医保中心内控制度工作总结

医保中心内控制度工作总结今年以来，我市医保中心严格落实国家、省、市关于加强医保系统内部控制建设的各项部署要求，紧扣医保基金安全核心红线，围绕经办管理全流程风险防控，扎实推进内控制度完善、执行、监督各项工作，有效堵塞管理漏洞，规范经办行为，保障了全市医保事业安全平稳运行。一、统筹谋划，完善内控制度体系，夯实内控运行基础内控制度是内控管理的核心依据，我们始终把制度建设摆在内控工作的首要位置，针对近年来医保改革不断深化、新业务新流程持续推出的实际，对原有内控制度体系进行系统性梳理优化，确保制度覆盖全业务、全流程、全岗位。一是全面梳理修订制度规范。对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《全国医疗保障经办机构内部控制暂行办法》要求，围绕参保登记、基金征缴、待遇审核、费用结算、基金拨付、财务会计管理、档案管理、信息系统管理、定点医药机构管理等核心业务环节，重新修订完善了《医保中心内部控制总则》《业务经办内控细则》《基金财务内控制度》《信息安全内控管理办法》等21项内控制度，新增了《DRG/DIP付费清算审核内控规定》《异地就医直接结算业务内控细则》《门诊共济保障经办内控要求》等5项专项制度，填补了新业务领域的制度空白，构建了“1+N”的内控制度体系，即1部总则统领，N项细则覆盖各环节，确保每项业务都有制度可依、每个岗位都有规则可循。二是健全内控组织架构。调整成立了由中心主要负责同志任组长、分管副主任任副组长、各业务科室及乡镇经办站负责人为成员的内部控制工作领导小组，明确主要负责人为内控管理第一责任人，对内控工作负总责。单独设置独立于所有业务科室的内控内审科，核定专职内控人员编制3名，专门负责内控制度执行监督、风险排查、内部审计工作，确保内控监督的独立性和权威性。明确了“不相容岗位分离、三人决策、双人经办、权限分级”的内控基本原则，对业务经办、审核、复核、审批各环节权责进行清晰划分，从组织架构上防范了权力集中、一人说了算的风险。三是强化内控宣传培训。针对部分工作人员存在的“内控是约束、影响效率”的错误认识，我们把内控意识培养作为基础工作来抓，全年组织开展内控专题培训8次，邀请市财政局内控管理专家、市纪委监委驻市卫健委纪检监察组领导授课，重点讲解内控制度要求、风险防控要点、违规问责案例，覆盖中心全体干部职工及12个乡镇医保经办站所有工作人员。对今年新入职的12名工作人员，专门组织了岗前内控培训和闭卷考试，考试合格方可上岗，今年组织全中心内控知识统一考试，参考人员合格率100%，平均得分92分，有效提升了全体工作人员的内控意识和制度执行能力。二、聚焦关键，强化全流程管控，提升内控执行效力我们坚持问题导向，把管控重心放在基金管理、业务经办、财务信息等关键风险领域，严格落实各项内控制度，确保制度不挂墙、执行不走样。一是严格经办权限分级管控。依托全国统一医保信息平台，我们对所有经办岗位进行了权限梳理分级，按照“最小授权、岗位分离”原则，为每个岗位设置了对应业务权限，明确不相容岗位绝对不得交叉授权：待遇核算岗位不得兼任审批岗位，费用拨付岗位不得兼任复核岗位，系统管理岗位不得兼任业务经办岗位，信息数据查询岗位不得兼任批量数据导出岗位。建立了权限动态调整机制，每季度对所有岗位权限进行一次梳理核查，今年以来共清退离岗、调岗人员权限15个，调整岗位变动人员权限22个，杜绝了一人多权、越权操作、离岗不交权等风险问题，从信息系统层面筑牢了内控第一道防线。二是严格基金运行全流程管控。基金安全是医保工作的生命线，也是内控管理的核心目标，我们建立了“经办人初审、科室负责人复核、内控科抽查、分管领导审批”的四级审核机制，对每笔报销业务、每笔基金拨付都严格把关。今年以来，内控科共抽查全市住院报销业务1200笔、门诊慢特病报销业务800笔、异地就医直接结算业务500笔，累计抽查业务占全年总业务量的2.1%，共查出审核不严、不符合报销范围的问题业务3笔，涉及违规报销金额1.2万元，全部完成基金追回，对相关经办人进行了批评教育，并扣除当年绩效考核分数5分。针对定点医药机构基金拨付，我们严格执行“月初预拨、月末清算、年度考核扣回”的流程，内控科全程参与拨付审核，今年累计审核拨付定点医药机构医保费用12.6亿元，未发生一起错拨、超拨、违规拨付问题。在参保管理环节，我们对今年新增的1.2万名参保人员档案进行了抽查，共查出重复参保5人，全部完成清退处理，规范了参保管理秩序。针对今年推出的职工门诊共济保障改革，我们专门组织了对门诊共济报销业务的专项内控检查，抽查报销业务300笔，未发现违规报销问题，保障了改革平稳落地。三是严格财务资金管控。我们严格执行社会保险基金财务制度，所有医保基金收支全部纳入预算管理，严格落实不相容岗位分离要求，银行预留印鉴由出纳和会计分别保管，支付密钥和支票分人管理，严禁一人完成全部支付流程。建立了每月对账制度，会计每月核对账面基金数额与银行存款数额，确保账账相符、账款相符。对大额资金支付，严格执行集体研究决策制度，超过100万元的基金拨付必须经过中心党组会议集体研究同意方可拨付。在政府采购和项目管理方面，内控人员全程参与项目立项、招标、评标、合同签订、验收全流程，今年我们实施的医保智能监控系统升级项目，预算180万元，全程接受内控监督，未发生任何违规操作问题。今年我们配合市审计局完成了医保基金专项审计，未发现重大财务违规问题，审计反馈问题全部按要求整改到位。四是严格信息安全内控管理。针对当前医保经办数字化转型，个人信息安全风险凸显的实际，我们专门修订了信息安全内控制度，明确要求所有批量个人信息导出必须经过信息科负责人、中心分管领导双重审批，严禁工作人员私自查询、泄露、出售参保人员个人信息。建立了信息安全定期排查制度，每季度开展一次信息系统安全漏洞排查，今年以来共排查出弱口令、权限溢出等安全隐患3个，全部完成整改，全年未发生一起参保人员个人信息泄露事件，保障了信息系统安全运行。三、从严监督，健全风险防控机制，压实内控管理责任我们坚持把监督问责作为落实内控制度的重要保障，构建了日常巡查、专项检查、内部审计、风险排查相结合的监督体系，及时发现和整改问题，压实各岗位内控责任。一是常态化开展监督检查。内控科实行日常巡查制度，每周对各业务窗口经办情况进行巡查，重点检查是否存在违规操作、不按制度流程办事等问题，发现问题当场指出，督促整改。每季度组织一次专项检查，针对群众反映集中的风险环节开展重点检查，今年我们针对门诊慢特病资格认定、异地就医备案两个群众关注度高、风险点多的环节开展了专项内控检查，共检查2023年以来办理的门诊慢特病资格认定12000人次，查出不符合资格条件违规认定8人，涉及违规报销费用3.2万元，全部完成基金追回，对2名违规审核的工作人员给予政务警告处分，对1名分管负责人进行了约谈提醒。在异地就医备案检查中，查出12名不符合备案条件的违规备案人员，全部取消备案资格，有效规范了这两个环节的管理。二是组织开展全面内部审计。今年我们组织了覆盖中心所有业务科室和12个乡镇经办站的全面内部审计，重点审计内控制度执行、基金管理、业务经办、财务收支等情况，共查出各类问题18个，其中包括部分乡镇经办站业务档案整理不及时、部分报销业务签字不全、部分岗位权限设置不合规等问题，我们针对查出的问题制定了“问题清单、责任清单、整改时限清单”三个清单，明确责任人和整改时限，安排内控科专人跟踪整改进度，截至目前所有问题全部整改到位，整改完成率100%。三是常态化开展风险点排查。我们建立了每年一次全面风险排查的工作机制，今年组织各科室对所有业务环节进行了风险梳理，共梳理出业务经办、基金管理、财务、信息四个领域的风险点42个，其中高风险点8个、中风险点18个、低风险点16个，针对每个风险点制定了对应的防控措施，明确了防控责任主体。比如针对基金拨付这个高风险点，我们在原有审批流程基础上，增加了内控科二次复核环节，有效防范了错拨、违规拨付风险；针对参保信息修改这个中风险点，我们明确要求必须提供申请人有效身份证明和修改申请，经科室负责人签字同意后方可修改，杜绝了私自修改参保信息的风险。四是完善内部监督举报机制。我们在中心办公区设置了内控违规举报箱，在单位官网公布了举报电话和举报邮箱，鼓励干部职工举报内控违规行为，对举报信息严格保密，经查实的给予举报人奖励。今年收到举报线索1起，反映某工作人员为亲属违规办理门诊慢特病资格，我们立即组织核查，确认举报属实后，对涉事工作人员进行了严肃处理，取消了违规资格，追回了报销资金，发挥了内部监督的约束作用。四、总结成效，正视存在问题，明确下一步工作方向今年以来，通过扎实推进内控制度建设和执行，我们的内控管理水平得到了明显提升，取得了显著成效：一是基金安全保障能力显著增强，全年通过内控检查共追回违规医保资金5.6万元，排查整改各类风险隐患26个，全市医保基金不合理支出占比从2022年的1.2%下降到2023年的0.3%，全年未发生重大医保基金流失案件，未发生重大内控责任事故。二是经办服务规范化水平大幅提升，全年经办业务差错率从2022年的1.1%下降到2023年的0.2%，群众对医保经办服务的满意度从2022年的96%提升到2023年的98.7%，全年未发生因经办不规范引发的有效投诉。三是内控体系建设得到上级认可，今年我市医保中心被省医疗保障厅评为“全省医保内控管理先进单位”，内控工作经验在全省医保系统内控工作会议上做了交流发言。在肯定成绩的同时，我们也清醒认识到当前内控管理工作还存在一些短板和不足：一是基层经办内控力量薄弱，全市12个乡镇医保经办站都没有设置专职内控岗位，大多是由经办人员兼职，部分乡镇一人身兼数职，难以落实不相容岗位分离要求，部分乡镇工作人员内控意识淡薄，存在制度执行打折扣、档案管理不规范等问题。二是内控信息化水平有待提升，目前我们的内控监督还是以人工抽查为主，虽然依托医保智能监控系统开展了一些监控，但还没有建立内嵌于业务流程的内控实时监控机制，对一些隐性风险、异常操作识别不及时、不精准，内控监督效率有待提升。三是部分工作人员的内控意识仍需强化，少数工作人员对内控管理的重要性认识不足，认为内控是对办事的束缚，存在侥幸心理，执行制度时存在弹性，有时候为了方便群众简化流程，埋下了风险隐患。针对这些问题，下一步我们将重点抓好四个方面的工作：一是进一步完善基层内控体系，针对乡镇医保经办站的实际情况，专门制定《乡镇医保经办内部控制实施细则》，明确每个乡镇必须配备1名兼职内控人员，由中心内控科统一管理、统一培训，每季度组织一次乡镇内控工作检查，每年组织一次乡镇经办人员内控轮训，强化基层内控执行，补齐基层内控短板。二是加快推进内控信息化建设，依托现有医保智能监控系统，开发内嵌式内控监督模块，实现对业务经办全流程的实时监控，对越权操作、异常报销、违规修改信息等行为自动预警、自动拦截，提升内控监督的精准度和效率，实现从人工抽查向信息化全流程监控转变。三是持续强化内控责任落实，把内控制度执行情况纳入全体工作人员的绩效考核，权重不低于20%，和评优评先、职务晋升、