多重耐药菌感染病人的护理

第三节多重耐药菌感染授课人：XXX第四章：重症监护多重耐药菌多重耐药菌感染死亡人数超过癌症授课人：XXX01一、概述03三、病情评估04四、预防和护理02二、病因与发病机制学习目标：多重耐药菌感染1.了解多重耐药菌（MDRO)的相关概念2.熟悉多重耐药菌（MDRO)的病因和发病机制3.掌握多重耐药菌感染病人的防控和护理★一、概述：多重耐药菌感染定义：1.多重耐药菌（(multipleresistantbacteria、MDRO)指对通常敏感的、临床常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，其中对原本敏感的所有药物耐药又称泛耐药。一、概述：多重耐药菌感染临床常见耐药菌：

1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)2.耐万古霉素肠球菌（VRE)3.铜绿假单胞菌（MDR-Pa）4.产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)5.多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB)6.肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）卫生部要求重点监测的多重耐药菌

（卫生部办公厅2008-130号文件）一、概述：多重耐药菌感染危害性：

治疗费用高、疗效不佳病死率高毒性可能增加医疗安全的质量降低二、病因和发病机制：多重耐药菌感染（1）病原微生物

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、铜绿假单胞菌（MDR-Pa）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌（MDR-AB），念球菌等。二、病因和发病机制：多重耐药菌感染（2）耐药机制1.药物作用靶位改变2.产生抗菌药物灭活酶：如氨基糖苷修饰酶。3.药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。二、病因与发病机制（3）传播途径

1.生物性传播源:指多重耐药菌感染患者及携带者2.非生物性传播源:被耐药菌污染的医疗器械、用物、环境等

多重耐药菌感染二、病因与发病机制（3）传播途径3.传播途径呈多种形式:1.接触传播，包括媒介是MDRO医院内传播的最重要途径。2.飞沫传播，3.空气传播,4.气溶胶传播多重耐药菌感染三、病情评估此处可添加章节内容

（1）健康史：03发病过程04用药史01患者年龄02疾病诊断05抗生素的应用情况五大方面三、病情评估：多重耐药菌感染（2）感染的危险因素：1.老年，尤其是高龄患者≥80岁。

2.免疫功能低下，（患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）。。

三、病情评估：多重耐药菌感染（2）感染的危险因素：3.接受中心静脉置管、机械通气、尿管置管等各种侵入性操作。4.近期（90d内）接受3种及以上抗菌药物治疗。

5.既往多次或长期住院。6.既往有MDRO定植或感染史。

三、病情评估：临床表现和特点：复杂性与难治性血流感染手术部位感染医院获得性肺炎导管相关泌尿系感染皮肤软组织感染腹腔感染感染类型多重耐药菌感染三、病情评估：(3)实验室检查，是判断是否存在耐药菌的常用办法：1.纸片扩散法2.稀释法3.耐药基因检测多重耐药菌感染三、病情评估：多重耐药菌感染1.纸片扩散法：

将浸有抗菌药物的纸片，贴在涂有细菌的琼脂平板上，抗菌药物在板上由纸片向四周扩散，其浓度呈梯度递增，纸片周围一定直径范围内的细菌生长受到抑制。采用此法可以判断药物对细菌生长的抑制情况。三、病情评估：多重耐药菌感染2.稀释法：

也称最低抑菌浓度测定法，以一定浓度的抗菌药物与含有被试菌株的培养基进行一系列不同浓度的稀释，经培养后观察最低抑菌浓度。三、病情评估：多重耐药菌感染3.耐药基因检测：

采用基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带某种基因临床意义：1.判断肿瘤病人对化疗用药是否产生耐药;2.在化疗前可指导临床用药，以便选择或制定化疗发案。四、预防与护理：多重耐药菌感染（1）强化手卫生

1.科室加强手卫生监管2.职能部门对医务人员手卫生进行监督、检查和指导，四、预防与护理：多重耐药菌感染手卫生管理措施：1.做好卫生培训，开展相关活动2.洗手设施管理，张贴洗手流程图3.做好病人、患者和家属的宣教等。四、预防与护理：多重耐药菌感染提高医务人员手卫生依从性：

耐药菌主要传播途径——接触传播

手卫生是切断耐药菌通过接触传播的主要措施

四、预防与护理：多重耐药菌感染

原因：1、通过手直接或间接传播耐药菌2、手容易受细菌的污染3、洗手可以显著减少手部暂居菌4、手卫生可有效降低医院院内感染和耐药菌的传播

四、预防与护理：多重耐药菌感染洗手或/和手消毒的时机：两前三后四、预防与护理：多重耐药菌感染（2）严格执行隔离措施：

1.尽可能单间隔离，或患者集中安置，隔离房间应有相应的隔离标识。无条件实施单间隔离时，应实施床旁隔离。2.不应与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。四、预防与护理：多重耐药菌感染（2）严格执行隔离措施：

3.患者的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒处理。（1000mg/L含氯制剂）

四、预防与护理：多重耐药菌感染（2）严格执行隔离措施：

4.医务人员为患者实施诊疗护理操作时，尽可能将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。[3]徐带丽.多重耐药菌医院感染管理的防控措施[J].内科，2009，4(6)：959-960.四、预防与护理：多重耐药菌感染（2）严格执行隔离措施：

5.接触多重耐药菌感染患者以及环境后，应当戴手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。四、预防与护理：多重耐药菌感染项目MRSAVRSA其他MDR或PDR菌株患者安置

单间或同种病原同室隔离、单间隔离床旁隔离

床边隔离人员限制

减少不必要的人员出入病室

医护人员相对固定、专人诊疗护理

减少不必要的人员接触患者手部卫生

接触污物戴手套，脱手套后

出入病室戴手套，脱手套后洗手和

接触患者后洗手洗手(或)手消毒眼、口鼻

接触患者戴口罩

进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜

接触患者戴口罩防护（吸痰、插管等）隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣必须穿一次性隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备

用后严格清洁、消毒灭菌仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌

用后严格清洁、消毒灭菌物体表面

用消毒液浸湿抹布擦拭用消毒液浸湿抹布擦拭、抹布专用用消毒液浸湿抹布擦拭终末消毒

床单位清洁消毒终末消毒床单位清洁消毒标本运送

密闭容器防渗漏密闭容器运送，外包装污染时

密闭容器加套袋生活物品

无特殊处理清洁、消毒后，方可带出污染环境无特殊处理医疗废物

防渗漏密闭容器运送双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利

防渗漏密闭容器运送器放入利器盒解除隔离

临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈

四、预防与护理：多重耐药菌感染（2）严格执行无菌技术：

1.实施各种侵人性操作时，应严格执行无菌技术操作和标准操作规程。衣帽穿戴整洁，帽子应全部遮住头发，口罩应遮住口鼻，修剪指甲并洗手或手消毒，有效预防多重耐药菌感染

四、预防与护理：多重耐药菌感染（2）严格执行无菌技术：

2.严格落实无菌物品和一次性使用无菌医疗物品的管理制度。3.一套无菌物品，只能供一个病人使用，避免发生交叉感染。

四、预防与护理：多重耐药菌感染（3）加强清洁和消毒工作：

1.做好诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表面。遵循先清洁、在消毒原则，当收到患者的血液、体液等污染时应先去除污染物，再清洁与消毒。

四、预防与护理：多重耐药菌感染（3）加强清洁和消毒工作：

2.对医务人员和患者频繁接触的物体表面用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。四、预防与护理：多重耐药菌感染（3）加强清洁和消毒工作：

3.被多重耐药菌患者血液、体液污染的各种诊疗物品，消毒用2000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒。四、预防与护理：多重耐药菌感染（3）加强清洁和消毒工作：

4.若科室在短时间内检出多例多重耐药菌，或者出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加对患者使用过的诊疗物品、物表、床头柜等的清洁和消毒频次。5.病人使用过的被服、衣物等，应放人专用医疗废物袋内，送洗衣房单独进行消毒或灭菌处理再清洗。四、预防与护理：多重耐药菌感染（3）加强清洁和消毒工作：

6.对多重耐药菌患者产生的各类医疗废物，应当使用专用的医疗废物桶。四、预防与护理：此处可添加章节内容（3）加强清洁和消毒工作：

7.严格执行终末消毒，当患者出院或者转移其他科室后。四、预防与护理：多重耐药菌感染（4）合理应用抗菌药物：

1.严格掌握抗菌药物的临床应用指征，根据患者的症状、体征及血/尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者，以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，才应用抗菌药物。四、预防与护理：多重耐药菌感染（4）合理应用抗菌药物：

2.送病原学检测，查明感染源，进行目标性抗菌治疗。在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，结合当地细菌耐药性监测数据，进行经验性抗菌治疗。在获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。

四、预防与护理：多重耐药菌感染（4）合理应用抗菌药物：3.合理选择抗菌药物治疗方案，优先选择窄谱、高效、价廉的抗菌药物，减少广谱抗菌药物的应用或联合使用抗菌药物，减少不必要的静脉输注抗菌药物。

四、预防与护理：多重耐药菌感染（4）合理应用抗菌药物：

4.严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征，避免不必要的预防用药。四、预防与护理：多重耐药菌感染（5）加强多重耐药菌检测

日常检测：临床标本和环境MDRO检测

主动筛查：通过对无感染症状患者的标本（鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养和检测

暴发检测：指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及感染情况3min四、预防与护理：多重耐药菌感染开医嘱：临床医生看见多重耐药菌提醒后需开具隔离医嘱多重耐药菌防控“三字经”隔单间：多重耐药菌感染或定植患者需单间隔离，如果没有单间再考虑床旁隔离或区域隔离四、预防与护理：多重耐药菌感染多重耐药菌防控“三字经”系标识：患者床旁系MDRO隔离标识或接触隔离标识挂手消：在患者床旁悬挂速干手消毒，提高工作人员、患者家属及其

他探视者手卫生依从性四、预防与护理：多重耐药菌感染多重耐药菌防控“三字经”放黄桶：在患者床边摆放单独的黄色医疗废物袋和桶物专用：患者的物品单独使用，比如听诊器、血压计、体温表等四、预防与护理：多重耐药菌感染多重耐药菌防控“三字经”穿衣服：近距离接触患者时穿隔离衣戴眼罩：如果进行有气溶胶喷溅的操作时，需佩戴防护眼镜或面罩四、预防与护理：多重耐药菌感染常送检：及时送检患者标本进行培养和