安宁疗护症状控制治疗知情同意书

安宁疗护症状控制治疗知情同意书一、文书说明1.1文书性质本文件是患者（或其近亲属/法定代理人）与医疗机构之间就安宁疗护阶段“症状控制治疗方案”达成共识的书面凭证，属于医疗知情告知文书的组成部分。安宁疗护不以治愈疾病为目标，而以缓解痛苦、维护尊严、提高终末期生存质量为核心。因此，本同意书所告知的风险、获益与常规根治性治疗有本质区别，阅读时请注意这一前提。1.2适用对象本同意书适用于同时满足以下条件的患者：•已由二级以上医院明确诊断患有不可逆转的疾病，且经主治医师判断预期生存期不超过6个月；•已由家属或患者本人作出“不再进行根治性治疗”的决定；•拟在安宁疗护病房、临终关怀科或居家安宁疗护团队指导下接受症状控制治疗。不符合上述任一条件的患者，不适用本同意书，应按常规诊疗知情同意程序办理。1.3法律依据与文件效力本同意书依据下列法律、法规及规范性文件编制：•《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条（医务人员的说明义务与患者知情同意权）•《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条•《中华人民共和国医师法》第二十五条•《中华人民共和国药品管理法》第五十二条（麻醉药品、精神药品处方管理）•《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）第十三条•国家卫生健康委员会《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医函〔2017〕229号）•国家卫生健康委员会《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕61号）本同意书与患者或近亲属签署的《生前预嘱》《拒绝或放弃急救治疗同意书》《安宁疗护知情同意书》并行使用，相互补充。如本同意书条款与上述文件冲突，以更有利于保障患者自主决定权和医疗安全的原则为准。1.4核心概念定义术语定义安宁疗护以终末期患者为中心，通过多学科协作提供症状控制、心理支持、社会支持和精神抚慰，使患者有尊严地走完生命最后阶段症状控制治疗针对疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、烦躁谵妄、分泌物潴留等症状，以药物和非药物手段缓解痛苦的姑息性治疗知情同意患者或近亲属在充分理解病情、治疗目的、预期效果与可能风险后，自主作出接受或拒绝治疗的决定肠外给药途径皮下注射、静脉注射、经皮贴剂、直肠给药等不经口服给药的途径滴定根据症状控制效果逐步调整镇痛药物剂量的过程，每次调整幅度一般为24小时总量的25%~30%二、告知义务与告知方式2.1告知义务的履行主体与节点症状控制治疗方案的实施，以患者（或近亲属）签署本同意书为启动前提。签署前，必须由安宁疗护团队完成以下告知程序，缺一不可：告知环节责任主体时间节点告知方式产物疾病预后告知主管医师（主治及以上）患者入住安宁疗护病房24小时内面谈，结合影像资料和化验单逐项解释病程记录症状控制方案说明主管医师＋责任护士制定个体化方案后、首次用药前面谈，用通俗语言说明本同意书急救边界说明主管医师签署同意书时面谈，明确「不进行心肺复苏、不插管、不电除颤」等边界《拒绝或放弃急救治疗知情同意书》药物说明药师首次处方开具时口头告知＋药物说明书用药教育记录禁止事项（后果+替代方案）：•严禁由护士单独完成告知后转交医师签字（护士不具备病情解释与风险告知的法律资质）→替代方案：医师与护士共同完成首次告知，护士负责记录患者及家属的疑问并及时转达医师。•严禁在患者疼痛发作或意识模糊状态下要求签字（此时签字不能体现真实意愿）→替代方案：先以临时医嘱控制急性症状，待患者疼痛缓解、意识清醒后再履行告知程序。•严禁使用手机口头通知家属「来签个字就走」（流于形式的告知无法证明尽到说明义务）→替代方案：使用本同意书逐项讲解后签署。2.2告知内容的最低清单主管医师在签署前必须逐项向患者（或近亲属）说明以下内容，不得遗漏：1.疾病现状与预期生存期判断的依据（影像、病理、实验室检查结果）2.症状控制治疗的目的——不是治愈疾病，而是缓解当前的躯体和精神痛苦3.拟采用的具体治疗手段及预期起效时间4.各药物的常见不良反应、罕见但严重的不良反应及其发生率5.拒绝治疗可能出现的后果（如疼痛持续加重、烦躁不安、呼吸困难所致的濒死感）6.治疗费用的类别（医保目录内/自费）与大致估算7.患者有权在任何阶段撤回同意、调整治疗方案或要求转诊2.3特殊告知情形意识障碍患者：无法获得本人意愿时，告知对象为其近亲属。近亲属的序位依《中华人民共和国民法典》第一千零四十五条确定：配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。近亲属之间意见不一致时，应当通过家庭会议协商；无法协商一致的，以配偶或成年子女的意见为准，并将分歧记录在病历中。无近亲属患者：由患者所在单位、住所地居民委员会或村民委员会作为监护人代为决定，并书面记录其身份与授权依据。生前预嘱与同意书的关系：患者生前已签署合法有效的预嘱（如「不施行心肺复苏」「不使用呼吸机」），且本次症状控制方案不与该预嘱冲突的，可直接实施；若方案与预嘱冲突（如患者预嘱拒绝使用阿片类药物），应组织家庭会议重新讨论，不得擅自推翻预嘱。三、治疗方案与风险告知3.1治疗目标确认患者（或近亲属）选择接受症状控制治疗，意味着同意以下治疗立场：•治疗的首要评价指标是「患者自述舒适度」，而非血压、心率、血氧饱和度等客观数值。如镇痛后血压下降但患者疼痛明显缓解且无不适主诉，不以血压数值作为调整或停药的唯一依据。•症状控制用药不以「治愈」为终点，以「患者可耐受的舒适水平」为终点。部分症状不能完全消除，缓解到患者可接受的程度即为有效。•用药过程中如出现可预见的、可接受的副作用（如便秘、嗜睡），首先采取预防性处理措施，而非直接停药。是否停药取决于副作用是否「不能耐受」，评判标准见下条。副作用可耐受性评判标准：•不可耐受的定义：患者认知功能严重受损，无法与家人进行有意义的交流（镇静超过12小时且不能唤醒）；或出现持续恶心呕吐影响进食；或呼吸频率持续低于10次/分伴嗜睡；或患者本人明确表示不能接受某项副作用。•不可耐受时，须重新评估给药方案，在医师指导下调整阿片类药物种类、给药途径或辅助用药，不得擅自突然停用阿片类药物——突然停药可诱发戒断综合征（焦虑、出汗、腹痛、腹泻），加重患者痛苦。3.2疼痛控制治疗方案3.2.1治疗阶梯（WHO三阶梯原则的安宁疗护应用）疼痛程度（数字评分法，0~10分）首选药物类别代表药物（示例）给药途径轻度（1~3分）非阿片类对乙酰氨基酚、布洛芬口服、直肠中度（4~6分）弱阿片类或低剂量强阿片类曲马多、低剂量吗啡（5mg，每4小时1次）口服重度（7~10分）强阿片类吗啡、芬太尼透皮贴剂、氢吗啡酮口服、皮下注射、静脉注射、透皮贴剂3.2.2镇痛方案的个体化调整规则规则1.按时给药而非按需给药：持续性疼痛应采用「按时给药」方案，维持稳定的血药浓度，避免疼痛反复。仅在按需追加的「突破性疼痛」发生时，给予速效解救剂量（解救剂量一般为24小时口服总量的10%~15%）。严禁将控缓释片剂碾碎后鼻饲或经胃管注入——缓释结构被破坏将导致药物瞬间大量释放，血药浓度骤升，引发呼吸抑制、深度镇静甚至死亡。胃管给药确有需要的，应由医师更换为即释口服液体制剂或改经皮下/静脉给药（具体执行见第4章护理配合）。规则2.静脉/皮下给药优先：终末期患者常因吞咽困难、恶心呕吐或肠功能衰竭无法口服药物，优先选择皮下注射或静脉微量泵持续输注。皮下给药较静脉给药感染风险低、管路并发症少，在安宁疗护中更常用。规则3.爆发痛解救时效要求：患者或家属报告爆发性疼痛后，责任护士应在10分钟内进行疼痛评估（部位、性质、评分），15分钟内按医嘱给予解救剂量，并于给药后30分钟复评疗效。如解救后疼痛评分下降不到50%，须立即通知医师调整基础剂量。规则4.剂量滴定时效要求：起始剂量不足以控制疼痛时，医师应在24小时内完成剂量调整（每次调整幅度为原日剂量的25%~30%），直至疼痛数字评分≤3分或患者表示「可以接受」。严禁「等待观察」超过48小时不调整剂量——持续中重度疼痛本身会通过交感神经兴奋和应激反应加重消耗，加速恶液质进程。3.2.3疼痛控制可能出现的并发症下列并发症按发生概率由高到低排列，患者（或近亲属）须充分知悉：并发症发生概率出现时间表现处理措施便秘90%（阿片类长期使用者）用药后数日至1周内排便间隔＞3日，排便费力，腹胀预防性使用渗透性泻药（乳果糖15ml，每日2次）；增加膳食纤维摄入；必要时直肠给药；通便效果以「每1~2日排便1次、软便不费力」为目标恶心呕吐30%~40%用药后3~7天突发或持续预防性使用甲氧氯普胺（胃复安）10mg，每日3次，饭前30分钟；或昂丹司琼4mg，必要时每日1~2次；持续7天以上不缓解，换用另一种阿片类药物嗜睡20%~30%初次用药或剂量上调时睡眠时间延长，觉醒阈值升高多数在3~5日内自行耐受；持续12小时不能唤醒为「不可耐受」，须减量或调整用药呼吸抑制1%~3%初次用药、快速加量或肾功能不全者用药后呼吸频率＜10次/分，嗜睡加重立即呼叫医师，建立静脉通路，按医嘱给予纳洛酮0.4mg稀释后缓慢静脉注射（注意：过度拮抗会同时逆转镇痛效果，导致疼痛骤然爆发，故仅纠正至呼吸频率≥12次/分钟即停止拮抗）；减量或更换药物瘙痒10%左右用药初期皮肤瘙痒，无皮疹抗组胺药（苯海拉明25mg，睡前服）；摄生保湿；多为一过性，持续不缓解者更换药物尿潴留5%左右用药后数日至数周排尿困难，膀胱充盈腹部热敷、听流水音诱导排尿；无效时一次性导尿（严格无菌操作，导尿包用后按感染性废物处理）特别警示——最大风险事件：镇痛药物过量致过度镇静与呼吸衰竭过度镇静（患者持续熟睡、呼之不应）若未及时发现，可进展为呼吸衰竭乃至死亡。安宁疗护病房执行「每2小时评估1次镇静程度」制度，使用改良Ramsay镇静评分（1~6分）。评分≥5分（对呼唤反应迟钝）时，护士须立即报告医师。家属观察到患者呼之不应的，须立即按呼叫铃，不得等待下一轮巡视。镇静评分连续2次≥5分的，医师须重新评估用药方案，排除肾功能恶化导致的药物蓄积。3.3呼吸困难/咳嗽症状控制方案3.3.1治疗原则与措施呼吸困难是终末期患者最常见且最痛苦的症状之一，其处理目标是将患者自评呼吸困难程度（0~10分）降至于4分以下，或减轻至患者「能够接受」的水平。干预层级措施适用情形起效时间执行要点第一层级（基础）调整体位（半卧位30°~45°）；开窗通风或风扇对向面部送风；放松训练；降低室内温度所有呼吸困难患者即时护士评估患者体位舒适度，每2小时协助翻身调整1次第二层级（氧疗）鼻导管或面罩吸氧，氧流量1~5L/min，目标是维持SpO₂在90%以上有缺氧指征（SpO₂＜90%）者30分钟内每4小时更换湿化液；每日更换鼻导管第三层级（药物）吗啡3~5mg口服或2.5mg皮下注射，每4小时1次，按需调整（吗啡通过降低呼吸中枢对缺氧和高碳酸血症的敏感性、减轻焦虑感，缓解「空气饥渴」）中重度呼吸困难（自评≥5分）口服30分钟，皮下15分钟呼吸频率＞10次/分可安全使用；呼吸频率<10次/分禁用或减量第四层级（抗焦虑）劳拉西泮0.5~1mg口服/舌下，或咪达唑仑2.5~5mg皮下注射焦虑、恐慌加重呼吸困难感受时口服30~60分钟，皮下10~20分钟与吗啡同时使用时须密切监测镇静程度，两类药物叠加抑制呼吸中枢的风险升高3.3.2呼吸困难控制并发症并发症表现处理呼吸抑制过深呼吸频率<8次/分，或SpO₂持续<85%立即停用当次吗啡及镇静药，报告医师，遵医嘱给予纳洛酮纠正至呼吸频率≥12次/分；如家属要求完全清醒，可短时持续泵入纳洛酮（4μg/kg/h）气道分泌物潴留喉部痰鸣音（「死亡咆哮声」）优先采用非药物处理：体位引流（头低脚高位，轻叩背部）、口腔吸引（吸痰管经口轻轻吸引，每次<10秒）；仅在上述措施无效且患者烦躁不安时，经医师处方使用东莨菪碱或格隆溴铵（0.2~0.4mg，皮下注射，每6小时1次），以减少分泌——注意：此类药物不能「消除」已存在的分泌物，只能减少新分泌，且可能使分泌物更黏稠、加重潴留，必须在需求评估后使用严重缺氧（SpO₂<80%）发绀、烦躁、意识模糊目标定位：即使SpO₂无法升至90%以上，以减轻「窒息恐惧感」为核心，加大氧流量+吗啡镇静，向家属解释「低氧血症本身不一定是痛苦的来源，窒息感才是」，避免家属因追求血氧数字而过度干预3.3.3濒死期呼吸改变（预期告知）在患者生命的最后48~72小时，可出现周期性呼吸（潮式呼吸）、呼吸暂停、喉头分泌物增多等表现。上述变化是临终过程的自然部分，并非治疗失败。家属应被告知：强行吸痰、过度吸氧或使用呼吸兴奋剂徒增患者痛苦，没有必要实施。护士须在出现上述表现时向家属解释一次以上，必要时可多次解释。3.4精神症状（烦躁、谵妄、焦虑、抑郁）控制方案3.4.1烦躁与谵妄的处理阶梯终末期谵妄的发生率约30%~80%，临床表现为意识波动、注意力涣散、幻觉、精神运动性激越。步骤措施适用情形说明第一步（非药物干预优先）排查并纠正可逆因素：尿潴留（触诊膀胱，叩诊浊音）、便秘（腹部平片或触诊）、疼痛（表情、呻吟评估）、缺氧（SpO₂监测）、药物不良反应（近期新加药物排查）所有谵妄患者，用药之前必做约30%的谵妄由上述因素诱发，纠正后不必使用镇静药第二步（药物干预）氟哌啶醇0.5~2mg口服/皮下注射，每8小时1次；症状剧烈时可用2.5~5mg肌内注射非药物措施无效、激越影响安全时老年患者从小剂量0.5mg起始，每日最大量不超过10mg；用药后每4小时评估1次效果第三步（替代药物）奥氮平2.5~5mg，每日1次，睡前口服氟哌啶醇效果不佳或锥体外系反应明显时奥氮平镇静作用较强，注意防跌倒禁止不使用苯二氮䓬类药物作为谵妄的一线用药—苯二氮䓬类（地西泮、劳拉西泮）可加重谵妄，仅用于酒精戒断性谵妄或特定情况，须经主治医师会诊后使用3.4.2抑郁与焦虑的干预•抑郁症筛查：使用PHQ-2量表（识别的关键问题：「过去两周内，您是否经常感到情绪低落、抑郁或绝望？」「过去两周内，您是否经常感到对做事缺乏兴趣或乐趣？」）。任一问题回答「是」，即启动支持性心理干预。•药物干预：舍曲林25mg每日1次，晨服，7~14日起效（终末期患者起效可能延迟）；或米氮平7.5~15mg每晚1次，兼具促食欲、镇静作用，适用于合并厌食、失眠的患者。•非药物干预：每周安排1次由社工人文团队提供的陪伴或生命回顾访谈；允许家属陪伴过夜；尊重患者宗教或精神需求（联系院外宗教人士须经患者本人同意）。•自杀风险评估：护士每班（约8小时）评估1次「有无自伤/自杀意念、计划、行为」；评估阳性者须落实24小时专人看护，床边及卫生间不得放置利器、绳索、过量药物，并请精神科会诊。严禁将安眠药一次性全部交予有自杀意念的患者自己保管——安宁疗护用药管理要求：口服药由护士每餐发药并看着服下，杜绝蓄积。3.4.3精神症状控制药物的常见副作用药物常见副作用观察要点氟哌啶醇锥体外系反应（静坐不能、帕金森样震颤、急性肌张力障碍）用药后第1周内重点观察；出现震颤、面容呆滞、坐立不安须报告医师；可加用苯海索2mg，每日2次；饮水呛咳、吞咽困难提示严重锥体外系反应，须立即停药奥氮平过度镇静、体重增加、血糖升高用药后监测血糖（每3日1次空腹血糖）；嗜睡明显者可改为睡前给药舍曲林/米氮平恶心、口干、嗜睡早期恶心多在1周内自行缓解，可与食物同服；米氮平可致食欲增进+体重增加，对恶液质患者而言不是副作用而是治疗收益，可提前告知家属苯二氮䓬类（仅限特定情况）过度镇静、呼吸抑制、跌倒使用期间每4小时评估1次Ramsay镇静评分；评分≥5分即停药3.5恶心呕吐控制方案病因类型代表药物给药途径与用法备注化疗相关性昂丹司琼4~8mg每日2次；阿瑞匹坦胶囊125mg第1日，80mg第2~3日口服/静脉肠梗阻患者禁用胃排空延迟/腹压增高甲氧氯普胺10mg每日3次，饭前30分钟口服/皮下每日剂量不超过30mg；长期使用注意锥体外系反应肠梗阻所致呕吐奥曲肽0.1~0.3mg皮下注射，每日1~2次（减少消化液分泌）＋地塞米松4~8mg静脉注射每日1次（减轻肿瘤周围水肿）皮下/静脉禁食水并行胃肠减压者效果更佳；便秘患者同时加用泻药颅内压增高所致地塞米松8~16mg每日1次，晨服或静脉注射口服/静脉同时抬高床头15°~30°；监测瞳孔对光反射恶心呕吐控制失败后的替代方案：连续2日上述药物不能控制呕吐（呕吐次数仍≥4次/日），请肿瘤科及消化科会诊；必要时置入鼻肠管行肠内营养或改肠外营养支持。家属应理解：终末期厌食与恶液质综合征是疾病进展的一部分，营养支持的收益有限，不能逆转病情。3.6非药物症状控制措施除药物治疗外，安宁疗护团队同步提供以下非药物干预：措施频次与执行人预期效果舒适护理（温水擦浴、更换体位、口腔护理）护士每日2次；皮肤受压处每2小时翻身1次预防压疮、口臭、坠积性肺炎音乐疗法（患者偏好的舒缓音乐，音频设备音量40~50dB）每日1~2次，每次20~30分钟，由护士或家属执行焦虑减轻，心率下降约5~10次/分抚触疗法（以手掌轻柔接触患者手背、前臂、肩部）每次5~10分钟，每日2次，由受过培训的护士或家属执行减轻孤独感，缓解紧张香薰疗法（薰衣草精油0.1~0.2ml加入香薰灯）每日1次，每次1~2小时，避开患者过敏史辅助入睡、减少烦躁非药物措施的定位：非药物措施作为药物治疗的补充，不能替代药物。评估疗效的标准同样以患者自述为准，不得以「家属觉得有效」替代患者本人的反馈。3.7药物相互作用与禁忌事项合并用药场景风险处置阿片类＋苯二氮䓬类药物呼吸抑制叠加风险显著升高，可达单一药物的2~3倍两种药物同时使用时，每2小时评估1次镇静深度及呼吸频率；优先交替使用而非同时使用阿片类＋单胺氧化酶抑制剂（如司来吉兰，用于帕金森病）可致严重中枢兴奋、血压骤升、谵妄使用阿片类药物前须停用单胺氧化酶抑制剂至少14天；安宁疗护处方前用药审查必查此项芬太尼透皮贴剂＋发热（体温＞39℃）或热敷体温升高使经皮吸收速率加快，血药浓度可升高约30%、药物过量风险增加发热期间每4小时评估呼吸频率与镇静程度；避免在贴剂部位使用热水袋、电热毯吗啡与肾功能不全（eGFR＜30ml/min）活性代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸蓄积，镇静和呼吸抑制显著增强改用芬太尼或氢吗啡酮（代谢产物无活性）；如必须使用吗啡，应减量25%~50%并延长给药间隔至6~8小时抗胆碱能药物（东莨菪碱）+既往青光眼病史眼压升高诱发急性闭角型青光眼急性发作用药前查阅病史记录；青光眼患者禁用抗胆碱能药物，改用格隆溴铵（对眼压影响较小，但仍有风险，须眼科评估）苯二氮䓬类+肝功能不全（Child-PughC级）半衰期显著延长，深度镇静使用劳拉西泮（半衰期短，代谢不依赖肝脏）；起始剂量减半用药前常规安全检查：每次开具新处方前，责任药师必须完成用药审查，内容包括：患者过敏史、肾功能（最近一次肌酐/尿素氮数值）、肝功能（转氨酶、胆红素）、当前全部合并用药清单。审查结果记录于药历；发现问题须24小时内向处方医师反馈并确认调整方案。3.8不良反应发生后的报告与处理流程1.不良反应按严重程度分为轻度（可耐受，不干预可自行缓解）、中度（需处理但不危及生命）、重度（危及生命或致永久损害）。所有中度及以上不良反应须在24小时内报告科室质量管理小组。2.重度不良反应（如呼吸抑制）须立即启动应急预案，同时按院内不良事件上报系统的填报时效要求（2小时内）完成上报。3.每一例中重度不良反应均应在48小时内进行原因分析，内容包括：用药剂量计算核对、给药途径、合并用药、患者代谢功能、护理观察记录。分析结论记入科室质量持续改进档案。4.存在用药错误或剂型操作不当（如碾碎缓释片）导致不良事件的，除医疗处理外，按院内纪律规定启动追责程序。四、护理配合与家庭照护事项4.1患者及家属的配合义务安宁疗护的顺利实施，需要患者（或家属）配合完成以下事项：配合事项频次/时机责任人若不配合的后果疼痛数字评分自评（患者能表达时）每日3次（晨、午后、睡前）＋爆发痛时随时患者本人无法精准调整镇痛剂量，可能导致持续疼痛或药物过量观察并记录症状变化每班（8小时）至少记录1次责任护士症状恶化无法及时发现便秘预防措施执行（饮水1.5~2L/日，如能耐受；高纤维食物；顺时针腹部按摩）每日家属或护工便秘加重，增加灌肠等侵入性操作按时唤醒评估（轻拍肩部呼唤，不可摇动头部）每2小时护士过度镇静不能被及时发现防跌倒措施（床栏拉起、夜间开地灯、使用呼叫器）随时家属＋护士跌倒导致骨折或颅内出血家属自身健康管理全程家属照护者身心耗竭，无力继续照护4.224小时家庭照护要点（出院或居家安宁疗护适用）居家安宁疗护患者在家属或照护者陪同下，按以下要点执行：•药物管理（最重要）：所有口服镇痛及镇静药物应由1名固定的家属保管，按医嘱时间分发；每日服药后在该药物包装上打勾或记录对应时间。严防药物错服：①服用控缓释片剂时须整片吞服，禁止咀嚼或碾碎，如吞咽困难应联系医师更换剂型；②芬太尼透皮贴剂每72小时更换1次，贴于前胸、后背或上臂无毛发的平整皮肤，不可贴在关节活动部位；③更换贴剂时撕去旧贴并折叠丢弃在儿童拿不到的垃圾桶，贴新贴前确认旧贴已取下；④遮住贴剂的衣物须每日观察贴剂是否卷边或脱落；⑤含服吗啡口服液（如10mg/1ml规格）须用说明书中配套滴管精确量取，不得目测估量；⑥家属不得自行增服药物或调整时间，任何剂量的增加均须事先电话征得安宁疗护医师同意。•症状评估与记录：每日在症状日志表中记录4项核心指标——疼痛评分（0~10）、呼吸频率（次/分）、镇静状态（嗜睡/昏睡/可唤醒）及大便次数。连续2日疼痛评分较前增加≥2分的，须电话联系医师。•口腔护理：每日用软毛牙刷或海绵刷清洁口腔2次；口干严重者用棉签蘸生理盐水湿润唇部，可少量多次饮水（能吞咽者）。•皮肤护理：每2小时协助翻身1次；骨骼突出处（骶尾、足跟、肘部）用减压垫或软枕垫起；每日检查受压处皮肤颜色，发现红斑持续30分钟不消退者，用透明敷料保护并联系护士。4.3症状控制治疗的终止时机与程序患者（或其近亲属）可在任何时间书面撤回对本治疗方案的同意。撤回的程序如下：1.撤回者填写《撤回症状控制治疗同意书声明》（附件3），注明撤回日期及签名。2.主管医师收到声明后24小时内，与患者（或近亲属）面谈，确认撤回的决定是否出于患者自主意愿并了解撤回原因（如对副作用不耐受、希望更换治疗方案、希望转院）。3.确认撤回有效后，护士在护理记录单上标注「症状控制治疗已终止，停止执行相关医嘱」；已停止静脉/皮下通路的，记录拔管时间。4.终止治疗后，患者可以转入常规姑息支持（仅基础护理，不使用镇痛镇静药物）、转至其他医院，或选择出院。医师应再次说明终止治疗的可能后果（疼痛或症状可能复发并加重），并记录在病程中。5.上述文件均归入病历存档。安宁疗护团队不得以「终止症状控制将加速死亡」为由拒绝撤回——但不影响患者重新申请该治疗。特别注意：撤回治疗不等于放弃人道关怀。即使撤回本方案，医院仍应提供基础的生活照料（饮食、饮水、清洁、心理安慰）与基本医疗措施（如压疮换药），不得一撤了之。五、患者自主决定权与授权5.1患者自主决定条款患者在签署本同意书之前、之后，均保有以下权利：•随时询问治疗方案的具体内容，并要求医师用通俗语言解释；•接受或拒绝本方案中的任何单一药物或措施（如拒绝使用奥氮平，但仍同意使用吗啡）；•要求咨询第二诊疗意见（费用自理），安宁疗护团队不得阻挠或因此降低服务质量；•撤回同意并要求终止症状控制治疗。5.2授权代理（适用于患者无法表达意愿的情形）当患者因意识障碍、失语或认知功能严重受损无法表达意愿时，经患者本人在意识清醒期间签署《授权委托书》（附件2）的，按委托书确定的代理人执行。未签署授权委托书的，按民法典确定的近亲属顺序代理。5.3授权范围与边界被授权的代理人有权：•参与讨论并同意（或拒绝）症状控制治疗方案的具体内容；•要求查阅患者病历的相关部分（按《医疗机构病历管理规定》的程序办理）；•要求医师解释患者的病情、预后及治疗选择。被授权的代理人无权：•指示医护人员采用本同意书未载明的治疗方案；•要求使用与现行诊疗规范明显不符的给药途径或剂量；•以「患者本人可能也同意」为由，替代已书面撤回同意之患者重新做出同意决定（仅在患者撤回同意后重新意识清醒、独立表达同意的情形下除外）。六、医疗机构承诺与质量管理6.1医疗机构的职责承诺本机构承诺：•按国家卫生健康委员会《安宁疗护实践指南（试行）》配备具有安宁疗护专业培训资质的医师和护士，其中至少1名医师具有肿瘤内科或疼痛科主治医师以上职称，至少1名护士完成省级及以上安宁疗护专业培训。•症状控制治疗方案由安宁疗护团队讨论制定，由主管医师独立处方，不得由护士处方；护士按医嘱执行并观察疗效。•每例患者的治疗方案形成书面《安宁疗护症状控制方案记录单》存入病历。•为患者提供24小时连续服务，值班医生电话保持随时可接通（居家患者名单于出院前发放，通讯录见附件5）。6.2治疗方案的定期评估与调整评估节点评估主体评估内容调整时限首次用药后24小时主管医师＋责任护士疼痛评分变化、副作用出现情况、患者及家属满意度评估后12小时内完成方案调整此后每3日安宁疗护团队例会症状控制有效性、用药合理性、家属照护负荷例会当日完成记录方案变动时主管医师＋药师药物相互作用、剂量换算、新方案与旧方案的衔接变动前完成复核病情骤变时（如突发谵妄、呼吸困难加重）值班医师紧急评估并调整立即处置，后补书面记录6.3医疗不良事件的防范与处理安宁疗护用药（尤其阿片类和镇静类药物）是医疗不良事件的高风险领域，本机构执行以下防范制度：1.医嘱双人核对制度：护士执行静脉或皮下镇痛药物前，须与另一名护士共同核对医嘱单、药物名称、剂量、给药途径、患者腕带，两人核对无误后方可执行。2.高警示药品标识：盐酸吗啡注射液、枸橼酸芬太尼注射液、咪达唑仑注射液等高警示药品设单独货位，贴红色警示标识，双人双锁管理，每班交接时清点。3.给药后观察制度：首次使用阿片类药物、剂量增加＞30%或更改给药途径后，护士须在给药后30分钟、60分钟各观察记录1次患者的呼吸频率、镇静评分、疼痛评分。4.误用药物的应急流程：一旦发现药物错误（错误药物、错误剂量、错误途径），立即停止给药，报告值班医师，按药物不良反应应急预案处理，2小时内填报医院不良事件系统，24小时内完成科室层面的原因分析与整改措施。6.4安宁疗护质量指标公示本机构定期（每季度）统计分析以下质量指标，并接受患者家属查询：•入组患者的日均疼痛评分变化趋势；•阿片类药物相关不良事件发生率（目标值＜5%）；•便秘预防措施落实率（目标值＞90%）；•患者或家属满意度（目标值＞85%）；•转入后72小时内症状控制有效率（目标值＞80%）。七、医疗费用说明症状控制治疗费用按以下口径告知患者及家属：费用类别药品/项目示例医保报销口径估算金额参考镇痛药（口服）盐酸吗啡缓释片（30mg×10片/盒）甲类/乙类（各统筹区目录不同）约50~80元/盒镇痛药（注射）盐酸吗啡注射液（10mg/1ml×10支）甲类约50~70元/盒透皮贴剂芬太尼透皮贴剂（4.2mg×5贴）乙类，先自付比例10%~20%约400~500元/盒精神症状药物氟哌啶醇、奥氮平片奥氮平属乙类，有报销限制约80~300元/盒非药物干预音乐疗法、抚触疗法、香薰疗法自费约30~80元/次护理费（含居家指导）24小时连续护理评估按本地护理收费标准执行以医院实际收费为准费用提示：上述金额为估算值，各地医保目录和药品集采价格不同，实际以当地医疗机构当日公示价格为准。患者或家属对费用有异议的，可在签署前咨询医院医保办并获取书面的费用估算单。八、签名页8.1告知人员声明本人（告知医师）已向患者/近亲属充分告知以下内容：•安宁疗护症状控制治疗的目的、方法、预期效果；•现有医疗条件下症状控制治疗的效果限度（不能治愈原发病，以缓解症状为目标）；•治疗过程中可能出现的常见不良反应、罕见但严重的不良反应及其应对措施；•可选择的替代方案（含不治疗的后果）；•患者自主决定权的内容与行使方式。告知医师签名：__________科室：________职称：________日期：____年月__日8.2患者/近亲属声明本人（或本人代理的患者）已仔细阅读并理解本《安宁疗护症状控制治疗知情同意书》的全部内容，告知医师已就本人提出的下列问题进行了答复（如有）：1.__________________________________________________________________________2.__________________________________________________________________________本人经慎重考虑，自愿选择接受症状控制治疗，并理解以下要点：•症状控制治疗的目标是缓解痛苦而非治愈疾病；•治疗过程中可能出现本同意书所述的不良反应，本人理解并认可医师将按既定方案处理；•本人保留随时撤回同意的权利；•本人已获得本同意书副本一份。患者签名：__________（或）近亲属/代理人签名：________与患者关系：__________

身份证号：____________________________联系电话：138******

日期：______年月__日8.3见证人声明（非必需但建议，适用于患者无法阅读或书写的情形）本人见证上述签名过程系在告知医师充分告知后进行，患者/近亲属系自愿签署。见证人签名：__________与患者关系：________日期：____年月__日8.4拒绝治疗的声明（若适用）本人经充分告知后，拒绝接受症状控制治疗。本人理解拒绝后可能导致疼痛、呼吸困难等症状持续或加重，但本人仍坚持上述决定。患者/近亲属签名：__________日期:____年月__日主治医师签名：__________日期：____年月__日九、附件附件1：常用症状控制药物简明对照表以下为患者及家属了解用药的参考，实际用法用量以医师处方为准。药物通用名常见规格常规起始用法（口服）不良反应监测要点盐酸吗啡（即释）10mg/片每4小时5~10mg便秘、恶心、嗜睡、呼吸抑制呼吸频率、镇静评分盐酸吗啡（缓释）30mg/片每12小时1片整片吞服同吗啡（即释）严禁碾碎芬太尼透皮贴剂4.2mg/贴每72小时1贴贴敷部位皮肤刺激呼吸频率、贴剂是否脱落曲马多缓释片100mg/片每12小时1片眩晕、出汗、便秘与抗凝药合用注意出血风险氟哌啶醇2mg/片每8小时0.5~1mg锥体外系反应震颤、静坐不能奥氮平5mg/片每晚2.5~5mg嗜睡、血糖升高、体重增加空腹血糖每3日1次劳拉西泮0.5mg/片必要时0.5~1mg嗜睡、眩晕与阿片类同用加强监测甲氧氯普胺5mg/片每日3次，每次10mg，饭前锥体外系反应（大剂量时）每日总量≤30mg乳果糖口服液15ml/支每日1~2次，每次15ml腹胀、胃肠胀气排便频率舍曲林50mg/片每日1片，晨服口干、恶心、失眠情绪改善情况东莨菪碱0.3mg/注射液皮下注射0.2~0.4mg每6小时口干、视力模糊瞳孔变化、心率附件2：授权委托书（模板）授权委托书本人__________（患者姓名），身份证号____________________，意识清醒、对本人病情和治疗方案的利害关系有充分理解能力。本人现自愿委托________（受托人姓名），身份证号____________________，与本人关系：__________，作为本人在安宁疗护期间的全权代理人，代表本人行使知情同意、选择或拒绝治疗方案的民事权利。授权范围：制定或调整症状控制治疗方案（疼痛控制、呼吸困难控制、精神症状控制及相关护理措施）的知情与同意事项。本授权书自签署之日起生效，止于本人恢复自主表达能力或生命终结。患者签名：__________受托人签名：__________

日期：______年月__日（受托人身份证复印件、患者身份证复印件作为本页附件）附件3：症状控制治疗撤回声明（模板）撤回安宁疗护症状控制治疗声明本人（患者/代理人）__________，于____年月__日签署了《安宁疗护症状控制治疗知情同意书》。现本人经慎重考虑，决定撤回对该治疗方案的同意。本人理解撤回后可能出现疼痛、呼吸困难等不适症状加重或复发的后果，但本人坚持此决定。患者/代理人签名：__________日期：____年月__日主管医师签名：__________日期：____年月__日附件4：居家安宁疗护症状记录日志（样表）日期时间疼痛评分（0~10）呼吸频率（次/分）镇静状态（清醒/可唤醒/昏睡）大便次数用药情况（药物名+剂量+时间）备注（不适及联系人）5月1日8:00316清醒—吗啡缓释片30mg8:005月1日14:00515清醒1吗啡即释片10mg14:00突破痛5月1日20:00216清醒—吗啡缓释片30mg20:00使用说明：每班（晨、午后、睡前）至少记录1次；疼痛评分较前增加≥2分持续2日，或呼叫后15分钟不能唤醒，或呼吸频率<10次/分，立即拨打安宁疗护值班电话（见附件5）。附件5：安宁疗护团队联系通讯录（模板，签署时由院方填写）岗位姓名联系电话服务时段安宁疗护主管医师__________138******工作日8:00~17:00安宁疗护值班医师__________138******17:00至次日8:00及节假日安宁疗护责任护士__________138******8:00~20:00疼痛专科药师__________138******工作日8:00~17:00社工/心理支持__________138******工作日8:00~17:00医院总值班__________**********24小时应急电话使用说明：•疼痛加重（评分增加≥2分且持续超过2小时）优先联系责任护士；•呼吸困难加重（自觉明显气促，或呼吸频率<10次/分）或呼叫不应（大声呼唤及轻拍肩部无反应）立即联系值班医师或拨打120；•药物不良反应（疑似过量、贴剂脱落、呕吐无法服药）联系值班药师或值班医师；•心理危机（患者或家属自伤/自杀风险）联系社工，同时拨打医院总值班。附件6：安宁疗护症状控制治疗方案记录单（样表）患者基本信息方案制定日期诊断预期生存期评估□<1个月□1~3个月□3~6个月主要症状（可多选）□疼痛□呼吸困难□咳嗽□恶心呕吐□便秘□谵妄/烦躁□焦虑/抑郁□其他:疼痛评估基线值数字评分（0~10）________性质：□钝痛□锐痛□烧灼样□内脏绞痛疼痛治疗方案基础用药：________剂量:______给药途径:______频次:________解救用药：________单次剂量:______给药间隔:______

辅助用药：________剂量:______给药途径:______频次:________|

|呼吸困难治疗方案|氧疗：□无□鼻导管__L/min□面罩__L/min

药物：________剂量:______给药途径:______频次:________|

|精神症状治疗方案|谵妄/烦躁：________剂量:________

焦虑/抑郁：________剂量:________

失眠：________剂量:________|

|便秘预防方案|药物：________剂量:________非药物：□膳食纤维□腹部按摩□饮水增加|

|危险药物相互作用审查|审查药师签名：__________审查日期:__________|

|方案制定医师|__________________|方案复核药师|__________________|附件7：安宁疗护症状控制质量自查表（科室用）检查