护理查房课件心血管内科

护理部·教学查房心血管内科

护理查房规范与疾病护理要点规范流程·疾病精护·危重实战·质量提升汇报人护理部日期2026年09月课程导览01查房规范筑基定义价值、流程框架与查房前准备02心衰护理精要评估要点、护理诊断与核心措施03冠心病与高血压护理两大常见疾病护理要点解析04危重症查房实战急性心梗危重病例全流程呈现05质量改进与展望查房总结反馈与护理质量提升01查房规范筑基规范是查房质量的基石从定义价值到流程框架，筑牢查房基本功查房的定义与核心价值“查房是连接医疗决策与患者护理的核心环节”查房是医护团队围绕患者病情开展的系统性临床活动，通过病史汇报、体格检查、辅助检查解读及多学科讨论，动态评估病情并优化诊疗方案保障质量与安全规范化查房可早期识别急性心梗ST段动态演变识别心衰患者BNP升高安全指标达标率≥98%促进多学科协作整合心内科、影像科、检验科资源实现诊断、治疗、康复全周期管理提升临床教学通过病例讨论与技能演示帮助护理人员强化临床思维推动循证证据向实践转化查房前准备三项基本功病情浏览24h危急值、心电图动态、超声报告治疗核查当日介入、溶栓、电复律安排人文关注家属情绪、经济负担资料核对3项患者基本信息核对患者姓名、年龄、过敏史及特殊需求，避免护理差错病史梳理梳理主诉、现病史、既往史、个人史及家族史，重点关注高血压、糖尿病等慢性病检查指标整合整合心电图ST段表现、心脏超声EF值及实验室指标物物品清单备齐血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板，确保完好可用查房前10分钟床旁预告知患者，尊重患者尊严，避免信息碎片化标准化查房流程与路线五步标准流程①

查房开场明确目的与分工·约

5分钟›②

病情汇报责任护士汇报·约

10-15分钟›③

床旁查体与评估约

10-15分钟›④

讨论与分析约

10-15分钟›⑤

总结与部署约

5分钟路线设计要点时间与风险双轴设计路线按时间与风险双轴设计首站与末站恶性心律失常风险床位放第一站，拟出院床位放最后一站中间递减风险排列中间按介入术后、CCU、普通监护递减风险排列床旁四大徒手检查肝颈回流交替脉第三心音毛细血管再充盈时间02心衰护理精要读懂容量，守护每一次心跳评估、诊断、措施三位一体心衰概述与常见诱因心衰概述定义心衰是各种心脏疾病发展至终末期的复杂临床综合征，核心为心脏收缩和/或舒张功能受损，心输出量不能满足机体代谢需要。射血分数降低型中间值型保留型左心衰右心衰全心衰病因与诱因常见病因：冠心病、高血压、瓣膜病、心肌病、心肌炎常见诱因：呼吸道感染居首位，其次为心律失常、血容量增加、过度体力活动、情绪激动、治疗不当左/右心衰临床表现对比左心衰（肺循环淤血为主）：呼吸困难、咳嗽咳痰咯血右心衰（体循环淤血为主）：颈静脉怒张、肝大、水肿心衰护理评估三大抓手BNP区间（pg/mL）容量状态关键护理干预低于100容量干鼓励口服进水1500mL每日，观察口渴主诉100至400容量警戒每日同一台秤同一时间测体重，0.5kg每日波动即报告高于400容量淹严格记录24h出入量，控制入量小于出量500mL，静推呋塞米后30min巡视防跌倒以BNP三阶反应表为核心，配合血钾警戒线与五维评估，形成量化评估体系血钾警戒线3.8mmol/L•低于即口服补钾•30min后复测五大关注监测生命体征观察症状变化评估液体平衡关注药物依从性提供心理支持心衰五大核心护理诊断潜在并发症需同步关注：电解质紊乱、心律失常、血栓栓塞、洋地黄中毒潜在并发症需同步关注：电解质紊乱、心律失常、血栓栓塞、洋地黄中毒01气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血、肺泡内液体增多有关，表现为呼吸困难、发绀02体液过多与心输出量减少、肾灌注不足致水钠潴留有关，表现为体重增加、下肢水肿、颈静脉怒张03活动无耐力与心功能下降、组织缺氧有关，表现为轻微活动即感气短、乏力04焦虑与恐惧与呼吸困难、反复住院及预后担忧有关05知识缺乏与用药、饮食及自我管理知识不足有关心衰核心护理措施呼吸与体位、容量与活动、心理与皮肤三线并进，落实心衰患者护理要点。呼吸与体位半卧位或端坐位双下肢下垂，减少回心血量，减轻心脏前负荷吸氧流量2至5L每分钟按血氧饱和度调整，严重缺氧者使用无创通气减轻前负荷容量与活动钠盐小于2g液体量控制在

1500至2000mL，每日同一时间同一秤空腹测体重四步渐进运动被动踝泵、主动踝泵、床边坐、站立踏步，每步监测Borg评分

小于13分控容量心理与皮肤耐心倾听诉求用通俗语言解释病情，指导深呼吸等放松技巧皮肤护理保持清洁干燥，水肿部位加强保护，预防压疮与感染身心同护心衰并发症预防与用药管理核心主张并发症预防与重点药物监护，是守住心脏安全的两道防线并发症预防3项防血栓长期卧床者穿弹力袜，协助下肢被动活动，房颤患者按医嘱抗凝防感染保持口腔卫生，避免受凉，必要时接种流感与肺炎疫苗电解质监测定期复查血钾、血钠、血镁，及时纠正异常药物监护3项利尿剂监测尿量、体重变化与电解质，防止低血压与脱水洋地黄执行黄绿灯监护，警惕胃肠道反应、心律失常、视觉异常等中毒表现抗凝药执行四查四对，核查剂量单位、商品名、体重基数与泵内剩余液量预警信号体重3天内增加2kg、夜间阵发性呼吸困难加重，需立即就医03冠心病与高血压护理三分治，七分养饮食、运动、用药、监测四维管理冠心病概述与危险信号1139万我国冠心病患病人数且呈年轻化趋势护理核心逻辑：通过科学干预延缓斑块生长、降低血栓风险，同时控制血压、血糖等危险因素，为心脏减负危险信号识别胸骨后压榨样疼痛向左肩或后背放射出冷汗呼吸困难恶心呕吐

以上症状提示心绞痛或心肌梗死前兆护理四大要点饮食调理适度运动规范用药急救准备冠心病饮食护理要点冠心病饮食护理要点：低油、低盐、低糖、高纤维食盐控制不超过

5

克每日食盐烹调用油不超过

25

克每日深海鱼摄入每周

2-3

次富含Omega-3脂肪酸，改善血管内皮功能坚果摄入25-35

克每日控制精制糖：用杂粮饭替代部分白米饭，避免餐后血糖骤升加重血管损伤膳食纤维：可选燕麦、芹菜、苹果等，帮助降低胆固醇每餐七八分饱，避免暴饮暴食诱发心绞痛晨起喝一杯温水降低血液黏稠度，晚餐宜清淡冠心病运动与生活管理按病程阶段给运动处方，量力而行、循序渐进安全要点运动心率以不超过170减年龄次每分钟为宜，活动前后各热身放松5分钟。出现胸痛、胸闷、气短、头晕、冷汗立即停止运动，症状持续5至10分钟未缓解需拨打120。生活管理保证每日7至8小时睡眠，午睡30分钟。冬季注意保暖，戒烟限酒。1急性期（心梗后1个月内）：以休息为主，可做握拳、伸脚勾脚等轻微活动预防血栓2稳定期（1至3个月）：散步、太极拳等低强度有氧运动，从10至15分钟增至30分钟3恢复期（3个月以上无症状）：可慢跑、游泳、骑自行车，运动时最好有家属陪同运动安全运动安全第一，识别信号、及时救治。冠心病用药与急救护理抗血小板药服用方法阿司匹林肠溶片空腹餐前1小时服用。用药坚持不可随意中断。异常就医牙龈出血、皮下瘀斑及时就医。空腹餐前1小时他汀类核心作用稳定斑块、降低血脂。监测要求每3至6个月监测肝功能。生活注意避免大量饮酒。每3至6个月监测硝酸酯类起效方式硝酸甘油舌下含服2至3分钟起效。随身携带随身携带，以备急用。更换周期开封后3个月更换。开封后3个月更换高血压诊断标准与分级诊断标准：未使用降压药物情况下，非同日3次测量血压不低于140/90mmHg无声的杀手：患者在无不适症状时血压持续升高，已引起心、脑、肾等靶器官损害分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压低于130低于85正常高值130至13985至891级高血压140至15990至992级高血压不低于160不低于100高血压危象不低于180不低于120高血压饮食与生活方式控盐·控重·戒烟限酒·规律运动·平稳情绪提倡三个半分钟：睁眼后平卧半分钟、床上坐半分钟、双腿下垂床沿半分钟再下地限盐每日食盐摄入低于

6克（约一矿泉水瓶盖），增加钾盐摄入，多食含钾含钙食物控重体质指数小于

24，腰围男性小于

90cm、女性小于

85cm戒烟限酒男性每日酒精摄入小于

25g、女性小于

15g规律运动中等强度有氧运动每周

4至7次，每次

30至60分钟，可选快走、太极拳、游泳平稳情绪避免大喜大悲、紧张焦虑；注意保暖，避免过热的水洗澡或长时间蒸汽浴高血压监测与用药护理血压监测与用药护理，是高血压日常管理的两条生命线测血压监测四定原则定时间、定部位、定体位、定血压计，每次就诊携带记录测量方法安静休息至少5分钟，相隔1至2分钟重复测量取平均值，上臂与心脏同高设备选择推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，首诊时测量双臂血压测量时机较合适的测量时间为起床1小时内（服药与早餐之间）及睡前药用药护理五大类药常用降压药五大类：钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂用药原则个体化、小剂量、联合用药、动态监测，不可擅自调药停药危险信号剧烈头痛头晕、恶心呕吐、胸痛呼吸困难、视物模糊、一侧肢体麻木无力、血压突然升至180/120mmHg以上，需立即就医04危重症查房实战时间就是心肌从病例溯源到并发症预警的实战推演危重病例溯源与风险画像评分工具分值风险层级参考指标GRACE186高危30天死亡率13%TIMI7高危30天死亡率14.2%CRUSADE46中危出血风险8.1%病例：64岁男性，持续胸痛4小时伴冷汗，由120送入胸痛中心；心电图下壁导联ST段抬高0.3–0.4mV；床旁超声左室下壁运动消失、EF38%；肌钙蛋白I6.8ng/mL；诊断急性下壁ST段抬高型心肌梗死，KillipⅢ级；既往史高血压15年、2型糖尿病12年、吸烟指数800支年、BMI30.2、未治疗睡眠呼吸暂停急性心梗时间轴护理干预0-10分钟启动启动STEMI路径建立双通道静脉通路；采血送检；口服心梗三包（替格瑞洛、阿司匹林、瑞舒伐他汀）。10-30分钟监测动态监测矩阵心电图每5分钟一次；ST段再抬高不低于

0.1mV

立即通知介入团队。30-90分钟交接导管室交接完成术前三方核对；备主动脉球囊反搏穿刺包；对比剂总量限制在

300mL

以内。90-180分钟植入后支架植入后监测桡动脉压迫止血6小时、每30分钟松解1圈；静滴生理盐水水化6小时。6-24小时并发症并发症雷达警惕支架血栓、室壁破裂、出血转化与对比剂肾病。全程监测全程监测尿量不低于

0.5mL/kg/h，不达标给予呋塞米。并发症预警与循环调校并发症预警指标护理处置急性支架血栓再发胸痛伴ST抬高床边18导联心电图，10分钟内报告室壁破裂突发电机械分离立即心肺复苏，备心包穿刺包出血转化血红蛋白下降超过

20g/L停用替格瑞洛，完善血栓弹力图对比剂肾病血肌酐上升

0.3mg/dL加大水化，改用碳酸氢钠缓冲液目标导向液体管理五步循环评估被动抬腿试验阳性→提示容量反应性良好中心静脉血氧饱和度<65%→提示氧输送不足脉压变异>13%→可继续补液乳酸>2mmol/L→启动清除方案肺部超声B线>3条→停液并利尿第1步第2步第3步第4步第5步血管活性药物滴定：去甲肾上腺素从

0.05μg/kg/min

起始，目标平均动脉压

65-70mmHg心衰护理查房实践案例心衰护理重在评估-诊断-措施的连续闭环从评估到诊断再到措施，走通心衰护理的完整闭环基本信息65岁男性，慢性心衰（射血分数降低型）冠心病、高血压3级反复胸闷气短3年、加重伴双下肢水肿1周入院查体表现心率

110次/分，呼吸

28次/分半卧位，口唇发绀，双肺底湿啰音双下肢重度水肿辅助检查BNP850pg/mL，肌酐

178μmol/LLVEF35%，体重较入院前增加

3kg六项护理诊断气体交换受损体液量过多活动无耐力皮肤完整性受损风险知识缺乏焦虑核心护理措施液体入量限制在

1500mL/日

以内，晨起空腹