营养筛查、评估及治疗制度

营养筛查、评估及治疗制度为规范本机构临床营养诊疗行为，落实营养不良早期识别、规范干预的诊疗要求，降低营养不良相关并发症发生率，改善患者临床结局，保障医疗质量与安全，根据《国家卫生健康委临床营养科建设与管理指南（试行）》《中国住院患者营养风险筛查和评估指南》等行业规范，结合本机构实际，制定本制度。本制度适用于本机构所有临床科室、医技科室及全体医务人员，覆盖所有住院患者及门诊存在营养风险高危人群的营养诊疗全流程管理。本机构成立营养诊疗管理工作组，由分管医疗工作的副院长担任组长，成员包括医务部、护理部、临床营养科、信息科、各临床科室主任，工作组主要职责为：统筹全院营养筛查、评估及治疗工作的制度建设、流程优化，组织开展人员培训、质量督导与绩效考核，协调多科室协作解决营养诊疗工作中的重大问题，定期召开工作会议总结问题、持续改进。各部门具体职责明确如下：1.临床营养科：作为全院营养诊疗工作的技术负责部门，负责制定统一的营养筛查、评估及治疗操作规范，更新营养诊疗相关知识，组织开展全院医务人员培训；负责对筛查阳性患者进行专业营养评估，制定个体化营养治疗方案，对住院营养不良患者定期随访复评，调整治疗方案；参与临床多学科会诊，为疑难复杂病例提供营养诊疗支持；负责定期统计分析全院营养诊疗相关质量指标，开展质量控制，提出持续改进建议；负责出院患者营养随访指导，开展营养健康科普教育。2.临床各科室：各临床科室主任为科室营养诊疗工作第一责任人，负责督促科室医务人员落实营养筛查、评估及治疗各项要求；管床医师负责完成患者营养筛查初步判定，对存在营养风险的患者24小时内申请营养科会诊，落实营养科制定的治疗方案，做好病程记录，观察治疗反应，及时处理不良反应；责任护士负责协助完成患者营养筛查相关信息采集，落实营养治疗的护理操作，观察患者耐受性，及时反馈异常情况，开展患者营养健康教育。3.医务部：负责将营养筛查纳入患者入院常规诊疗项目，协调临床科室与临床营养科的工作衔接，将营养诊疗质量指标纳入科室绩效考核体系，组织开展定期督导检查，落实考核奖惩。4.护理部：负责组织全院护理人员开展营养筛查技能培训，督促责任护士落实营养筛查和营养治疗护理工作，将营养护理工作纳入护理质量考核。5.信息科：负责在医院电子病历系统中设置营养筛查必填模块，保障营养筛查、评估、治疗记录可追溯、可统计，支持质量数据的自动提取分析。营养筛查是早期识别营养风险、筛选需要进一步营养评估人群的基础步骤，所有医务人员应当严格落实以下筛查规范：1.筛查对象：所有新入院住院患者均需常规开展营养筛查；门诊患者中符合以下任意一项的高危人群，应当常规开展营养筛查：年龄≥65岁的老年患者，近期（1个月内）体重不明原因下降≥5%的患者，诊断为恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、慢性肝功能不全、炎症性肠病、糖尿病慢性并发症、消化性溃疡、胃排空障碍等慢性疾病的患者，拟行大中型手术、放化疗的患者，存在进食困难、吞咽障碍的患者，妊娠反应严重体重不增的患者。2.筛查时机：住院患者应当在入院后48小时内完成首次营养筛查；患者转科转入后24小时内完成转科后重新筛查；手术患者术前1周内完成术前营养筛查；放化疗患者每次治疗周期开始前完成筛查；住院时长超过2周的患者，每间隔1周复筛1次；患者出院前24小时内完成出院前营养筛查；门诊高危患者就诊当日完成筛查。3.筛查工具与判定标准：本机构统一规范使用筛查工具，成人住院患者首选营养风险筛查2002（NRS2002）；对存在意识障碍、认知功能减退无法配合完成NRS2002的老年患者，采用微型营养评估简表（MNA-SF）；对ICU重症患者采用营养风险(NUTRIC)评分；儿童患者采用中国儿童营养筛查量表；孕产妇采用孕期营养筛查评分表。判定标准为：NRS2002评分≥3分判定为存在营养风险；MNA-SF评分≤11分判定为存在营养不良风险；NUTRIC评分≥5分判定为高营养风险；儿童、孕产妇筛查量表对应评分达到营养风险判定界值的，判定为存在营养风险。4.筛查流程与结果处理：营养筛查由责任护士完成初步信息采集，管床医师完成评分判定，筛查结果录入电子病历营养筛查模块，纳入住院病历统一保存。筛查结果为阴性（无营养风险）的患者，由管床医师记录筛查结果，按照计划开展常规诊疗，按照规定时间完成复筛即可；筛查结果为阳性（存在营养风险）的患者，管床医师应当立即将筛查结果告知患者及家属，说明营养风险对临床结局的影响，在24小时内通过医院会诊系统提交临床营养科会诊申请，启动下一步营养评估流程。5.筛查质量要求：全院新入院住院患者营养筛查完成率应当达到100%，门诊高危患者筛查完成率不低于95%，临床营养科每季度对各科室筛查完成率、记录规范性进行抽查，对筛查不到位、漏筛错筛的情况及时反馈整改。营养评估是对筛查阳性患者进行全面营养状况判定、明确营养诊断的核心环节，由临床营养科专业医师按照以下规范完成：1.评估时限要求：临床营养科接到普通会诊申请后，应当在24小时内完成营养评估并出具会诊记录；接到急诊手术、危重患者的急会诊申请后，应当在30分钟内到达现场完成评估。2.评估内容：营养评估应当包含五个核心部分：（1）病史与饮食史采集：详细询问患者近1个月、3个月体重变化情况，计算体重下降幅度；询问近1周进食量变化，对比正常进食量计算摄入减少比例；询问既往基础疾病史、手术创伤史、放化疗史，有无消化吸收障碍相关疾病；询问日常饮食习惯、食物过敏史，有无长期服用影响食欲、影响营养代谢的药物；（2）人体测量：准确测量患者的身高、体重，计算体重指数（BMI）；对存在腹水、胸腔积液、外周水肿的患者，校正体重计算BMI；常规测量患者上臂围、小腿围、肱三头肌皮褶厚度，评估脂肪和肌肉储备情况；（3）实验室指标评估：结合患者近期检验结果，分析血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数、C反应蛋白、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等指标，评估营养相关的生化异常，区分炎症性营养不良和非炎症性营养不良；（4）功能状态评估：常规测量患者优势手握力，评估肌肉功能；结合患者活动能力、生活自理能力评估，对老年患者常规联合衰弱评估，对重症患者联合器官功能评估；（5）综合诊断：根据以上所有评估结果，明确营养诊断，判定营养不良的严重程度：轻度营养不良为BMI17-18.4kg/m²，或近1个月体重下降＜5%，无明显功能异常；中度营养不良为BMI16-16.9kg/m²，或近1个月体重下降5%-10%，存在轻度功能异常；重度营养不良为BMI＜16kg/m²，或近1个月体重下降＞10%，存在明显功能障碍。同时明确营养不良的发生原因，区分摄入不足型、吸收障碍型、消耗增加型、代谢异常型营养不良，为营养治疗提供依据。3.特殊人群评估要求：对恶性肿瘤患者，应当结合肿瘤分期、治疗方案（手术、放化疗、靶向治疗等）评估营养需求和不良反应风险；对重症患者，应当结合应激水平、器官功能状态评估代谢需求；对老年患者，应当结合共病情况、衰弱程度调整评估标准；对外科围手术期患者，应当结合手术类型、创伤程度评估营养干预时机；对糖尿病、慢性肾功能不全、慢性肝功能不全等代谢性疾病患者，应当结合疾病分期调整评估指标。4.复评要求：对于住院患者，入住临床营养科的营养不良患者，管床医师每周完成1次全面营养复评；其他科室的中重度营养不良患者，临床营养科医师每周至少随访复评1次，轻度营养不良患者每2周随访复评1次；患者病情发生变化、手术、放化疗后及时复评，根据复评结果调整营养治疗方案。所有评估、复评结果均应当详细记录在病历中，营养科会诊记录应当明确营养诊断、治疗原则、具体方案建议。营养治疗应当遵循“早期干预、个体化方案、安全有效”的原则，存在营养风险或确诊营养不良的患者，应当尽早启动营养治疗，具体规范如下：1.营养治疗指征：所有经评估确诊营养不良的患者，均应当启动规范营养治疗；存在营养风险，预期经口进食不足超过7天，或者每日进食量低于推荐摄入量60%超过10天的患者，即使尚未达到营养不良诊断标准，也应当启动预防性营养治疗。2.营养治疗基本原则：营养治疗优先选择经口进食，根据患者需求给予经口营养补充；胃肠道功能存在或部分存在的患者，首选肠内营养治疗；肠内营养无法满足营养需求，或者存在肠内营养禁忌证的患者，联合或改用肠外营养治疗；根据患者的基础疾病、代谢状态、营养需求制定个体化方案，兼顾营养供给和疾病控制需求。3.营养治疗分类规范：（1）膳食指导与经口营养补充：对能够经口进食的患者，临床营养科医师根据患者的营养状况和基础疾病，制定个体化膳食指导方案，明确每日总能量、宏量营养素供给比例，特殊食物禁忌要求；对经口进食不能满足能量需求的患者，给予口服营养补充制剂，指导患者正确服用，定期评估进食量和营养改善情况。（2）肠内营养治疗：适用于胃肠道功能存在，但不能经口进食或经口进食无法满足营养需求的患者，包括完全性肠内营养和补充性肠内营养。①途径选择：预计肠内营养治疗时间不超过4周的患者，选择经鼻胃管或鼻肠管置入；预计治疗时间超过4周的患者，选择经皮内镜下胃造瘘或空肠造瘘置入；存在胃排空障碍、误吸高风险的患者，选择鼻肠管或空肠造瘘途径。②制剂选择：根据患者胃肠道功能和疾病状态选择合适制剂，胃肠道功能正常患者首选整蛋白型制剂；胃肠道消化吸收功能障碍患者选择短肽型或氨基酸型制剂；糖尿病患者选择血糖生成指数较低的糖尿病专用肠内营养制剂；慢性肾功能不全非透析患者选择低蛋白必需氨基酸型制剂；肝功能不全肝性脑病风险患者选择肝病专用支链氨基酸型制剂；高分解代谢、液体限制患者选择高能量密度制剂。③监测与调整：启动肠内营养后，应当从小剂量低速度开始，逐渐加量，密切观察患者耐受性，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、误吸等不良反应，定期监测血糖、电解质、肝肾功能，根据耐受情况调整输注速度、总量和温度，及时处理不良反应。（3）肠外营养治疗：适用于胃肠道功能完全障碍，存在肠内营养禁忌（如完全性肠梗阻、严重胃肠道出血、重度肠麻痹、急性重症胰腺炎急性期等），肠内营养无法满足能量和营养需求的患者。①配方制定：肠外营养配方应当包含碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素六大类营养物质，满足患者每日能量和氮量需求：一般患者能量供给为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质供给为1.2-1.5g/(kg·d)；高分解代谢重症患者蛋白质供给提高到1.5-2.0g/(kg·d)；根据患者血糖、肝肾功能、电解质情况调整各成分比例，避免出现代谢紊乱。②途径选择：预计肠外营养治疗时间不超过2周、配方渗透压不高的患者，选择周围静脉输注；预计治疗时间超过2周、高渗配方的患者，选择中心静脉途径，包括经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、中心静脉导管（CVC）。③监测与不良反应防控：肠外营养治疗期间，定期监测血糖、电解质、肝肾功能、血清甘油三酯，密切观察有无导管相关性静脉炎、导管相关性血流感染、代谢性并发症（高血糖、低血糖、电解质紊乱、脂肪超载综合征等），严格遵守无菌操作规范，做好导管护理，及时发现处理不良反应。4.知情同意要求：启动肠内营养置管、肠外营养治疗前，管床医师应当向患者及家属详细说明营养治疗的必要性、治疗方案、可能出现的不良反应、费用情况，征得患者及家属同意后签署知情同意书，纳入病历保存。5.多学科协作营养治疗：对于恶性肿瘤、重症患者、复杂大手术围手术期、器官移植等疑难复杂病例，应当开展多学科联合营养诊疗，由临床营养科联合相关临床科室共同制定营养治疗方案，保障治疗效果。6.出院营养指导与随访：对出院时仍存在营养不良或营养风险的患者，临床营养科应当出具出院后营养治疗方案，明确膳食要求、营养补充方案、随访时间，管床医师做好出院宣教，患者出院后1个月、3个月分别进行随访，评估营养改善情况，调整营养治疗方案，提高长期治疗效果。本机构将营养筛查、评估及治疗工作纳入医疗质量核心指标管理，明确质量控制标准：新入院住院患者营养筛查完成率≥100%，营养风险患者营养评估率100%，中重度营养不良患者规范营养治疗率≥90%，营养治疗相关不良反应发生率低于5%，患者营养知识知晓率≥80%。临床营养科每季度联合医务部对各科室营养诊疗工作进行抽查，抽查内容包括营养筛查完成情况、记录规范性、会诊及时性、治疗方案合理性，对抽查中发现的问题，出具整改通知书，要求科室限期整改，整改不到位的扣除科室相应绩效考核分值。建立常态化培训制度，每年组织至少2次全院性营养诊疗知识培训，对新入职医务