无肝素透析技术及护理

无肝素透析无肝素透析技术及护理技术操作·护理要点·并发症处理2026课程导览01无肝素透析基础建立概念与适应症认知02标准化操作流程分步掌握操作与参数03护理要点与监测落实护理规范与预警04并发症处理规范掌握应急与预防无肝素透析基础不用肝素，靠物理与生理手段守住体外循环01不用肝素，如何防止体外凝血治疗本质不变：仍依托弥散、超滤与对流，清除代谢废物、多余水分与电解质，纠正水电解质及酸碱失衡。治疗本质不用药物抗凝，靠物理手段守住体外循环—无肝素透析治疗原理核心认知无肝素透析并非"无抗凝"，而是弃用全身抗凝剂，改以物理与生理手段替代。基于此原理，下述物理方法共同构成无肝素透析的临床操作基础。三联物理法高血流速维持

250～350ml/min，缩短血液滞留时间，降低凝血级联启动概率定时冲洗生理盐水冲刷透析器与管路，清除刚形成的微小血栓膜材选择聚砜膜、聚醚砜膜等生物相容性膜，减少血小板激活与接触激活哪些患者需要无肝素透析五大适应症活动性出血：消化道、颅内、心包等危重部位出血近期手术或创伤：术后3～7天内的心脏手术、器官移植及肝移植围手术期严重凝血异常：血小板

<50×10⁹/L，或PT、APTT显著延长肝素诱导性血小板减少症：使用肝素后血小板下降超50%肝功能衰竭：肝素代谢障碍风险高者优先考虑禁忌症须排查血液高凝状态血流量难以维持250ml/min以上严重血流动力学不稳定既往无肝素透析滤器频繁凝血史者，均需谨慎评估慎选方案个体化评估适用人群背景维持性血液透析患者中约15%～20%存在高出血风险临床决策建议无肝素方案是这类人群的优先选择临床实践中应先筛查高出血风险人群，再逐项排查禁忌症，据此选择抗凝方案。标准化操作流程每一步规范，都是防凝血的防线02透析前准备：评估与预冲评估先行透析前核查凝血功能检查：APTT、PT、INR、血小板计数与纤维蛋白原同步测量生命体征、评估血管通路通畅性与血流量知情同意：向患者说明治疗目的、过程与风险，取得知情同意预冲两步走吸附→冲洗①肝素盐水循环吸附15～20分钟血泵速

100ml/min，使透析膜充分吸附②生理盐水彻底冲洗500～1000ml

以

200～300ml/min

流速冲净残留肝素排气与选材安全要点排气顺序与手法动脉端朝下先充满纤维束→转静脉端朝上排净顶部空气→轻拍排除微小气泡选材优先一次性高通量合成膜重复使用的透析器经酸碱洗涤后易使纤维素附着，增加凝血风险启动透析：参数设定有讲究参数个体化，凝血可预警。现状：参数不当易诱发凝血或血流动力学波动，凝血中位发生时间在上机后

1～1.5小时对策：按个体耐受逐步达标，重点盯防跨膜压异常血流量250～300ml/min启动从100～150ml/min逐步提升；高通量透析≥250ml/min，血液透析滤过≥280ml/min透析液流速500～800ml/min预冲液加热至37℃减少低温激活凝血治疗时间3～3.5小时以内上机后1～1.5小时为重点观察窗跨膜压<200mmHg每15分钟监测一次，异常升高即提示滤器凝血倾向，须及时干预问题→对策：参数设定直接决定无肝素透析成败，四大参数各有明确目标值与监测节奏。冲洗方案：频率与容量并重冲洗频率、操作要点、容量管理与风险提示，四维把控无肝素透析安全。压力监测不可松懈，冲洗间隔逐步延长。冲洗方案核心要点频率每20～30分钟用生理盐水100～200ml冲洗透析器及管路一次；首次冲洗在上机后5～10分钟，用量50～60ml，重点观察动脉壶与透析器有无凝血迹象。操作冲洗时关闭管路动脉端口，用预先连接好的生理盐水快速冲洗，严防血凝块进入患者体内。容量冲洗进入体外循环的液体量需通过增加等量超滤加以清除——总冲洗量=冲洗次数

×

单次量−同期超滤量。风险回输生理盐水须降低血流量至100ml/min，血液遇冷叠加低血流量反而增加凝血风险；可在观察基础上逐步延长冲洗间隔，但压力监测不可松懈。护理要点与监测看得见压力变化，才守得住患者安全03核心护理要点：细节守住安全“细节到位，凝血风险才能让位于安全”细节到位，凝血风险才能让位于安全治疗前：心理与准备并重亲切语言＋熟练技术消除患者恐惧，提高配合度确认血管通路流量充分再连接循环治疗中：三条硬性原则动脉管路禁输血液与脂肪乳剂两者均增加凝血危险动静脉壶液面保持高位便于观察缩短巡视周期动态观察压力与静脉壶情况操作关键：血流量是防凝血核心操作熟练严防血泵意外停转神志不清者妥善固定穿刺侧肢体防管路不畅治疗后：止血不留隐患每次透析结束用无菌棉球或纱布压迫穿刺点，防出血与血肿三级预警：把凝血拦截在早期01一级·早期干预→静脉压较基线升高超

30mmHg，或透析器纤维出现黑色条纹02二级·紧急处理→跨膜压骤升至

300mmHg

以上，或管路出现长度超

3cm

血凝块03三级·终止指征→跨膜压持续超

400mmHg，或透析器呈酱油色改变分级预警，让每一次观察都有明确的行动指向。监测基线：生命体征每30～60分钟一次，凝血观察每小时一次，重点看血液颜色、透明度与流动情况，必要时检测活化凝血时间，维持

120～150秒。立即冲洗管路血流速上调

50ml/min切换旁路准备更换透析器立即回血终止透析并发症处理规范凝血与出血之间，靠预案守住平衡04凝血并发症：识别前兆与应急处置“停泵一瞬间，可能就是整个体外循环凝血的一瞬间。”—临床警示—操作铁律“停泵一瞬间，可能就是整个体外循环凝血的一瞬间。”凝血前兆四联征4项

静脉压升高透析器颜色变深

静脉壶凝块外壳变硬或液面泡沫应急处置五步5步01静脉压升至300～400mmHg→切忌停泵，立即打开动脉补液通路回输生理盐水02夹住动脉管路停止引血→血流速调至100ml/min03轻拍透析器动静脉两端→回血成功后停泵，再回输动脉端血液04回血遇阻力、静脉压持续升高或完全凝血→不可强行回血，应丢弃血液05局部注入尿激酶5000U/10ml→保留后负压抽吸；高危患者可考虑注射用甲磺酸萘莫司他替代抗凝出血与容量：双向风险都要管凝血与出血之间，靠动态平衡守住安全凝血与出血之间，靠动态平衡守住安全出血防范3项每日查体每小时检查穿刺点、牙龈与皮肤黏膜有无出血征象穿刺优选穿刺优先选择内瘘、避免股静脉（压迫困难、止血不易）局部止血穿刺点出血用凝血酶凝胶局部处理容量管控3项冲洗量公式总冲洗量按"冲洗次数×单次量−同期超滤量"计算逐时体重每小时评估体重变化，避免超过0.5kg间期增幅透析间期体重增长控制在干体重的3%～5%双向风险2项怕凝→过度冲洗导致容量负荷怕负荷→疏于冲洗导致堵管双向风险，须双向管理根因分析：让每次凝血都有回音凝血事件可复盘、可归因、可改进。预防优于处置：凝血事件可复盘、可归因、可改进。单次事件的教训，沉淀为科室的标准化动作高危因素3项血流速减慢或冲洗不及时透析中输血或血制品补液壶致血液暴露于空气形成湍流预防核心高血流量