第1天；若非急诊入院，则“入住院科室日”记为入院第1天（2）若主管医生在入院记录中写明外院已检出某MDRO，并采取相应隔离措施，则即使入院第4天及第4天后采集的临床标本分离到相应MDRO，仍算作带入D1传染D2传染D3传染D4传染门诊入院不考核不考核不考核考核传染D1急诊D1传染D2传染D3传染D4传染急诊入院不考核考核急诊考核急诊考核急诊考核传染第三部分：考核临床——多重耐药菌院内获得阳性密度规则3：对于转科后送检的标本，若送检日期为入科前3天内，考核转科前科室，若送检日期为入科第4天及第4天后，考核转科后科室D1传染D2传染D3他科D4他科D5他科D6他科考核传染考核传染考核传染考核他科D1他科D2他科D3传染科D4传染科D5传染科D6传染科考核他科考核他科考核他科考核传染第三部分：考核临床——ICU多重耐药菌月考核考核到医疗组第三部分：考核临床——感控知识考核合格率指标定义：考核期内感控知识考核合格的人次数占应参加考核人次数的比例计算方法：临床科室：考核年度科室感控知识考核合格率≥95%，得满分4分；<95%则按以下公式计算：感控知识考核合格率得分=感控知识考核合格率*4+0.2第三部分：考核临床——医院感染漏报率计算方法：若考核期内无医院感染漏报，则得满分4分若考核期内医院感染例数≤20例，若漏报不超过2例，得满分；若漏报超过2例，按每漏报1例扣0.4分，扣完为止若考核期内医院感染例数＞20例，则按漏报率计算得分。若考核期科室的医院感染漏报率≤5%，则得4分；若漏报率≥15%，则不得分；若漏报率介于5%到15%之间，将其四舍五入取整，每增加1%，扣0.4分（例如漏报率为6%，则得3.6分）数据来源：医院感染管理专职人员的医院感染主动监测结果第三部分：考核临床——医院感染漏报率漏报医院感染主要有以下2种情况：（1）院感专职人员查阅病历提示疑似医院感染，在图表菜单栏触发闪烁的“感”字图标，直至该患者出院，其主管医生仍不点击图标进行处理（2）院感专职人员查阅病历提示疑似医院感染后，科室主管医生在确认时排除医院感染诊断，但未给出充分理由，院感专职人员复核后仍考虑为疑似医院感染并再次提示，直至患者出院其主管医生未报告医院感染或仍未给出充分理由排除医院感染诊断第三部分：考核临床——传染病漏报/错报/迟报例数漏报：医院感染管理部筛查发现有传染病漏报，并通知相应科室主管医生2次后仍未报告，算作漏报；或卫生行政部门来我院检查，发现有传染病漏报。每发现一例漏报扣5分，扣完为止错报：将某个法定传染病错误报告为另一种法定传染病，或患者本身无传染病，但被按传染病进行报告。每发现一例错报扣2分，扣完为止迟报：甲类及按甲类管理的乙类传染病未在诊断后的2小时内报告，其他乙类传染病及丙类传染病未在诊断后的24小时内报告。每发现一例迟报扣2分，扣完为止第三部分：考核临床——缺陷处理经职能部门或医院感染管理委员会认定负有主要责任，责任科室和责任人属一级医疗缺陷；经职能部门或医院感染管理委员会认定负有次要及以下责任，责任科室和责任人属二级医疗缺陷科室或个人违反医院感染相关管理制度，发生医院感染相关事件，造成医院感染在医院内流行（暴发、疑似暴发或多重耐药菌聚集）造成患者死亡造成医院受到相关行政部门约谈、处罚、通报、影响医院评审、声誉受损需要舆情公关等严重不良影响虽未造成医院感染的流行，但同一责任人当年度出现三次及以上的医院感染漏报病例，责任人属三级医疗缺陷第三部分：激励机制即时奖励——华萤奖（院级）举例：中医科控制CRE2017年中医科CRE突然增加，引起科室高度重视科主任亲自挂帅，成立防控组，全员培训单个病例深入分析，探讨原因护士长亲自抓消毒，创新消毒管理流程安排人员暗访感控措施的依从性第三部分：激励机制2.医院层面的考评——建立激励机制效果：CRE的院内分离率显著下降，2017年6月获医院华萤奖第三部分：激励机制临床科室：医院感染管理先进集体