危重症患者的营养支持与护理

护理专题危重症患者的营养支持与护理评估·支持·监测·应对2026课程导览01代谢危机与评估认识高分解代谢与营养风险筛查02肠内营养支持首选途径的实施策略与护理要点03肠外与免疫营养补充途径与特殊营养素应用04并发症防线与护理闭环预防应对与监测体系代谢危机与评估营养不良是危重症患者可干预的预后变量01高分解代谢催生营养危机能量消耗增加20%～50%；缺乏支持时，30%～50%ICU患者存在营养不良风险01高分解代谢特征一高四低分解代谢

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合成代谢蛋白质合成

受抑储备耗竭利用与耐受下降“代谢认知是评估与支持的逻辑起点”临床评估先于支持策略：读懂代谢信号，方能精准干预。以代谢评估为依据，制定个体化营养支持方案01免疫细胞功能下降→感染风险增加02膈肌与呼吸肌萎缩→脱机困难03心肌萎缩→心输出量下降04蛋白合成不足→切口愈合延迟后果量化30%～50%住院时间延长2～3倍感染并发症增加营养风险筛查与评估工具“入院即筛，是制定营养方案的前提。”入院后24～48小时

内完成营养风险筛查，评估是制定方案的前提。“入院即筛——让每一份营养方案始于规范评估。”三类工具，分层评估NRS2002住院患者通用：营养状况＋疾病严重程度＋年龄，≥3分

提示存在营养风险。NUTRICICU专属：综合年龄、APACHEⅡ、SOFA、合并症，≥6分

为高营养风险。AGI评估胃肠功能，配合床旁超声动态判断肠内营养耐受性。实验室与高危识别2～3天前白蛋白半衰期前白蛋白比白蛋白更能反映近期营养状况36%再喂养综合征ICU发病率高危人群年龄＞65岁BMI＜18.5白蛋白＜30g/L能量与蛋白质目标设定先保安全，再求足量——渐进达标是危重症营养的底线逻辑能量目标：金标准与估算路径EnergeticGoalSetting能量目标间接测热法为金标准无法测量时按25～30千卡/（千克·天）经验估算呼吸商（RQ）辅助判断供能底物：RQ约0.7提示脂肪供能，约1.0为碳水供能，＞1.0提示喂养过度渐进策略：从允许性低热卡到足量急性应激期：20～25千卡/（千克·天），允许性低热卡稳定期：增至30～35千卡/（千克·天）高营养风险或重度营养不良者：初始为目标量的50%～70%，48～72小时内达预估目标能量与蛋白质的80%蛋白质目标：按消耗程度分层一般需1.2～1.5克/（千克·天）严重消耗者可达2.0～2.5克/（千克·天）伴急性肾损伤者早期避免高剂量供给先保安全，再求足量——渐进达标是危重症营养的底线逻辑肠内营养支持只要肠道功能存在，就优先选择肠内营养02肠内营养的适应证与启动时机早期启动，渐进达标，守住肠屏障第一道防线肠内营养首选与启动时机：只要胃肠道功能存在，优先肠内营养——维护肠黏膜屏障、减少感染性并发症守住肠屏障第一道防线适应证与禁忌证适应证禁忌证存在营养不良或营养风险经口摄入持续

7天以上

低于目标量的

50%预计无法进食超过

5天完全性肠梗阻消化道活动性大出血血流动力学不稳定严重腹泻及顽固性呕吐启动时机（黄金窗口）早期肠内营养血流动力学稳定、复苏完成后

24～48小时

内启动达到喂养目标48～72小时

内，抓住预防肠源性感染窗口黄金窗口早期启动渐进达标方案第1天起步1/4

总需要量，营养液稀释

1倍第2天递增增至

1/2第3～4天达全量增至

全量渐进达标喂养途径与输注方式选择途径选择、输注方式与启动递增方案的综合考量途径选择：时长与误吸风险双考量鼻胃管短期（<4周）、胃肠功能良好、误吸风险低者；操作简便鼻空肠管胃动力障碍、高误吸风险、急性重症胰腺炎；经幽门置入，反流误吸发生率低经皮内镜下胃/空肠造口长期（>4周）支持者；避免鼻腔刺激，减少上呼吸道感染输注方式：连续性经泵输注最常用适用于多数重症患者，尤其空肠喂养者，耐受性好启动与递增方案初始20～30毫升/小时→每4小时评估耐受→以

10～20毫升/小时

递增至

80～100毫升/小时恒温器维持营养液

37～40℃肠内营养护理要点与耐受监测置管验证、喂养规范与耐受监测分级是肠内营养护理的核心置管与验证置管前评估鼻腔，测量鼻尖经耳垂至剑突的距离置管后用「双确认法」验证：先回抽胃液，再注入少量空气听诊腹部呼吸机患者置管时氧浓度提至50%～60%，避免血氧低于90%喂养操作与耐受监测每次喂养前后用20～30毫升温水脉冲式冲管防堵床头抬高30°～45°防反流误吸每4～6小时抽吸胃残余量，按量分级处理：≤200毫升维持原速度≤100毫升可增加速度

20毫升/小时≥200毫升暂停或降速减量不耐受应对与储存使用促胃肠动力药物营养液浓度由稀到浓喂养管末端夹加温器提升耐受打开未用的营养制剂应于2～6℃冷藏，24小时内使用完毕肠外营养与免疫营养肠内不足时补充肠外，免疫营养精准调控03肠外营养的适应证与监测启动时机明确，配制输注规范，代谢监测与恢复过渡贯穿全程代谢监测是护理核心：血糖、出入量、血气三线并查。启动时机肠内营养供能低于目标60%，或胃肠道功能彻底丧失时启用。配制与输注无菌环境下按「氨基酸→脂肪乳→葡萄糖」顺序配制，精密输液器控速，经中心静脉或PICC输注。恢复过渡肠道功能恢复后逐步转回肠内营养；置管无必要时尽早拔除，预防导管相关性感染。代谢监测（护理核心）血糖每2～4小时测，目标8～10毫摩尔/升，超标启动胰岛素泵出入量记录24小时，尿量<0.5毫升/（千克·小时）时排查电解质失衡血气呼吸机患者每4小时查，PaCO₂升高5毫米汞柱以上时调整碳水比例免疫营养：从喂饱到免疫调控免疫营养不是普适配方，而是精准调控免疫营养针对特定重症人群，兼顾营养补充与免疫修复双重目标。免疫营养不是普适配方，而是精准调控适用人群严重创伤术后患者脓毒症患者ARDS患者长期机械通气患者老年合并低蛋白血症患者核心成分强化谷氨酰胺强化鱼油强化精氨酸强化膳食纤维剂量规范谷氨酰胺：创伤重症者肠内开始

5天

内补给

0.2～0.3克/（千克·天）；烧伤面积＞体表

20%

者于

10～15天

内补给

0.3～0.5克/（千克·天）鱼油：0.1～0.2克/（千克·天），肠内以营养剂量补给，肠外可用EPA+DHA脂肪乳个体化原则肺部损伤者选低碳水制剂肠道损伤者强化谷氨酰胺非创伤、非烧伤患者无需额外补充伴肝肾功能衰竭者禁用并发症防线与护理闭环预防为先，动态调整，多学科协作04腹泻与误吸的预防管理肠内营养支持的两大核心风险与预防策略规范输入通路、主动预防在先——守住喂养安全底线01腹泻中断喂养腹泻诊断须同时满足：每日排便

>3次、含水量

>80%、稀水便，用

Hart计分法量化。可控诱因：抗菌药物不合理使用、低蛋白血症、含山梨糖醇药物。①

输注泵匀速喂养，起始

10～20千卡/小时

逐步加量②

营养液温度维持

38～42℃③

老年患者可加可溶性纤维素

20克/升

及益生菌控制诱因，匀速加量，温养护肠02误吸危及生命误吸使吸入性肺炎风险增加

12倍，是ICU感染和死亡的重要危险因素。高危人群：年龄>70岁、意识障碍、机械通气、鼻胃管喂养、使用镇静药物。①

气囊压力维持

25～30厘米水柱，常规声门下引流②

床头抬高

30°～45°③

高风险者改幽门后喂养，采用浅镇静策略识高危、控气囊、抬高床头、径路下移喂养连续性，靠预防而非补救问题一问题二高水平胃残余量与腹胀应对腹胀是腹腔内高压的重要预警，抬高床头并评估腹围、肠鸣音综合判断。腹胀是腹腔内高压的重要预警，抬高床头并评估腹围、肠鸣音综合判断。胃残余量监测2项高水平标准连续2次超

250毫升

或单次超前2小时喂养总量

50%，即达高水平监测频率每4小时监测一次，床旁超声更无创精准促动力策略首选红霉素或甲氧氯普胺，联合优于单药效果不佳改幽门后喂养，不应仅因胃残余量升高就盲目中断腹内压分级处理3项12～15mmHg继续常规肠内营养16～20mmHg改为滋养型喂养>20mmHg立即暂停膀胱测压法监测，持续>12mmHg

即为腹腔内高压代谢并发症与导管相关风险预防为先，个体化动态调整，贯穿所有并发症管理。预防为先，个体化动态调整，贯穿所有并发症管理。代谢并发症：血糖紊乱与再喂养综合征高血糖源于应激性胰岛素抵抗对策：密切监测血糖、优化胰岛素方案、可选用糖尿病专用制剂停减肠内营养须逐渐过渡防低血糖再喂养综合征表现为低磷、低钾、低镁启动营养时须监测电解质并及时纠正代谢并发症导管相关风险：双途径各有防线肠内导管严格插管流程、确认尖端位置后牢固固定、定期冲管防堵造口旁皮肤用氧化锌软膏护理肠外中心静脉置管严格无菌操作、观察穿刺处有无红肿发现导管感染立刻拔除并送检培养无留置必要时尽早拔出导管相关风险营养支持护理监测闭环护理闭环正是危重症营养支持疗效落地的最后一环。“动态闭环，非一次性处方”—营养支持护理监测“精准评估定方案，精细护理守生命”—护理闭环要点动态闭环，非一次性处方血糖：开始时每1～2小时测一次，