危重患者护理：病情观察、应急处理与实操要点

护理专项培训危重患者护理知识培训病情观察·应急处理·护理实操年份2026年课程导览01病情观察建立危重护理的观察基线02风险预防识别并防控常见并发症03应急处理掌握抢救流程与规范处置04护理实操气道管理与循环监测要点05规范落地临床规范与团队协作危重患者病情观察病情变化快、并发症多，观察是抢救的第一道防线01评估遵循ABCDE顺序接诊即评估：数分钟内完成首次系统排查，且贯穿抢救全程，非一次性动作。接诊即评估，数分钟内完成首次系统排查，且贯穿抢救全程，非一次性动作。评估不是一次动作，而是抢救全程的连续防线A气道检查舌后坠、分泌物堵塞B呼吸观察频率、节律、深度及发绀C循环触测大动脉搏动、血压、皮肤颜色与毛细血管再充盈时间D神经评估意识（格拉斯哥昏迷评分）、瞳孔大小与对光反射E暴露排查保暖前提下排查隐匿损伤体征趋势比单点更重要单点数值局限：一次读数意义有限，动态变化趋势与关联性才是判断关键。看趋势，不看孤值；看关联，不看单点异常阈值速记4项体温持续高热或低于

35℃

提示病情严重脉率低于

60次/分

或高于

140次/分，间歇脉、脉搏短绌提示循环功能变化呼吸高于

40次/分

或低于

8次/分

为危重征象；潮式呼吸、间停呼吸提示呼吸衰竭或中枢受累血压警惕脉压差缩小——正常约

30-40毫米汞柱，缩小是早期低血压迹象血氧下降常早于症状血氧下降通常早于临床症状，是危重患者观察中的预警信号。判断局限不可单看数值不能单看数值下结论——贫血、碳氧血红蛋白血症等因素可致假性正常读数。机械通气患者联合观察监测需同时关注气道压力与呼气末二氧化碳分压；呼气末二氧化碳突然下降，需警惕肺栓塞或导管脱出。追查原则勿因回升放松血氧一度下降又回升，不等于危险解除，必须追查原因。须结合吸氧方式与血红蛋白水平综合判断。意识与瞳孔是脑功能窗口意识改变是最早信号意识状态改变往往早于其他体征，是中枢神经系统功能的观察窗口。因意识改变是最早信号早于体征意识状态改变往往早于其他体征观察窗口是中枢神经系统功能的观察窗口评GCS评分量化意识轻度昏迷13-14分中度昏迷9-12分重度昏迷3-8分动态复测需动态复测，避免单次评估误判瞳瞳孔观察锁定危重信号正常直径2-5毫米，双侧等大、对光反射灵敏散大>5毫米：提示颅内压增高或濒死缩小<2毫米：常见于有机磷农药、吗啡类中毒一侧散大警惕脑疝双侧固定双侧散大固定、对光反射消失：病情极度危重瞳孔是脑功能的窗口，变化即警报皮肤与引流物反映病情“皮肤黏膜与引流液是病情变化的直观窗口”皮肤与引流液，是病情变化的直观窗口皮肤黏膜看灌注面色苍白、四肢湿冷→提示休克口唇发绀→提示缺氧皮肤黄染→提示肝功能异常出血点与瘀斑→提示凝血功能障碍引流液看并发症观察要点：颜色、性质、量，准确记录颜色突然变鲜红、量增多→提示新出血异常浑浊、异味→提示感染或并发症观察四原则全面系统动态连续个别化科学规范常见风险与并发症预防预防为主，把并发症挡在发生之前02手卫生是感染防控基石“洗手是成本最低的抢救”感染是危重患者最常见并发症手卫生：最经济有效的防线时机接触患者前后、有创操作前后、接触体液或分泌物后，必须执行方式七步洗手法清洁双手，或使用速干手消毒剂侵入性操作：无菌屏障防护中心静脉置管、气管插管、吸痰等操作须戴无菌手套、口罩、帽子区域确保操作区域无菌全方位防护体系协同感染预防需多环节协同屏障构建从手卫生到无菌操作的完整屏障感染是危重患者最常见并发症，构建完整防护屏障至关重要。抬高床头阻断VAP发生机械通气最常见并发症即呼吸机相关性肺炎，抬高床头是预防VAP的基础护理措施。早期识别预警信号，及早干预是关键。问题机械通气最常见并发症即呼吸机相关性肺炎数据约30%

呼吸机相关并发症源于气道管理不当组合预防措施体位管理床头抬高30-45度，借重力减少胃内容物反流，为预防误吸最有效的物理手段口腔护理每4-6小时氯己定含漱液清洁，清除牙菌斑与定植菌声门下吸引留置吸引装置者定时吸引气囊上方分泌物每日唤醒医生指导下尽早拔管脱离呼吸机预警早期识别体温异常预警白细胞计数变化预警炎症标志物升高卧床患者防血栓与压疮长期卧床并发症重在预防，血栓与压疮是两大主攻方向长期卧床患者并发症风险高，预防措施前置落实是护理关键。预防在前，并发症挡在发生之前。血栓预防长期卧床致肢体活动受限血栓脱落可引发致命性肺栓塞入科即评估风险，高危者用弹力袜或间歇性气压装置可配合者做踝泵运动，极危者遵医嘱抗凝压疮预防发生率可达20%，用Braden量表动态评估每2小时翻身一次，必要时每小时一次气垫床减压，翻身避免拖、拉、推保持皮肤清洁干燥并改善营养应激溃疡与肾损伤要早防两大脏器风险：应激性溃疡与急性肾损伤，均因严重创伤、重症感染等应激状态诱发。护理警示一项失控，牵动全身应激性溃疡严重时可引发出血性休克观察要点：腹胀、肠鸣音减弱、呕血或黑便重在预防胃黏膜损伤急性肾损伤常因休克、药物毒性诱发可致水电解质紊乱、高钾血症乃至多器官功能衰竭预防对策避免使用肾毒性药物维持肾脏灌注压稳定准确记录尿量变化防控原则危重患者并发症往往相互影响一项失控可能牵动全身防控必须放在与治疗同等重要的位置应急处理与抢救流程时间就是生命，规范就是保障03快速响应把抢救提前危重患者救治，响应、体位、通路三线并进，争分夺秒争分夺秒·三线并进响应前置、体位分型、通路先行——把抢救步骤前置到接到通知的第一刻。每一步都在与时间赛跑，任何环节的延误都可能影响后续救治窗口。响应前置接到危重通知，立即备好抢救床位、心电监护、呼吸机、吸痰装置与急救药品确保呼叫系统畅通、急救设备处于完好备用状态体位分型休克→中凹卧位昏迷→头偏向一侧防误吸呼吸困难→半坐卧位通路先行快速建立静脉通路，首选上肢大静脉与大口径留置针遵医嘱采集血标本送检胸外按压守住生命底线心肺复苏三环节——按压、气道、除颤，缺一不可高质量心肺复苏是抢救成功的基石——按压、气道、除颤三项操作须规范衔接，环环相扣。按压不中断，复苏才有效按压标准两乳头连线中点深度

5-6厘米，频率

100-120次/分按压通气比

30:2，单人双人一致气道与通气仰头提颏法开放气道；怀疑颈椎损伤改托颌法人工呼吸每次约1秒，见胸廓明显起伏即可除颤衔接AED到达后立即分析心律可除颤心律立即电击，随后继续按压尽量缩短中断时间休克识别须争分夺秒危重救治四要务——识别、处置、分级、用药，环环相扣休克抢救必须争分夺秒，识别准、处置快、分级明、用药稳，环环相扣方能挽回生命。黄金抢救窗口稍纵即逝，准确识别+规范处置是每一位护理人员的必修底线。识别三指标早识别·早干预收缩压

<90

毫米汞柱，或较基线下降

40

毫米汞柱心率

>100

次/分，尿量进行性减少处置两步走快通路·稳血压立即建立

≥2

条静脉通路，快速补液遵医嘱应用血管活性药物维持血压气道梗阻分级处理分意识·选方法成人清醒上腹部冲击法；无效则环甲膜穿刺已昏迷按心肺复苏流程，每轮按压后检查口腔异物用药安全底线复述确认·杜绝差错口头医嘱须复述无误后方可执行，确保用药安全交接班堵住信息断层抢救结束≠护理结束

——

病情交接是防止信息断层的最后防线。交接内容病情变化、生命体征、已实施护理措施治疗效果、潜在风险交接要求记录完整、准确、可追溯双方当面确认，重点突出交接后继续动态观察逐项核对使用中的管路、用药、监护数值逐一核对，杜绝交接遗漏。规范的交接班制度，让护理连续性成为抢救成功的有力保障护理实操要点细节决定成败，精准守护生命04体位是气道管理第一步体位先行，气道无忧体位即干预体位管理清醒患者抬高床头

30-50度，借重力促痰液引流，减少反流误吸昏迷者取侧卧位、头偏向一侧，防舌后坠与分泌物堵塞翻身与检查联动动态核查每2小时翻身一次，兼顾皮肤减压翻身后核查气道周边无异物、管路无扭曲受压，并复核气囊压力与气道通畅度人工气道固定固定与约束使用带刻度专业固定装置，松紧以伸入一到两指为宜烦躁有拔管风险者，遵医嘱采取保护性约束无菌吸痰守好操作底线核心原则：适时、无菌、温和——吸痰直接关系气道通畅度。01时机判断看咳嗽、痰鸣音、血氧下降或气道压力升高，而非机械定时。02关键参数预充氧2-3分钟；负压150-200毫米汞柱；管径≤1/2内径；单次≤15秒湿化温度湿度要精准加热湿化器温度

37±1℃、相对湿度

95%-100%维持黏膜纤毛功能的湿化基准人工鼻适用于转运或短期通气被动湿化替代方案水位管理每

2小时

检查水位，补充无菌蒸馏水禁用生理盐水，防结晶堵塞痰液判断湿化效果

适宜白色泡沫状、易吸出

不足干结块状、吸引阻力大→调高温度或增加湿化液冷凝水管理

及时倾倒冷凝水及时倾倒并防止倒流，减少感染风险。气囊压力隔绝误吸风险压力失衡双风险过高压迫气管黏膜致缺血坏死过低则口咽分泌物下漏引发误吸黏膜损伤规范测压流程专用气囊压力监测仪定时测量，维持25-30厘米水柱每4-6小时一次；翻身、鼻饲、咳嗽后须复测禁止凭捏气囊手感判断放气与导管管理放气前先吸净口咽分泌物，缓慢放气并监测血氧长期通气选用高容量低压气囊导管定期影像学确认导管末端位于隆突上2-3厘米血管活性药须单独通路“通路独立，剂量精准，循环安全才有保障”通路独立，剂量精准，循环安全才有保障输注规范必须单独通路，注射泵精准控速严禁擅自停药或调速，按医嘱每15-30分钟记录血压心率外渗处理发现局部外渗：立即停药→局部封闭处理，防止组织坏死CVP监测要点校好零点定位，以右心房水平为基准测压前暂停输液与吸痰正常值

5-12厘米水柱，须结合血压综合判断循环状态出入量与尿量精确记录液体平衡是循环管理的关键出入量记录24小时出入量记录精确记录24小时出入量，每小时统计一次尿量量出为入原则遵循量出为入原则，避免液体过多积聚或容量不足尿量报警阈值持续低尿量尿量持续<30毫升/小时

达2小时→立即报告医生低尿量提示肾损伤每小时尿量<每公斤体重0.5毫升→提示肾功能损害尿比重固定尿比重固定在1.010左右→提示肾小管浓缩功能障碍临床意义决策之基出入量记录是补液、利尿、容量评估的决策基础，数字疏漏可能误导治疗判断。临床规范与团队协作规范是底线，协作是力量05护理总则落到每个动作护理总则落到每个动作——以患者为中心、预防为主、快速响应、精准护理，全程落实责任制护理，每个环节责任到人。—临床护理规范四大总则4项以患者为中心一切护理操作围绕患者需求与安全展开预防为主风险前移，杜绝隐患于未然快速响应病情变化第一时间识别与处置精准护理全程落实责任制护理，每个环节责任到人循证实践操作基于当前最佳证据结合患者个体情况与医疗资源调整严守无菌技术原则，剂量、时间、方法准确无误细节即安全底线4项交接班制度严格执行信息无缝衔接，责任不断档口头医嘱当场复述确认双向核对，杜绝执行偏差管路标识清晰可辨目视化管理，降低误操作风险敷料每日更换规范频次，防范感染发生琐碎细节的准确，就是临床规范的落地多学科协作中护士是枢纽“守住边界，才能守住信任”—护理伦理培训守住边界，才能守住信任沟通枢纽24小时守护护士24小时守护，承担信息传递核心角色多专业协作涉及医生、护士、呼吸治疗师、营养师、药师、康复师等关键协作动作及时向医生反馈生命体征变化与治疗反应与呼吸治疗师配合调整呼吸机参数信息准确传递到位，避免团队脱节伦理与法律边界紧急抢救遵循默认同意原则，24小时内补全家属签字有创操作操作前书面告知风险医疗记录仅限授权人员查阅，转运时遮挡隐私记录规范让护理可追溯记录不是数字抄写，而是护理观察与专业判断的