咽科疾病诊疗常规

咽科疾病诊疗常规慢性扁桃体炎【病史采集】病史采集的内容包括咽痛急性发作史、咽部症状、并发症及治疗经过。1．咽痛急性发作史：既往咽痛发作的诱发因素、发作次数、并发症状、治疗的效果及末次发作的时间；2．咽部症状：有无咽部干燥感、痒感、异物感及口臭等；3．有无呼吸、吞咽或言语共鸣的障碍；4．有无长期低热、关节酸痛、心悸、胸闷、腰痛等表现；5．既往治疗经过和效果。【体格检查】1．扁桃体有无慢性充血、肿大、隐窝脓栓、瘢痕；2．有无舌、咽腭弓带状充血及粘连；3．有无下颌角淋巴结肿大；4．注意有无风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等并发症的表现。【辅助检查】应检查血常规、血沉、尿常规、粪常规、、出凝血时间、心电图和胸片、，以明确有无急性发作和并发症的存在。也可检查抗“O”和咽拭子细菌培养。【诊断和鉴别诊断】根据反复发作的咽痛史和局部检查见扁桃体慢性充血、肿大、隐窝脓栓与腭弓粘连等可以作出诊断。应注意与扁桃体角化症、扁桃体肿瘤、扁桃体结核及白血病等疾病相鉴别。同时注意有无并发症的存在。【治疗原则】1．手术疗法：对确诊为慢性扁桃体炎且无手术禁忌者，应行扁桃体切除术。术后注意观察有无并发症发生并及时处理；2．保守疗法：对有手术禁忌者，可试用下列方法。（1）使用有脱敏作用的细菌制品如链球菌变应原和疫苗进行脱敏，及使用各种增强免疫力的药物如注射胎盘球蛋白、转移因子等；（2）冲洗或吸引扁桃体隐窝，以清除积存物，减少细菌繁殖机会。【疗效标准】治愈：临床症状消失，无扁桃体残体，创面修复良好。好转：症状减轻，可见扁桃体残体。【出院标准】无扁桃体残体，扁桃体窝伪膜形成良好、无出血及感染征象者可出院。第二节鼻咽癌【病史采集】1．出血：吸涕带血丝的时间，有无大量鼻出血、口中吐血；2．有无鼻塞、耳鸣、耳闷及听力减退；3．颈淋巴结肿大发生的时间、发展过程，有无疼痛；【治疗原则】1．有无头痛及头痛的部位和程度；2．有无Ⅴ、Ⅳ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、及其他脑神经受累的表现如面部麻木、复视、视物模糊、睑下垂、眼肌麻痹等；3．有无肺、肝、骨髓等器官受累的表现；4．有无家族史及了解患者的籍贯。【体格检查】1.及时仔细地检查鼻咽部，可用间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查，注意有无鼻咽部粘膜粗糙不平、小结节及肉芽样新生物，病程发展可呈现为菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下浸润型等不同的临床类型；2.检查全身情况，注意有无周围组织器官受累或远离器官肺、肝、骨骼受累的情况。【辅助检查】1．及时准确地施行活检，明确病理类型；2．细胞学涂片检查可发现早期溃疡浸润病变；3．影像学检查了解肿瘤对周围组织的侵袭情况和有无骨质破坏；4．必要时取颈部肿大淋巴结活检；5．有条件者可作血清学检查，如EB病毒壳抗原（VCA）、早期抗原（EA）、膜抗原（MA）和核抗原（EBNA）的抗体反应检查。【诊断和鉴别诊断】根据临床表现和活检可以确诊。注意与鼻咽血管纤维瘤、脊索瘤、坏死性肉芽肿、颈淋巴结核、颈部良性肿瘤、恶性淋巴瘤及咽旁间隙肿瘤等鉴别。【治疗原则】1．以放射治疗为主，应用钴60或电子加速器放疗；颈部转移淋巴结宜用深部X线照射；2．放疗前后可酌情辅以中药、化学药物和免疫治疗等。常用化疗药物有环磷酰胺、噻替哌、争光霉素、氨甲喋蛉等；3．手术疗法：对鼻咽癌病例，手术切除一般适用于下列情况：（1）放疗后局部复发或尚有残存的病灶；（2）对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌；（3）放疗无效的颈部局限性肿块。第三节鼻咽血管纤维瘤【病史采集】1．2．注意有无贫血；3．有无鼻塞、耳鸣、听力下降；4．有无头痛及脑神经麻痹的表现；5．询问有无家族出血性疾病史。【体格检查】1．仔细地检查鼻咽部，观察是否有表面光滑圆形或结节状的新生物，触诊质地是否坚韧，有无触之易出血现象，新生物是否侵入鼻腔；2．注意有无眼球突出、颊部或颞颧部突出等新生物向眼眶、翼腭窝或颞下窝侵袭的征象。【辅助检查】1．血常规检查，了解有无贫血现象；2．影像学检查，明确肿瘤向周围结构（包括颅底）的侵袭情况；3．有条件时可行血管造影，以明确肿瘤的血供来源及向颅内扩展的情况；4．由于此瘤极易出血，一般不作活检；必要时可从侵入鼻腔的肿瘤部分取活检，以便填塞止血。【诊断和鉴别诊断】根据反复鼻出血或口中吐血和鼻咽部质韧、光滑、圆形或结节状新生物及年龄特点（10-25岁男性青年）多能作出诊断。但须注意与鼻咽部恶性肿瘤、纤维性鼻息肉、脊索瘤等相鉴别。【治疗原则】主要为手术切除，术前作好大量输血的准备，术中可配合使用激光或冷冻技术。也可于术前放疗或口服乙烯雌酚2-4周使瘤体缩小，减少术中出血。有条件者可于术前行血管栓塞。【疗效标准】治愈：临床症状消失，瘤体彻底切除、无残留。好转：临床症状减轻，瘤体大部分切除。【出院标准】凡达到临床治愈或好转、病情稳定者可予出院。第四节下咽癌【病史采集】1．咽部异物感、咽喉疼痛出现的时间、发展情况；2．有无颈部肿块及其出现的时间、发展情况；3．有无吞咽梗阻感或吞咽困难；4．有无声嘶、呛咳、呼吸困难等喉部受累的表现；5．有无咳血及消瘦、衰竭等恶病质表现；6．有无长期大量烟酒史、贫血史及家族肿瘤病史。【体格检查】1．间接喉镜检查，注意有无下咽部菜花状、溃疡型新生物；有无梨状窝积液及喉部受累情况；2．颈部检查，了解有无甲状软骨外形改变、喉体增大、喉摩擦感存在否，淋巴结大小、数量、活动度；3．检查全身情况，注意有无食管、肺等器官受累。【辅助检查】1．纤维喉镜检查可以进一步了解肿瘤的形态和范围；2．及时准确地施以下咽新生物活检；3．X线咽、食管钡餐检查，了解有无钡剂滞留、充盈缺损或粘膜紊乱；4．颈部正侧位或断层X线摄片、咽喉部CT可明确肿瘤部位、扩展范围及软骨破坏情况；有条件者可行核磁共振检查；5．肺部X线摄片，了解有无肺部转移；6．必要时行颈部肿块穿刺抽吸细胞涂片检查或活检；【诊断和鉴别诊断】下咽癌早期缺乏特异性表现，易误诊为慢性咽炎或咽异感症，确诊时多属晚期。因此，凡40岁以上出现咽部异物感或咽部疼痛、尤其伴有颈淋巴结肿大者，应仔细行上述检查。下咽癌患者根据其临床表现、检查见下咽部新生物和活检可以确诊。在诊断的同时要明确其TNM分期，以利于制定治疗方案；并应与慢性咽炎、下咽神经纤维瘤、颈淋巴结核、恶性淋巴瘤等鉴别。【治疗原则】下咽癌的治疗方法有手术、放疗、化疗和免疫疗法等。1．手术治疗：是最有效的治疗方法，可根据病情分别施行保留喉功能的下咽癌切除术、下咽全切除术或下咽颈食管切除术，并同时行咽、喉、食管的功能重建术；2．放射治疗：单纯放疗仅适用于病变局限、未累及软骨的早期下咽癌和作为姑息性治疗手段用于有手术禁忌的下咽癌。提倡放疗与手术联合，即术前或术后放疗，以提高患者的生存率；3．化学治疗：作为一种辅助性或姑息性治疗手段。常用的化疗药物有博莱霉素、长春新碱、氨甲喋蛉、顺铂和5-氟脲嘧啶等；4．免疫治疗：仍在探索中，有单克隆抗体、白细胞介素2等；5．综合治疗：以根治性手术为主、辅以局部放疗和全身应用化疗药物的综合疗法是延长下咽癌病人生命的最有效措施。第五节阻塞性睡眠呼吸暂停【病史采集】1．睡眠鼾声：睡眠时鼾声的响度，是否影响他人休息；2．睡眠期呼吸暂停：夜间睡眠7小时中呼吸暂停次数，有无憋气期胸腹部奋力呼吸动作，有无憋气后爆发性响鼾；3．有无嗜睡、记忆力减退、注意力不集中；4．有无晨起头痛、情绪及行为改变、性欲减退；5．儿童患者有无智力减退、学习成绩下降。【体格检查】1．仔细检查鼻部、鼻咽、口咽、下咽是否有阻塞；有无下颌畸形、舌根肥厚、喉部或颈椎畸形；2．有无肥胖；3．有无高血压、心律失常、心肺功能衰竭等伴随。【辅助检查】1．纤维鼻咽喉镜检查，了解形成上呼吸道阻塞的部位和程度；2．X线侧位颅骨片，了解颅面结构比例情况，同时测量后气道间隙；3．有条件者作多导睡眠监测仪测试，了解睡眠期心电、脑电、肺功能、肌电、血氧饱合度变化，并计算出呼吸暂停指数、呼吸障碍指数、重度指数等。【诊断和鉴别诊断】根据睡眠鼾声，睡眠期呼吸暂停（每次发作时口鼻气流停止流通达10秒以上，每晚7小时的睡眠期间发作次数30次以上）可以诊断为本病。应注意与双侧声带外展麻痹、中枢型睡眠呼吸暂停、肥胖－通气低下综合征等疾病鉴别。【治疗原则】1．非手术治疗：主要有以下方法。（1）睡眠时调整体位，改仰卧为侧卧。（2）减肥：可采用药物、控制饮食、加强活动等方法减肥。（3）忌烟酒。（4）解除鼻阻塞，即积极治疗鼻部疾患。（5）口腔矫治器治疗：旨在使舌背后部推向前下方，扩大咽峡部通气道。（6）持续正压通气治疗。经鼻持续性呼吸道正压疗法是一种非创伤性的治疗方法，使患者上呼吸道在睡眠期间保持4-20cmH2O正压，利用气体正压使软腭、舌根和咽后壁之间扩大，防止气道