【1520】骨髓增生异常综合征-教学查房

骨髓增生异常综合征教学查房主讲人：医学生文献学习01病例介绍CASEPRESENTATION患者基线信息姓名：陈某性别：男年龄：68岁住院号：2025xxxx入院时间：2025/08/1810:00科室：呼吸与危重症医学科主诉患者主因“乏力、面色苍白半年，加重伴发热、牙龈出血3天”入院。患者基本信息现病史患者于半年前无明显诱因逐渐出现进行性乏力、头晕、活动后心悸气短，家人发现其面色逐渐苍白。近3个月自觉体力明显下降，平地行走百余米即感喘息。曾于当地医院查血常规示“三系减少”，未明确诊断。近1个月出现双下肢散在瘀斑、牙龈渗血（刷牙后出血不止），伴反复发热（体温波动于37.8-38.5℃），无寒战。近3天发热加重（体温最高39.0℃），牙龈出血增多，乏力明显加重，几乎不能下床活动。发病以来，精神差，食欲减退，体重下降约5kg（近3个月）。无骨痛、关节痛。无盗汗、皮疹既往史与个人史▍既往史与环境接触•平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病史。•无肝炎、结核等传染病史，无疫区旅居及疫水接触史。•无放射线、重金属、苯及有机溶剂等长期职业暴露史。▍个人史与家族遗传•无吸烟、饮酒嗜好，作息规律，否认毒品接触史及冶游史。•否认药物、食物及花粉过敏史，既往无手术及输血史。•家族中无贫血、出血性疾病或血液系统肿瘤病史。体格检查：生命体征与一般情况体温(T)38.8℃脉搏(P)102次/分呼吸(R)22次/分血压(BP)110/65mmHg血氧(SpO₂)96%一般情况评估神志与精神：

神志清楚，对答切题，但精神萎靡，反应较迟钝，未见谵妄、嗜睡或昏迷等意识障碍表现。营养与体征：

发育正常，体型匀称，呈轻度消瘦貌；皮肤黏膜未见苍白、黄染，无皮疹、出血点或瘀斑。生命体征体格检查：血液系统核心体征贫血表现：面色、口唇、甲床显著苍白。出血表现：皮肤：双下肢散在针尖样出血点及片状瘀斑，大小不等。口腔：牙龈增生、肿胀，可见活动性渗血，口腔黏膜可见散在溃疡（感染灶）。鼻腔：无活动性出血。白血病浸润体征：胸骨压痛（-）。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。肝脏：肋下未触及。脾脏：肋下可触及约2cm，质韧，无压痛。体格检查：其他系统呼吸系统：双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心血管：心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（贫血性杂音）。腹部：平坦、软，无压痛。项目结果正常参考值临床意义血常规WBC2.8×10⁹/L↓，Hb68g/L↓↓，PLT18×10⁹/L↓↓WBC3.5-9.5，Hb120-160，PLT125-350全血细胞减少（三系减少）外周血涂片可见原始细胞占8%，可见病态造血（中性粒细胞分叶减少、巨大血小板）原始细胞＜2%原始细胞增多+病态造血CRP95mg/L↑↑＜5显著升高——提示感染/炎症辅助检查：急诊实验室检查（1）项目结果正常参考值临床意义PCT2.5ng/mL↑＜0.5提示细菌感染（粒缺伴发热）肝肾功能ALT35U/L，Cr80μmol/L正常正常LDH450U/L↑100-200升高（肿瘤负荷/无效造血）血培养待回报（3-5天）—排查菌血症辅助检查：急诊实验室检查（2）辅助检查：骨髓穿刺+活检（金标准）骨髓涂片：细胞形态学评估增生极度活跃

骨髓造血细胞显著增多，反映骨髓增殖旺盛。原始细胞占比12%

符合MDS诊断阈值(5%≤原始细胞<20%)。多系病态造血特征：

粒系核分叶减少(Pelger-Huët样)、颗粒减少；红系巨幼样变、核出芽；巨核系小巨核/单圆核增多；环形铁粒幼细胞占5%。骨髓活检：组织病理学佐证病理活检结果解读：

镜下可见骨髓增生极度活跃，异常造血细胞呈弥漫性浸润模式。网状纤维染色呈阴性，排除了骨髓纤维化的可能，进一步支持MDS的诊断，为后续的分型与治疗方案制定提供了关键的组织学依据。辅助检查：细胞遗传学与分子生物学染色体核型分析核型结果：

46,XY,del(5q),-7,+8[18]/46,XY[2]

临床意义：

异常数≥3个，构成复杂核型，是预后不良的独立危险因素，提示疾病具有高度侵袭性。专家解读：复杂核型通常预示着对常规药物反应不佳，是向急性髓系白血病转化的高危信号。NGS基因突变检测高危突变谱：

检出TP53多重打击、ASXL1及RUNX1共突变。TP53双等位突变是极高危分层的核心指标，直接导致移植后复发率显著升高；ASXL1与RUNX1突变进一步加剧预后不良。基因突变监测的临床意义：80%~90%的MDS患者存在基因突变-26。MDS国际工作组建议，基因突变监测应至少包括16个预后基因形成的17种突变类型（ASXL1、CBL、DNMT3A、ETV6、EZH2、FLT3、IDH2、KRAS、RUNX1、SF3B1、SRSF2、TP53多重打击和U2AF1等基因突变状态临床意义TP53突变阳性（多重打击）预后极差，移植后复发率高ASXL1突变阳性不良预后RUNX1突变阳性不良预后TET2突变阳性—危险分层：IPSS-R评分（修订版国际预后积分系统）预后变量指标患者检测结果IPSS-R积分(判定依据)骨髓原始细胞比例12%(形态学检测)+2.0分

(5-10%为1分，11-20%为2分)染色体核型分析复杂核型(-7/del5q/+8)+3.0分

(预后极差组)血红蛋白(Hb)68g/L(重度贫血)+1.5分

(Hb<80g/L)血小板计数(PLT)18×10⁹/L(血小板减少)+1.5分

(PLT<50×10⁹/L)中性粒细胞绝对计数1.2×10⁹/L0分

(≥0.8×10⁹/L，无扣分)IPSS-R危险分层定义极高危：

总积分>6.0分高危：

总积分4.5~6.0分中危：

总积分3.0~4.5分低/极低危：总积分≤3.0分综合评估结论患者总得分为8分，明确归属于“极高危组”。该分层提示疾病自然病程短、转化风险高，需尽快启动联合化疗或造血干细胞移植等积极治疗。1.骨髓增生异常综合征（MDS，高危/极高危）依据：全血细胞减少、骨髓原始细胞12%（＞5%且＜20%）、多系病态造血；复杂核型（-7/del5q/+8）；TP53多重打击突变。2.粒缺伴发热（FN）依据：中性粒细胞绝对计数1.2×10⁹/L（＜1.5），发热38.8℃。3.重度贫血4.重度血小板减少WHO2022分型（第五版）：MDS伴TP53多重打击（MDS-biTP53）初步诊断疾病关键鉴别点该患者MDS（该患者）血细胞减少+病态造血+原始细胞＜20%+克隆性细胞遗传学异常✓再生障碍性贫血（AA）骨髓增生减低，无病态造血，无原始细胞增多骨髓增生活跃，不支持急性髓系白血病（AML）原始细胞≥20%原始细胞12%，不支持骨髓增殖性肿瘤（MPN）血细胞增多为主血细胞减少，不支持阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）溶血表现、Ham试验阳性无溶血证据鉴别诊断02互动与讨论INTERACTIVEDISCUSSION问题讨论骨髓增生异常综合征的定义与诊断标准是什么？该患者符合哪些诊断依据？01MDS的危险分层系统有哪些？该患者属于哪一组？02MDS的治疗原则是什么？低危组与高危组的治疗策略有何不同？03异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）在高危MDS中的地位如何？04问题1：骨髓增生异常综合征的定义与诊断标准是什么？该患者符合哪些诊断依据？疾病核心定义MDS是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病。其病理本质为造血干/祖细胞发育异常（病态造血），导致无效造血和难治性血细胞减少，且具有向急性髓系白血病（AML）转化的高风险，是血液系统常见的髓系肿瘤。诊断结论：

该患者临床表现、骨髓形态学及细胞遗传学特征完全满足WHO2022MDS诊断标准，符合“难治性血细胞减少伴多系发育异常(RCMD)”的诊断分型，诊断明确。WHO2022诊断标准（第五版）MDS的诊断需满足以下标准之一诊断标准该患者情况①血细胞减少（至少一系）​✓（三系减少）②病态造血（任一系≥10%）​✓（粒系、红系、巨核系均见病态造血）③骨髓原始细胞≥5%且＜20%​✓（12%）④克隆性细胞遗传学异常​✓（复杂核型）亚型特征MDS伴低原始细胞（MDS-LB）原始细胞＜5%MDS伴低原始细胞及环形铁粒幼细胞（MDS-LB-RS）原始细胞＜5%+RS≥15%（或SF3B1突变）MDS伴TP53多重打击（MDS-biTP53）该患者符合MDS伴原始细胞增多-1（MDS-IB1）原始细胞5-9%MDS伴原始细胞增多-2（MDS-IB2）原始细胞10-19%MDS伴del（5q）5q-综合征根据WHO第五版分类，MDS新分类包括：该患者原始细胞12%+复杂核型+TP53多重打击→符合MDS伴TP53多重打击（MDS-biTP53）

及MDS伴原始细胞增多-2（MDS-IB2）。问题1（续）：骨髓增生异常综合征的定义与诊断标准是什么？该患者符合哪些诊断依据？预后变量积分（该患者）骨髓原始细胞（%）：≤5（0分）、5-10（1分）、11-20（2分）、21-30（3分）12%→2分染色体核型：极好（0分）、好（1分）、中等（2分）、差（3分）、极差（4分）复杂核型→3分血红蛋白：≥100（0分）、80-100（1分）、＜80（1.5分）68g/L→1.5分血小板：≥100（0分）、50-100（1分）、＜50（1.5分）18×10⁹/L→1.5分中性粒细胞：≥0.8（0分）、＜0.8（0.5分）1.2×10⁹/L→0分问题2：MDS的危险分层系统有哪些？该患者属于哪一组？MDS的危险分层是治疗决策的核心依据。目前主要使用IPSS-R（修订版国际预后积分系统）该患者分层评估结果•IPSS-R评分：8分→极高危组特征该患者风险IPSS-R评分8分极高危TP53多重打击阳性预后极差复杂核型阳性不良预后问题2：MDS的危险分层系统有哪些？该患者属于哪一组？IPSS-M（分子国际预后评分系统）在IPSS-R基础上引入了31个基因突变进行更精准的风险分层。该患者分层评估结果•IPSS-M评估：结合TP53多重打击突变，进一步确认为高危/极高危，提示疾病恶性程度高。问题3：MDS的治疗原则是什么？低危组与高危组的治疗策略有何不同？低危/极低危组治疗目标：改善血细胞减少、控制贫血/出血症状、提高生活质量

核心手段：支持治疗（输血/抗感染）、促造血治疗、免疫调节剂中危-高危/极高危组治疗目标：延缓向急性髓系白血病(AML)转化、争取深度缓解及治愈

核心手段：去甲基化药物联合治疗、异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)本例“极高危”患者的推荐治疗路径STEP1诱导缓解：

采用阿扎胞苷（去甲基化）联合维奈克拉（BCL-2抑制剂）方案，快速降低肿瘤负荷，改善骨髓造血。STEP2根治性治疗：

诱导治疗达缓解后，尽早进行HLA配型，评估并实施异基因造血干细胞移植，这是目前唯一可能治愈的手段。MDS的治疗策略根据危险分层（IPSS-R/IPSS-M）制定。问题4：异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）在高危MDS中的地位如何？核心定论：Allo-HSCT是目前唯一能根治MDS的治疗手段，是高危患者获得治愈与长期生存的唯一可能。图示：异基因造血干细胞移植供者与受者流程该患者的移植适应证匹配度评估预后分层：IPSS-R极高危/IPSS-M高危分子特征：TP53多重打击突变(+)

年龄因素：68岁(≤75岁，体能状态佳)下一步：立即启动HLA配型评估2025专家共识核心更新高危MDS患者应将Allo-HSCT作为优先选择，无论去甲基化治疗是否达到缓解。特别是TP53多重打击突变患者，应尽早进行移植评估，这是改善预后的关键窗口期，无需等待化疗或靶向治疗的完全缓解。03基础知识回顾KNOWLEDGEREVIEW项目内容定义MDS是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病核心特征髓系细胞发育异常（病态造血）、无效造血、难治性血细胞减少、高风险向AML转化全球发病率（2~12）/10万中国发病率（0.23~1.51）/10万好发年龄80%发病年龄＞60岁，中位诊断年龄约70岁性别差异男性多于女性，风险约为女性的1.5倍AML转化率约1/4~1/3的MDS患者会发展为AML定义与流行病学病因分类具体因素遗传易感性唐氏综合征、Fanconi贫血、神经纤维瘤病等治疗相关MDS既往接受过化疗（尤其是烷化剂）/放疗环境因素苯等化学物暴露、电离辐射年龄增龄是最重要的危险因素病因与危险因素病因仅在约15%的病例中明确基因临床意义TP53（多重打击）预后极差，移植后复发率高ASXL1、RUNX1不良预后SF3B1良好预后（环形铁粒幼细胞相关）DNMT3A、TET2、IDH1/IDH2表观遗传调控相关SRSF2、U2AF1剪接体相关突变基因突变谱80%~90%

的MDS患者存在基因突变，基因检测已成为疾病诊断、预后分层及治疗方案选择的核心依据。骨髓增生异常综合征(MDS)诊断与危险分层流程诊断：外周血细胞减少+病态造血+原始细胞增多（排除其他原因后）血细胞减少外周血一系或多系减少（≥1系），持续时间≥6个月外周血涂片计数原始细胞比例，观察病态造血（红系/粒系/巨核系）骨髓穿刺+活检（金标准）原始细胞比例≥5%且<20%病态造血一系以上≥10%细胞异常环形铁粒幼红细胞比例（RS分型）细胞遗传学染色体核型分析（常规核型+FISH）分子生物学二代测序（NGS）基因突变检测危险分层IPSS-R（基于核型/原始细胞/血细胞减少）IPSS-M（整合分子标志的更新模型）治疗决策低危组vs高危组分层治疗支持治疗/去甲基化/移植危险分层治疗策略核心药物极低危/低危支持治疗、促造血罗特西普、伊美司他、来那度胺、EPO中危-高危/极高危去甲基化药物±维奈克拉→allo-HSCT阿扎胞苷、地西他滨、维奈克拉移植候选者HMA桥接治疗→Allo-HSCT唯一根治手段非移植候选者HMA持续治疗、临床试验阿扎胞苷、维奈克拉、靶向药物治疗总览（基于2025NCCN/CSCO指南）04总结与课后任务SUMMARY&ASSIGNMENTS总结诊断三要素：

血细胞减少+病态造血+原始细胞≥5%且＜20%→MDS。该患者三系减少、多系病态造血、原始细胞12%，诊断明确。危险分层决定治疗策略：该