急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎诊疗要点病因·表现·诊断·治疗2026年课程导览01病因与发病机制链球菌感染与免疫复合物致病02临床表现与识别典型症状与重症并发症03诊断与鉴别诊断诊断标准与鉴别思路04治疗与预后管理对症支持治疗与随访要点病因与发病机制免疫复合物沉积是核心致病环节链球菌感染后免疫反应，是本病最主要的发病基础01链球菌是主要致病病原体发展中国家发病率显著高于发达国家三地区急性肾小球肾炎年发病率对比（每10万儿童）好发于5至14岁儿童，男童发病率约为女童2倍咽部感染以M型1、2、4、12为主，皮肤感染以M型49、55、57、60为主非链球菌感染占比10%至30%，含病毒、支原体、肺炎链球菌等免疫复合物沉积是核心机制遗传易感：HLA-DRW4、HLA-B12等基因型可能与发病风险相关免疫复合物沉积是核心致病环节第一步循环免疫复合物链球菌M蛋白、内链素等抗原与抗体结合，沉积于肾小球系膜区及毛细血管壁第二步原位免疫复合物抗原先种植于基底膜，再与循环抗体原位结合第三步补体激活以旁路途径为主，产生C3a、C5a趋化因子第四步炎症损伤招募中性粒细胞、单核细胞浸润，释放蛋白酶与氧自由基损伤基底膜驼峰样沉积是特征性改变病理改变呈

自限性

，多数可完全恢复病理类型：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜3项肾小球体积增大内皮细胞、系膜细胞增生伴中性粒细胞浸润电镜2项上皮下驼峰状电子致密物沉积多在6至8周内吸收消失免疫荧光3项IgG和C3呈粗颗粒状沉积沉积于毛细血管袢与系膜区早期可见星空样表现临床表现与识别血尿、水肿、高血压三联征从典型症状到重症并发症，逐层识别病情02前驱感染后1至3周发病前驱感染约90%患儿病前1至3周有链球菌前驱感染史，前驱感染与起病之间存在明确时间关联。前驱感染特征4项90%患儿病前1至3周有链球菌前驱感染史上呼吸道感染潜伏期约1至2周皮肤感染潜伏期约2至3周轻症患儿前驱感染症状轻微，可无明确感染史症急性肾炎综合征核心表现血尿典型表现之一蛋白尿典型表现之一水肿典型表现之一高血压典型表现之一可伴一过性氮质血症水肿血尿高血压三联征血尿、水肿、高血压是本病三大典型表现，另有蛋白尿与少尿需同步关注。血尿30%至50%为肉眼血尿几乎所有患儿均有镜下血尿，呈洗肉水样或茶色水肿70%至90%以水肿为首发症状多为非凹陷性，晨起眼睑及颜面明显高血压约70%患儿血压升高与钠水潴留相关，利尿后1至2周恢复正常蛋白尿约5%至10%肾病范围蛋白尿发生率多为轻至中度少尿1至2周常见病初阶段严重者无尿，3至5天后尿量逐渐增加重症并发症需早期识别关注重症信号，早期识别与干预约5%至10%患儿出现重症表现，需早期干预高血压脑病血压急剧升高致头痛、呕吐、抽搐眼底可见视网膜动脉痉挛严重循环充血呼吸急促、端坐呼吸、肺底湿啰音需与心力衰竭鉴别亚临床型仅有镜下血尿、轻度蛋白尿及补体C3下降肾外症状型以高血压脑病或循环充血为首发尿改变轻微诊断与鉴别诊断补体C3一过性下降是关键线索诊断标准与鉴别思路，决定后续治疗方向03补体C3下降是核心线索补体C3一过性显著降低，6至8周恢复正常，是最重要的诊断线索发病时间窗链球菌感染后1至4周平均

10至14天

出现急性肾炎综合征血清学证据70%至80%ASO阳性率，咽炎后更显著超过90%抗DNA酶B阳性率病原学证据20%至30%咽拭子或皮肤分泌物培养阳性率早期使用抗生素可致阴性肾活检明确病理诊断病理三镜联合评估，明确诊断分型活检是病理诊断的金标准，四项指征提示需要及时评估因临床表现不典型与典型急性肾炎综合征表现不符因持续大量蛋白尿蛋白尿持续不缓解因肾功能进行性加重肾功能持续恶化因补体持续不恢复补体C3长期未恢复正常镜光镜弥漫性毛细血管内增生性肾炎可见中性粒细胞浸润镜免疫荧光IgG和C3沿毛细血管壁颗粒样沉积镜电镜上皮下驼峰样电子致密物沉积鉴别诊断抓住关键差异鉴别核心在于发病时间窗与补体变化的差异疾病关键鉴别点系膜毛细血管肾炎低补体血症持续

8周

不恢复，无自愈倾向IgA肾病感染后

1至3天

内即血尿，补体C3正常，易反复急进性肾炎进行性少尿无尿，很快出现肾衰竭慢性肾炎急性发作既往肾病史，无潜伏期，B超示双肾缩小狼疮性肾炎伴皮疹关节痛，抗DNA抗体阳性治疗与预后管理对症支持为主，等待自愈规范治疗与科学随访，保障远期预后04对症支持是治疗核心不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物自限性疾病，以对症支持治疗为主，无特效治疗药物休息管理急性期卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压及肾功能恢复正常饮食管理限盐

小于3g每天，水肿少尿者限制液体入量氮质血症者采用优质低蛋白饮食，每日

0.8g/kg抗感染与控制血压并重抗感染治疗3项首选青霉素类疗程10至14天，即使前驱感染已消退仍建议给药过敏者替代方案可选大环内酯类或第一代头孢菌素扁桃体切除时机不推荐急性期进行，反复发作者可在病情稳定后3至6个月考虑对症治疗2项控制高血压首选利尿剂（呋塞米），效果不佳加用钙通道阻滞剂或ACEI/ARB蛋白尿管理持续蛋白尿大于1g/天者考虑使用ACEI/ARB紧急并发症的处理要点密切监测电解质水平，避免高钾血症及低钠血症急性肾损伤严重少尿、高钾血症、容量负荷过重者考虑肾脏替代治疗肾脏替代治疗高血压脑病静脉用硝普钠或拉贝洛尔，目标1小时内血压下降25%静脉降压急性心力衰竭给予吸氧、利尿剂及血管扩张剂，必要时血液透析必要时透析多数患者预后良好95%以上6至12个月内完全恢复患儿中完全恢复比例小于1%慢性化率发展为慢性的比例小于0.5%病死率疾病致死比例预后恢复率2项儿童完全恢复率80%至90%成人完全恢复率60%至70%随访管