危重患儿的病情评估与护理

危重患儿的病情评估与护理儿科临床护理教学课件日期2026年课程导览01危重识别与预警建立早期预警意识02系统评估流程掌握ABCDE快速评估03核心护理要点气道与循环支持实操04风险干预与安全不良事件防控改进危重识别与预警早一步识别，多一分生机01潜在危重症为何常被忽视预警信号可被提前捕捉：病情恶化前

24小时内，80%以上预警信号可被侦查到，但多数普通病区患儿恶化前信号常被忽略。现实困境在于主观判断缺乏统一评价标准依赖个人经验与直觉，缺乏统一评价标准传递信息条理不清接收不全易被动执行医嘱而缺乏预见性评审要求倒逼量化转型等级医院评审明确要求密切观察危重患者生命体征和病情变化重大并发症早期发现率100%评审目标应达100%从主观经验走向量化工具，是危重患儿护理的第一道关口。PEWS把病情恶化风险数字化用简易评分把病情恶化风险量化，适用于

18岁以下儿科患者。分数是表象，趋势才是信号适用场景适用普通病房风险评估、急诊分流及预检分诊不适用不用于

PICU、NICU

及不积极复苏患儿评分构成三方面呼吸、心血管状态、精神行为三方面计分按异常程度各计

0–3分汇总相加得总分关键指标最常见呼吸频率是恶化前最常见异常指标诱因受休克、疼痛、心衰、呼吸道感染等影响预测可预测心衰与ICU转入评分维度与预警分级三维度各有侧重呼吸频率与所需支持心血管皮肤颜色与毛细血管再充盈时间（CRT）精神行为意识状态变化——儿童意识水平改变是休克的重要早期表现计分原则同一项目一项达标即可计分多个阳性体征取最高分，不累计

各维度单独计分，不重复累加预警分级总分预警级别临床意义≥3分黄色预警需加强观察≥6分红色预警触发紧急干预≥9分风险显著死亡风险明显增加程序化监护呼吸频率和体温是预测病情恶化最关键的生理指标护士据得分确定观察间隔任何参数异常立即报告医生

每30分钟获取指示后至少每30分钟监护一次评分工具真的可靠吗数据支撑信度，分层干预见实效数据支撑信度，分层干预见实效70%PEWS识别敏感性90%特异性75%–90%总分>3分预测准确率1–2分钟评估耗时信宜市人民医院病毒性脑炎、化脓性脑膜炎患儿中，PICU组、监护组、非监护组PEWS差异有统计学意义（P<0.05）急性淋巴细胞白血病化疗患儿3.5分为预测感染性休克最佳截断点，分层干预后感染性休克发生率、病死率及休克转归时间均低于干预前（P<0.05）安徽某医院应用评分后送ICU患儿减少近九成系统评估流程评估有章法，判断有依据02ABCDE快速评估是接诊第一步接诊危重患儿，最短时间完成整体评估，遵循「ABCDE」原则，按「先保命、再细化」排序。—整体评估原则呼吸道、呼吸、循环，永远摆在最优先位置。A气道是否通畅，有无分泌物、异物梗阻或舌后坠B呼吸频率、节律、深度，有无三凹征、鼻翼扇动、发绀C循环脉搏速率与强弱、血压、皮肤颜色温度、毛细血管再充盈时间D神经意识状态、瞳孔大小与对光反射，有无抽搐或肌张力异常E暴露保暖前提下适当暴露，检查外伤出血，评估环境温湿度呼吸与循环的功能监护呼吸与循环，是生命体征的两大支柱。监护不止于数字，更在灌注的每一处细节呼吸效能三查3项脉搏血氧与血气分析持续监测SpO₂判断氧合双肺听诊排查喉鸣、三凹征等上气道梗阻插管评估定期检测潮气量与PEEP，避免气压伤循环灌注四维4项血压与脉压差识别休克早期代偿CVP联合尿量乳酸评估血容量与心功能毛细血管再充盈时间超过2秒提示外周灌注不足心电监护与床旁超声识别心律失常、评估心脏泵血功能神经系统评估不可省略“意识与瞳孔的每一次细微变化，都可能是病情转折的早期信号。”得分越低提示脑损伤越重，需紧急干预。神经重症早期评估4项评估采用GCS儿童改良版，评估睁眼、语言及运动反应；无自主反应时施加疼痛刺激，观察躲避或呻吟。瞳孔检查双侧大小、对称性及对光反射灵敏度；异常提示颅内压增高或脑干损伤。抽搐记录持续时间、部位与伴随症状，用于鉴别低血糖、电解质紊乱或颅内病变所致惊厥。颅高压识别头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿等征象，结合影像学排除脑疝风险。高危因素筛查与动态再评估评估是闭环，不是一次性动作筛查高危因素监护四原则动态再评估筛查高危因素气道评估评估咳嗽反射、吞咽功能及分泌物清除能力肌张力肌张力低下或神经肌肉疾病→警惕气道阻塞风险喂养观察鼻饲/经口喂养患儿：观察呛咳、发绀，喂养后保持半卧位监护四原则实时性数据及时更新系统性覆盖生理指标、实验室检查、影像结果个体化按患儿情况定制方案团队协作信息共享动态再评估团队会议定期团队会议回顾监测数据PEWS工具用

PEWS

等标准化工具重新评估风险等级多学科复杂病例及时多学科会诊交接规范规范记录与床旁交接，防止换班遗漏关键信息核心护理要点护理落到细节，生命才有保障03儿童气道为何更需要细心守护细窄易堵、娇嫩易伤——这是儿童气道护理的底层逻辑。解剖特点决定风险2项气道形态气道相对狭窄、软骨支撑弱、易于塌陷；喉头位置高，会厌长且硬，声门窄黏膜特点鼻腔及呼吸道黏膜柔嫩、血管丰富，易受损伤病理后果阻力骤升分泌物阻塞或水肿时，气道阻力上升速度远快于成人评估要点3项视诊听诊观察三凹征、喉鸣、发绀呼吸音听诊呼吸音是否对称梗阻判断判断有无舌后坠或分泌物阻塞代偿信号代偿表现鼻翼扇动、肋间肌收缩提示呼吸代偿干预方向可能需无创通气或气管插管支持，以降低呼吸功耗细窄易堵，娇嫩易伤——每一步操作从严，都是对生命的负责。保持气道通畅的规范操作首要任务：保持气道通畅，核心落在无菌与轻柔。每一步无菌与轻柔，都是对黏膜屏障的具体保护。体位与清理3项体位摆放半卧位或侧卧位，防舌后坠与分泌物阻塞分泌物清理及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物痰多粘稠遵医嘱雾化吸入、拍背、吸痰，加湿维持适宜温湿度吸痰规范2项操作要求严格无菌、动作轻柔，避免损伤黏膜给氧评估吸痰前充分给氧，吸痰后评估血氧变化人工气道管理3项妥善固定固定气管插管/切开导管，防脱出移位气道护理执行气道湿化、吸痰、气囊管理通气监测密切监测呼吸机参数及通气反应，及时处理并发症氧疗与呼吸支持的选择路径通气阶梯：由轻到重、逐级升级3级轻度低氧血症鼻导管低流量给氧中度低氧血症面罩中等流量给氧需较高氧浓度头罩给氧，兼顾氧浓度与气道湿润无创vs有创：按呼吸衰竭程度选择无创CPAP、BiPAP：适用于轻中度呼吸衰竭，耐受性好、并发症少；护理关注面罩舒适度与漏气有创经气管插管或气管切开建立人工气道，适用于严重呼吸衰竭；护理重点是呼吸机参数调整、呼吸道管理、生命体征监测及预防呼吸机相关性肺炎双刃剑效应与动态评估使用得当：缓解呼吸肌疲劳、改善气体交换使用不当：导致气压伤、感染或呼吸机依赖至少每

4小时动态评估一次，结合血气分析与胸片调整方案休克早期征象要能一眼识破四类休克，病因各异按病因与病理生理分型小儿休克分为低血容量性、心源性、分布性（脓毒症、过敏性）和梗阻性四类。早期代偿，五个信号识别预警信号精神状态改变、皮肤苍白湿冷有花纹、心率>120次/分、呼吸>30次/分、尿量<0.5ml/kg/h。失代偿期，病情急转失代偿表现意识障碍（嗜睡甚至昏迷）、皮肤发绀、脉搏细速、呼吸循环衰竭。儿童特点，输液有度液体复苏需谨慎血容量占体重比例更高，液体丢失相对更严重；心血管系统对容量负荷耐受性低，过量液体复苏可能导致心衰。血流动力学监测怎么读“递进三问：灌注够不够→心脏行不行→组织氧代谢好不好”—血流动力学监测阅读路径“理解生理意义，才能从「记数字」升级为「读病情」”—临床监测思维血压层2项目标导向指标12岁以上儿童推荐

MAP≥65mmHg测量方式动脉有创血压优于示波法，适用于休克或需血管活性药者心输出量层2项核心公式CO=心率

×

每搏量评估方法床旁超声或多普勒可初步评估；危重患儿推荐有创连续监测（如PICCO）；热稀释法最可靠但临床应用受限氧代谢层1项组织灌注指标SvcO₂低于

65%

提示组织灌注不足监测频率3项心率与呼吸每

5–10分钟血压每

15–30分钟体温每

4小时液体复苏与循环支持的护理配合配合治疗、维持有效循环。现状休克患儿循环不稳，补液不足或过量均加重病情。做法通路迅速建立静脉通路，优先中心静脉置管调控按血流动力学指标调整补液速度与量，晶体液与胶体液合理搭配药物必要时遵医嘱使用血管活性药物改善微循环动态评估观察皮肤温度、毛细血管再充盈时间等外周灌注指标，判断复苏效果。多线管理控制感染源尽早明确病原体、严格无菌操作、清除局部感染灶、监测药物不良反应呼吸支持保持气道通畅，必要时氧疗或机械通气，定期吸痰预防并发症代谢管理休克早期暂禁食，稳定后尽早启动肠内营养；监测血糖与电解质，预防应激性高血糖；每日精确记录出入量维持液体平衡护理执行集中操作护理操作尽量集中，减少频繁搬动与不必要刺激风险干预与安全防患于未然，改进于日常04儿科护理的风险从哪里来风险来源患方与系统双因素叠加四大不良事件类型医疗差错：坠床、烫伤、导管脱落，多与风险评估不足或监护缺失有关。护理事故：可预防的错误行为，如给药剂量错误、误输药物。意外事件：药物过敏反应、输液反应，需靠完善的应急预案降低危害。近失事件：未造成实际伤害但存在明显风险隐患，如备药错误被及时纠正——对系统改进具有重要预警价值。根因分析根因分析框架借助瑞士奶酪模型，从组织管理、监督流程、人为因素及环境设备四个维度识别防御体系漏洞。高风险环节集中在儿科用药、静脉穿刺、气管插管等操作。患儿配合度低、血管细脆、家长过度焦虑，进一步放大风险。用药错误是儿科最突出的风险点风险为何突出儿科用药按年龄、体重精确计算，剂量极小、要求严苛，易发换算错误或途径不当，如静脉注射过快引发药物毒性反应。风险贯穿全程剂量计算错误、药品查对失误、配伍不当给药途径错误、速度把控不当、过敏未及时排查防范靠流程刚性3项三查七对严格执行，强化双人核对高危药品远离患儿可及范围，交接班重点强调电子医嘱设儿童剂量自动校验，输液泵报警按儿科参数设置警示案例高危药品存放疏漏某院4岁肺炎患儿误服床头氯雷他定片暴露高危药品存放与交接班双重疏漏教训存放与交接双环节须刚性管控需整改意外伤害与病情延误的防控从坠床、跌倒到病情观察延误，患儿安全风险需环境与流程双重防控。患儿安全防线，重在意外伤害与病情延误的主动防控“风险防控，赢在细节，成于习惯。”风险一：意外伤害坠床、跌倒、烫伤、误吸、误食、磕碰、抓伤诱因：床栏未拉起、地面湿滑、热水杯摆放不当、玩具零件脱落患儿好动、自控力差、缺乏危险认知风险二：病情观察延误患儿表达不清，病情隐匿且突发诱因：巡视频次不足、观察不细致、判断不足早期征兆：高热惊厥、呼吸困难、呕吐窒息、脱水休克对策：环境+流程双管齐下环境：规范床栏、防滑防烫、危险物品移出可及范围流程：分级巡视+PEWS动态评分，落实「多看一眼、多问一句、多核一遍」协同：引导家长参与安全核对，把家属从焦虑源转化为安全协作者用制度与文化筑牢安全底线“护理安全没有终极答案，只有每一次核对、每一次评估、每一次改进中积累起的防线。”—护理安全管理“护理安全没有终极答案，只有每一次核对、每一次评估、每一次改进中积累起的防线。”人员配置与培训第一道防线风险防控的第一道闸门：新生儿科、PICU等特殊单元提高护