危重病人的观察及护理

护理查房·专题学习危重病人的观察及护理病情观察·护理措施·应急处理2026年课程导览01危重识别与观察框架建立认知与观察总纲02病情观察要点精讲生命体征与意识瞳孔监测03核心护理措施落地气道体位皮肤营养操作04应急处理流程贯通预警识别与急症处置路径第一章危重识别与观察框架病情变化快，观察是抢救的第一道防线01危重病人定义与共同特征识别危重不凭单一指标，看多指标同步异常与变化速度界定标准

生命体征不稳定，≥2个器官系统功能减退或衰竭，随时可能危及生命。四类临床分型4类年老体弱型机体储备功能低下，代偿能力差，应激反应弱神志不清型意识障碍，无法准确表达不适与配合救治高热谵妄型持续高热伴谵妄躁动，消耗大、易并发衰竭休克型有效循环灌注不足，组织缺氧，病情极为凶险共同特征病情重、进展快数分钟内可恶化意识障碍多伴不同程度意识障碍生命体征异常体温、脉搏、呼吸或血压异常长期卧床活动受限，易发生并发症食欲减退食欲减退或无法进食，营养摄入不足病情观察应遵循四大原则危重病人观察须守住四条底线，缺一不可。观察不是看一眼，而是看全程全面系统生命体征之外，患者主诉、表情与情绪同样关键，不能只盯监护仪数字。动态连续病情不稳定时

每15至30分钟

测一次生命体征，稳定后改为每1至2小时一次——捕捉趋势，而非孤立数值。个别化观察重点随病情差异化：神经重症重在瞳孔，呼吸重症重在氧合。科学规范严格按规程操作，避免人为误差；交接班防漏项，做到「上一班看到什么、本班要盯什么」清晰衔接。第二章病情观察要点精讲细微之处见先机，动态趋势胜单值02生命体征的动态监测与解读四项指标的正常与危重边界指标正常范围危重信号体温—低于35℃（休克/衰竭），持续高热或体温不升脉搏60–100次/分＜60或＞140次/分；间歇脉、脉搏短绌呼吸12–20次/分＞40或＜8次/分；潮式呼吸、间停呼吸血压脉压差

30–40mmHg过高、过低或不稳定核心原则动态趋势与指标关联，重于单次读数。血氧监测要点SpO₂下降常早于临床症状，需持续监测须结合氧疗方式与血红蛋白水平综合判断切不可因SpO₂正常而放松其他指标观察意识状态评估与GCS评分意识是中枢窗口：改变常早于其他体征，是病情恶化的早期信号。“评分是尺子，连续才见趋势”GCS量化分级总分15分，睁眼、语言、运动三部分13–14分：轻度昏迷9–12分：中度昏迷3–8分：重度昏迷；≤8分即昏迷，立即报医并保护气道意识障碍阶梯L1嗜睡L2意识模糊L3昏睡L4浅昏迷L5深昏迷由轻到重递进带教关键点插管患者：语言项用5-3-1法替代镇静状态：综合瞳孔反射与疼痛刺激判断，勿凭「安静」误判好转固定评分口径：同一患者由同一人连续评估，保证趋势可比瞳孔与皮肤黏膜、引流液观察典型信号要一口报出，观察才能抢在恶化之前

瞳孔·神经系统的窗口正常：双侧等大等圆，直径

2~5mm，对光反射灵敏散大→颅内压增高、濒死期；缩小→有机磷或吗啡类中毒一侧散大→脑疝；双侧散大固定、对光反射消失→病情危重

皮肤黏膜·循环灌注的镜子看颜色、弹性、温度与完整性面色苍白、四肢湿冷→休克；口唇发绀→缺氧黄染→肝功能异常或溶血；出血点瘀斑→凝血功能障碍

引流液与排泄物·内出血的警报颜色突然鲜红或量增多→新出血；浑浊异味→感染喷射状呕吐→颅内压增高；柏油样便→上消化道出血动态对比引流量、颜色与性状，前后班次必交接常用病情评分工具速览三大评分工具，各司其职APACHEⅡ入ICU24h内完成，≥25分启动多学科会诊，24h变化>5分提示恶化SOFA覆盖6个系统，每日评估看趋势，48h升高≥2分提示预后不良MEWS体温、心率、呼吸、收缩压、意识5项总和，≥5分触发预警qSOFA快速筛查床边快速识别脓毒症风险呼吸≥22次/分收缩压≤100mmHg意识GCS<13分满足任意2项即判高风险阈值在手，床边快速响应第三章核心护理措施落地精准施策，预防并发症03呼吸道管理与人工气道维护通畅是基石清醒者鼓励有效咳嗽、翻身拍背；昏迷或无力咳痰者及时吸痰，每次吸引<15秒，负压-80至-120mmHg，避免反复插管损伤黏膜。气囊是防线机械通气患者压力控制在25至30cmH₂O，每4至6小时监测一次——过高致黏膜缺血，过低致误吸。湿化是保障主动湿化，温度37℃±2℃，相对湿度100%；通气超48小时者用声门下吸引导管，压力10至20mmHg预防呼吸机相关肺炎。操作有顺序听诊呼吸音→看气道压力与血氧→再操作，先评估后操作。体位管理与压疮预防“早评估、勤翻身、保清洁，是压疮预防的关键”体位选择因病情而异心肺疾病半坐卧位，减轻呼吸困难昏迷或麻醉未醒平卧位、头偏一侧，防误吸休克中凹卧位，头胸部抬高10°–20°，下肢抬高

20°至30°，增加回心血量翻身与皮肤护理长期卧床者每

2小时

翻身一次，动作轻柔，避免拖、拉、推每班评估骨隆突处与受压部位的颜色、温度、完整性使用气垫床、泡沫床垫减压；每日全身擦浴，及时更换污染床单衣物口腔护理每日至少

3次，生理盐水或多贝尔氏液擦洗，每枚棉球只用一次早评估、勤翻身、保清洁，是压疮预防的关键营养支持与安全防护营养支持：按进食能力分层供给随手归位床档，床旁备齐吸痰用物，把「防意外」融入每项操作。营养支持：按进食能力分层供给能经口进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物昏迷或吞咽困难鼻饲，温度

38至40℃，每次

≤200ml，间隔

≥2小时肠内不足或无法进食经静脉补充安全防护：防坠床与防窒息并重昏迷、谵妄、躁动患者加装床档，必要时保护性约束（须家属知情同意+专人看护）昏迷者头偏向一侧，定期吸引分泌物，防窒息第四章应急处理流程贯通争分夺秒，规范联动04早期预警与ABCDE评估多指标同步紊乱即高危，须立即干预而非等待预警信号呼吸急促或节律紊乱|心率过快过慢|血压持续下降|意识模糊或烦躁嗜睡|皮肤湿冷苍白多指标同步紊乱即高危一眼识别异常，张口说清问题ABCDE评估法：每步不超过10秒5步A气道有无梗阻B呼吸频率节律及有无发绀C循环血压心率脉搏与皮肤灌注D意识GCS评分评估意识E暴露快速暴露排查隐藏创伤出血心肺复苏标准操作流程带教重点纠正按压深度不足、回弹不充分、频繁中断步骤1判断先行意识丧失→轻拍呼叫→看听感觉查呼吸→触颈动脉全程限

10秒步骤2按压核心部位：胸骨中下

1/3

处深度

5–6cm，频率100–120次/分按压放松比

1:1，充分回弹按压通气比

30:2步骤3通气配合每次送气

1秒

见胸廓抬起简易呼吸器送气

400–600ml频率

10–12次/分氧流量

8–10升/分步骤4复评纠错每

5

个循环判断颈动脉搏动与呼吸

10秒直至高级生命支持到达休克与急性呼吸衰竭应急处置休克处置先救命再辨因体位平卧位或中凹卧位立即建立静脉通路处理原发病因→血管活性药物维持血压灌注评估收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg时，同步评估乳酸与尿量呼吸衰竭处置氧疗优先给氧疗明确并保持气道通畅无创或有创机械通气查找病因持续监测生命体征护生要点连续依据主动记录出入量记录尿量与末梢循环变化为医生调整方案提供连续依据抢救用药规范与抢救后管理抢救用药三原则先救命后治伤·静脉通路给药·记录单逐项登记抢救用药三原则先救命后治伤优先肾上腺素、阿托品、利多卡因首选静脉通路给药前核对名称、剂量、浓度与用法记录单登记逐项登记，字迹工整不得