瘢痕防治临床专家共识（2025版）

瘢痕防治临床专家共识（2025版）一、瘢痕的分类与临床评估精准分类与量化评估是制定个体化瘢痕防治策略的先决条件，临床医师必须通过标准化量表对瘢痕的形态特征与病理阶段进行锚定，而非依赖主观视觉印象。1.1瘢痕分类标准临床上将瘢痕分为以下四类，治疗策略必须依据分类结果制定：•表浅性瘢痕：因浅表创伤（仅累及表皮或真皮浅层）所致，表面粗糙，色泽改变，但无功能障碍。治疗以改善外观为主。•增生性瘢痕：局限于创伤原发部位，超出原始创面边缘，多在创伤后1个月内出现，6-12个月进入自然消退期。特征为潮红、充血、质硬、瘙痒痛。•瘢痕疙瘩：呈蟹足样浸润性生长，超越原始创面边界，具有持续性生长特性，单纯切除复发率极高。好发于胸骨前、肩胛区、下颌角。•萎缩性瘢痕：多因深达真皮下层的创伤（如深II度及以上烧伤）所致，表面平坦、菲薄，局部血供差。易反复破溃，有恶变风险。1.2临床评估工具与流程为什么这么做：客观评估数据是动态调整治疗方案（如加压治疗压力值、激光能量参数、药物注射频次）的依据，无量化指标则治疗陷入盲目。

怎么做：优先使用温哥华瘢痕量表（VSS）进行基线评估，治疗每3个月复评1次。VSS评分包含四个维度（色泽、血管分布、厚度、柔软度），总分15分。评分≥7分提示高复发风险，必须启动联合干预方案。

出问题怎么办1.3评估执行标准1.视诊必须在自然光下进行，记录瘢痕面积（长×宽，单位mm）及距病灶边缘外扩的浸润范围。2.触诊应当使用指腹按压，评估质地硬度（对比正常皮肤）及是否有压缩凹陷。3.患者主观症状（瘙痒、疼痛）必须采用视觉模拟评分法（VAS）记录，分值0-10分。VAS≥4二、瘢痕的预防策略早期干预阻断创伤愈合向病理性瘢痕演变的进程，其临床价值与成本效益远高于后期治疗，临床医师必须将预防理念前移至创面处理阶段。2.1伤口期管理（创面愈合至上皮化完成）操作规范：•清创缝合必须遵循“无张力、无死腔、无异物”三原则。皮下减张缝合必须使用可吸收线，真皮层缝合应当使表皮自然对合，表皮仅需轻微外翻。•面部及外露部位优先使用5-0或6-0不可吸收尼龙线进行皮内连续缝合；若不具备皮内缝合条件，则使用7-0尼龙线间断缝合，术后5-7天拆线。严禁使用粗线大间距缝合（会导致明显蜈蚣样针眼瘢痕）。•保持创面湿性环境。优先使用水胶体敷料或硅酮凝胶敷料覆盖，使表皮细胞迁移速度提升约40%，缩短上皮化时间。若创面渗液量大，改用藻酸盐敷料+外层泡沫敷料，渗液减少后切换回硅酮敷料。严禁结痂干燥愈合（痂皮会阻碍上皮细胞爬行，延长愈合期1.5-2倍）。2.2早期干预（创面完全上皮化后1-2个月内）硅酮制剂应用：•机制：通过水合作用阻断成纤维细胞增生，减少胶原沉积。•用法：每日早晚各涂抹1次硅酮凝胶，每次涂抹厚度约1-2mm，自然干燥成膜。或使用硅酮贴片，每日贴敷时间必须≥12•持续时间：必须连续使用至瘢痕稳定（通常为3-6个月），严禁在红斑或瘙痒症状消失后即刻停用（会导致成纤维细胞活性反弹）。加压治疗（针对胸背、四肢等非面部区域）：•参数要求：必须定制弹力套或弹力绷带，压力值应当控制在20-25mmHg。每天必须穿戴23小时（仅留1小时用于洗澡清洁），持续治疗6-18个月。•验收标准：治疗期间每周检查压力衰减情况，弹力织物回弹力下降导致压力<15光电预防：•针对红斑期瘢痕（创面愈合后1个月内），优先使用595nm脉冲染料激光（PDL）封闭微血管。•参数设置：光斑7mm，脉宽1.5-10ms，能量密度7-12J/cm²。间隔4周治疗1次，3-5次为一疗程。•严禁使用强脉冲光（IPL）替代PDL进行高危瘢痕预防——IPL热弥散范围大且不可控，极易热损伤残存表皮干细胞引发更严重的增生性瘢痕。三、瘢痕的非手术治疗非手术干预是病理性瘢痕的一线方案，贯穿于瘢痕防治的全生命周期，必须依据瘢痕分期及患者耐受度组合多种干预手段。3.1药物注射治疗方案分层：•优先使用曲安奈德（TAC）联合5-氟尿嘧啶（5-FU）注射，纯TAC注射仅用于体积较小的早期增生性瘢痕。•药物配比：将TAC（10mg/ml）与5-FU（50mg/ml）按1:1体积比混合，即最终浓度TAC5mg/ml+5-FU25mg/ml。•注射操作：使用1ml注射器配27G针头，从瘢痕边缘呈一定角度进针至瘢痕实体中下部，边退针边加压注射，注射至瘢痕组织明显苍白肿胀（呈橘皮样改变）即可。每个穿刺点注射量约0.1-0.2ml，间距5-10mm。每次总剂量TAC不得超过40mg。风险与禁忌：•药物外渗至正常皮肤会引起严重组织萎缩与色素脱失。注射完毕拔针后，必须用棉签按压针眼3分钟防漏。•严禁将高浓度（40mg/ml）TAC直接大剂量注射于皮肤菲薄部位（如眼睑、颈部），这会导致真皮萎缩与毛细血管扩张不可逆变。•异常处置：若发生局部皮肤严重萎缩凹陷，应当立即停止该部位注射，局部外用肝素钠软膏或积雪苷霜，密切观察3-6个月，多数萎缩可通过周围组织代偿性增生自行平复，严禁早期盲目切除凹陷区。3.2激光治疗剥脱性点阵激光（CO2或Er:YAG）：•适应症：凹陷性瘢痕、成熟期增生性瘢痕质地改善。•参数：CO2点阵激光能量30-50mJ/MT，覆盖率5%-15%。优先使用低能量高密度组合以缩短恢复期。术后必须冰敷30分钟。•严禁对处于充血活跃期（VSS血管评分=3分）的瘢痕使用剥脱性激光，热损伤会引爆血管内皮生长因子，导致瘢痕爆发性增生。应当先使用PDL控制血管后，再使用点阵激光重塑基质。3.3放射治疗（瘢痕疙瘩术后辅助）操作规范：•时机：瘢痕疙瘩手术切除后24小时内必须开始第一次浅层X射线（SRT）或电子束照射。•剂量：总剂量15-20Gy，分3-5次完成，每日1次或隔日1次。•风险演化阻断：放射治疗通过诱导成纤维细胞凋亡与阻断微血管再生来抑制瘢痕复发。照射区域必须严格精准对位，使用铅块遮挡周围正常组织至少3cm安全边界。严禁扩大照射野，以防诱发照射区域远期放射性皮炎与继发性恶变。四、瘢痕的手术治疗手术切除是解除瘢痕挛缩与严重畸形的最直接手段，但切除本身也是一种创伤，必须严格把控时机与操作细节，将医源性诱发瘢痕疙瘩的风险降至最低。4.1手术时机选择为什么这么做：增生性瘢痕在充血期（术后6个月内）成纤维细胞极其活跃，此时手术极易引发更猛烈的反弹增生；而瘢痕疙瘩由于边界浸润不清，盲目扩大切除往往导致创面不愈与加速播散。

怎么做：1.增生性瘢痕：应当等待充血消退、色泽转暗、质地变软（通常12个月后）再行手术。若引起严重功能障碍（如眼睑外翻、关节挛缩），必须提前手术，但术后必须立即启动放疗与药物注射序贯干预。2.瘤样瘢痕疙瘩：不主张单纯切除，必须采用“切除+术后即刻放疗+皮损内药物注射”三联方案。严禁单纯切除后直接拉拢缝合（复发率高达50%-80%）。4.2术式选择与减张缝合技术操作要求：•切口设计：应当顺皮纹走向（RSTL），切口长度应当尽量控制在最小有效范围内。•减张缝合：必须进行真皮深层与皮下脂肪浅层的广泛游离，降低皮肤表面张力。真皮层缝合必须使用5-0或6-0可吸收线，将线结埋入皮下深层。•严禁缝合张力过大。判断标准：缝合后表皮不需镊子强行对合，自然靠拢且创缘组织不发白。若勉强拉拢导致缺血坏死，将重演病理性瘢痕的发病机制。五、常见并发症与异常处置瘢痕治疗过程中的不良反应具有特定演化路径，早期识别与分级处置是保障医疗安全与维持患者依从性的核心。5.1不良反应分级与处置一级反应（局部红肿、轻度瘙痒）：•判定标准：VAS疼痛/瘙痒评分1-3分，瘢痕颜色微红，无破溃。•启动权限：经治医师或全科护士。•处置原则：冷敷10分钟/次，每日3次。局部涂抹硅酮凝胶。可口服二代抗组胺药（如西替利嗪10mgqd）缓解瘙痒。严禁抓挠破坏表皮，防止继发感染。二级反应（局限性水疱、浅表皮肤坏死）：•判定标准：激光或加压治疗后出现张力性水疱，或药物注射点出现直径<5•启动权限：主治医师及以上。•处置原则：水疱直径>5三级反应（严重溃烂、瘢痕爆发性增大）：•判定标准：治疗区域出现深达真皮深层的大面积溃疡，或1个月内瘢痕体积增大>20•启动权限：科主任及多学科会诊（MDT）。•处置原则：立即停用一切刺激性治疗。溃疡面需取分泌物做细菌培养及药敏试验。静脉滴注敏感抗生素。创面使用含银离子敷料控制感染。若瘢痕爆发性增大，应当系统使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松10mgbid口服2周后递减）以强力抑制炎症瀑布反应。5.2治疗回退与追溯机制当出现二级及以上不良反应时，必须启动追溯程序：1.核查激光能量参数记录单，确认是否超量。2.核查药物注射部位图谱，确认是否发生药物血管内逆流或异位沉积。3.根据追溯结果修订个体化后续方案，并在病历中记录异常原因及修正措施，由主治医师与患者沟通签字确认。六、附录：临床常用工具表标准化的登记表单与随访记录是保障瘢痕防治方案按规范执行的关键抓手，医务人员必须如实、连续填写以下表单。6.1温哥华瘢痕量表（VSS）评估记录表评估维度0分1分2分3分本次得分色泽(M)与身体颜色近似色泽较浅混合色泽色泽较深血管分布(V)与身体皮肤颜色近似粉红色，局部血供略多红色，血供丰富紫红色，血供极丰富厚度(H)正常（平坦）<2>柔软度(P)正常柔软，能在很小阻力下变形较硬，缺乏弹性坚硬，组织阻力大，不能变形总分6.2瘢痕患者随访与治疗记录单患者信息：姓名[占位符]，ID[占位符]，联系电话`138******`

原发疾病/创伤史：[占位符]；瘢痕形成时间：[占位符]随访日期瘢痕部