贾伟平中国型糖尿病防治指南

年版中华医学会糖尿病学分会贾伟平贾伟平中国型糖尿病防治指南第1页我国指南发展历程年版年版年版年版本届分委会于年9月开启新版指南修订贾伟平中国型糖尿病防治指南第2页年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标,强调综合治疗和心血管病变防治制订新诊治流程图,反应治疗新进展年版初步搜集中国人群临床证据使指南体例更符合临床指南要求和年版以"九五纲要”为依据，坚持预防为主方针重点关注糖尿病高危人群筛查，及早发觉和监护对糖尿病及其并发症三级预防提出明确目标和办法强调早期达标主要性，血糖控制目标更为严格年版:中国指南，中国证据，中国实践尽可能采取国内最新研究资料，流行病学反应民族差异将国内新上市药品纳入指南高血糖治疗流程与国际接轨贾伟平中国型糖尿病防治指南第3页此次指南修订历程指南修订教授会独立指南编写委员会由内分泌代谢、心血管、精神心理、中医、

文件管理等多个领域教授组成从年9月至今,经过五次教授会讨论贾伟平中国型糖尿病防治指南第4页目录/CONTENTS糖尿病流行病学12糖尿病分型糖尿病药品及手术治疗34糖尿病慢性并发症56糖尿病与中医药7糖尿病特殊情况糖尿病急性并发症贾伟平中国型糖尿病防治指南第5页01糖尿病流行病学贾伟平中国型糖尿病防治指南第6页中国糖尿病流行趋势1.142.289.71.71979年1994年年成年人青年人群1994年:25-44岁年:20-39岁年:18-40岁3.2调查人数5990021351546380170287调查年纪段(岁)≥2025-64≥20≥18中国人均国内总产值（GDPpercapita)*中国人糖尿病患病率(%)1755.1*联合国统计，以国际流通货币美元估算（万)全球预计4.25亿糖尿病患者（年)中国约有1.18亿，占27%，居全球首位全球平均患病率8.8%，中国10.4%全球未诊疗糖尿病约为50%，中国63.5%起源:IDFAtlas;WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,.;WhitingDR,etal.DiabetesResClinPract,;94:311-321.YangW,etal.NEnglJMed,;362:1090-1101.2013年10.45.436076164478贾伟平中国型糖尿病防治指南第7页糖尿病流行病学中国糖尿病患病率逐年攀升糖尿病发病年轻化趋势首次表达民族间患病率差异当前糖尿病知晓率、治疗率及控制率有所改进贾伟平中国型糖尿病防治指南第8页糖尿病流行病学WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,.以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其它类型糖尿病少见年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%)各民族间糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%经济发达程度与糖尿病患病率相关，发达地域糖尿病患病率显著高于不发达地域，城市高于农村未诊疗糖尿病百分比较高。年全国调查中，未诊疗糖尿病患者占总数63%贾伟平中国型糖尿病防治指南第9页糖尿病流行病学WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,.与年相比,年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率都有一定程度提升贾伟平中国型糖尿病防治指南第10页02糖尿病诊疗与分型贾伟平中国型糖尿病防治指南第11页糖尿病诊疗糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG和IGT统称为糖调整受损（IGR，即糖尿病前期)贾伟平中国型糖尿病防治指南第12页糖尿病诊疗标准诊疗标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）(1)糖尿病症状（高血糖所造成多饮、多食、多尿、体重下降、等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或

(2)空腹血糖（FPG）≥7.0或

(3)葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检验

贾伟平中国型糖尿病防治指南第13页糖尿病病因学分类（WHO1999)1.1型糖尿病

A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病

3.其它特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病贾伟平中国型糖尿病防治指南第14页A．胰岛β细胞功效遗传性缺点:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α)基因突变（MODY3)，第7号染色体葡萄糖激酶（GCK)基因突变（MODY2)，第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α)基因突变（MODY1)，线粒体DNA，其它A．胰岛β细胞功效遗传性缺点:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α)基因突变（MODY3)，第7号染色体葡萄糖激酶（GCK)基因突变（MODY2)，第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α)基因突变（MODY1)，线粒体DNA，其它A．胰岛β细胞功效遗传性缺点:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α)基因突变（MODY3)，第7号染色体葡萄糖激酶（GCK)基因突变（MODY2)，第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α)基因突变（MODY1)，线粒体DNA，其它A．胰岛β细胞功效遗传性缺点:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α)基因突变（MODY3)，第7号染色体葡萄糖激酶（GCK)基因突变（MODY2)，第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α)基因突变（MODY1)，线粒体DNA，其它其它特殊类型糖尿病贾伟平中国型糖尿病防治指南第15页E．药品或化学品所致糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它E．药品或化学品所致糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它E．药品或化学品所致糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它E．药品或化学品所致糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其它其它特殊类型糖尿病贾伟平中国型糖尿病防治指南第16页列举了我国MODY最常见类型及特征贾伟平中国型糖尿病防治指南第17页03糖尿病药品及手术治疗贾伟平中国型糖尿病防治指南第18页2型糖尿病综合控制目标年年贾伟平中国型糖尿病防治指南第19页2型糖尿病高血糖治疗路径贾伟平中国型糖尿病防治指南第20页亮点1高血糖治疗路径更灵活和个体化

从一线、二线、三线和四线药品治疗更改为单药、二联、三联和胰岛素屡次注射,在二联及以上治疗推荐上提供了更主动、更多选择方案1.充分强调了二甲双胍贯通治疗全程基石地位可使HbA1c下降1.0%～1.5%可减轻体重与主要心血管事件显著下降相关单药治疗不造成低血糖贾伟平中国型糖尿病防治指南第21页

二联治疗--将口服降糖药和注射类降糖药分开

以方便基层医生,充分表达实用性口服类药品新增了SGLT2抑制剂A注射类药品胰岛素和GLP-1受体激动剂B贾伟平中国型糖尿病防治指南第22页亮点2胰岛素常规治疗路径年版年版贾伟平中国型糖尿病防治指南第23页胰岛素短期强化治疗路径贾伟平中国型糖尿病防治指南第24页基础胰岛素治疗路径基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案贾伟平中国型糖尿病防治指南第25页糖尿病药品选择二甲双胍01磺脲类02噻唑烷二酮03格列奈类04DPP-4抑制剂05GLP-1受体激动剂06糖苷酶抑制剂03SGLT2抑制剂06贾伟平中国型糖尿病防治指南第26页新型降糖药品作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药品时，可增加低血糖发生风险其它作用降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折SGLT2抑制剂贾伟平中国型糖尿病防治指南第27页2型糖尿病代谢手术适应证BMI≥32kg/m2，有或无合并症2型糖尿病可选适应证BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其它心血管风险原因时，慎选慎选适应证BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且最少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中两项暂不推荐BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其它心血管风险原因时，慎选25≤BMI<27.5kg/m2,合并2型糖尿病,并有向心性肥胖,且最少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中两项年版年版贾伟平中国型糖尿病防治指南第28页代谢手术管理及术后随访内科医生进行筛选和术前评定术前筛选及评定在二级及二级以上综合性医疗单位开展术者应是中级及中级以上职称胃肠外科医师代谢手术治疗限制总热量，确保蛋白质摄入，

天天最少60～120g补足水分，补充维生素、微量营养素坚持运动术后管理术后随访终生随访

术后最初2年最少每6个月随访1次,以后

最少每年随访1次贾伟平中国型糖尿病防治指南第29页04糖尿病慢性并发症贾伟平中国型糖尿病防治指南第30页糖尿病慢性并发症/合并病危害WHO:-年，中国因为糖尿病及相关心血管疾病造成经济损失达5577亿美元，其中80％用于并发症治疗。

占心血管病60%占截肢60%占失明40-50%占肾衰30%贾伟平中国型糖尿病防治指南第31页心血管疾病防治—降压治疗目标<140/80mmHg

部分年轻没有并发症可将收缩压<130mmHg>120/80mmHg开启生活方式干预≥140/90mmHg考虑开启药品治疗≥160mmHg必须开启药品治疗首选ACEI或ARB,通常需要各种药品联合治疗,推荐以ACEI或ARB为基础联合治疗方案目标<130/80mmHg(A)

老年或伴严重冠心病糖尿病患者,可采取相对宽松降压目标值(A)>120/80mmHg开启生活方式干预(B)≥140/90mmHg考虑开始药品降压≥160/100mmHg或者高于目标值20/10mmHg应马上开启药品治疗,并能够采取联合治疗(A)推荐以ACEI或ARB为基础联合降压治疗方案,钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂(A)版版贾伟平中国型糖尿病防治指南第32页

亮点3:血压控制要求更严格2.糖尿病与高血压并存显著增加心血管病、卒中、肾病及视网膜病变风险及患者病死率01Addtitlehere4.强调早期血压干预及严格控制血压主要性

3.控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生发展风险1.高血压是糖尿病常见并发症或伴发病贾伟平中国型糖尿病防治指南第33页心血管疾病防治—调脂治疗年降低LDL-C为首要目标如最大耐受剂量他汀类药品未到达治疗目标，目标调整为LDL-C降低30-40%若甘油三酯超出11.0mmol/L，可先使用降TG药品，降低胰腺炎风险年推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标(A)起始宜应用中等强度他汀(B)假如LDL-C基线值较高，现有调脂药品标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C最少降低50%作为替换目标

(B)部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右

(A)假如空腹TG≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG药品（C）贾伟平中国型糖尿病防治指南第34页依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低,推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值危险等级LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L极高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4心血管疾病防治—调脂治疗贾伟平中国型糖尿病防治指南第35页亮点4明确糖尿病合并血脂异常危分层血脂代谢异常是引发糖尿病血管病变主要危险原因降低总胆固醇（TC和LDL-C水平)进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险

贾伟平中国型糖尿病防治指南第36页抗血小板治疗时机更早,整体简化阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病一级预防办法,高危风险者年纪范围由年版本>50岁男性或>60岁女性修改为≥50岁男性和女性贾伟平中国型糖尿病防治指南第37页糖尿病慢性并发症--CKD删除以白蛋白排泄率（ACR)为主要评定指标肾损害分期修改肾脏损伤定义，白蛋白尿(UACR≥30mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检验异常CKD分期肾脏损害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）肾脏损伤a伴eGFR正常≥902期（G2）肾脏损伤a伴eGFR轻度下降60~893a期（G3a）eGFR轻中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）肾衰竭＜15或透析依据肾脏损伤和eGFR评定CKD严重程度贾伟平中国型糖尿病防治指南第38页糖尿病慢性并发症--CKD控制高血压:降压药品首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其它降压药品控制蛋白尿:微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB低蛋白饮食:肾功效正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.6

0.8g/kg对糖尿病肾病肾衰竭者（15~20ml/min)需透析或移植治疗时，应该尽早开始

版对伴高血压且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药品治疗（A)对伴高血压且UACR30~300mg/g糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药品治疗（B)推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B)当eGFR<30ml·min-1·（1.73m2)-1时，应主动咨询肾脏专科，评定是否应该接收肾脏替换治疗版贾伟平中国型糖尿病防治指南第39页视网膜病变1视网膜病变23强调2型糖尿病患者应在诊疗后进行首次眼底筛查在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中,抗VEGF治疗结果并不理想皮质激素局部应用也可用于威胁视力糖尿病视网膜病变和黄斑水肿贾伟平中国型糖尿病防治指南第40页周围神经病变明确了筛查时机：全部2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊疗5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随即最少每年筛查一次（B)评定远端对称性多神经病变应包含详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功效)、压力绝和震动觉（大纤维功效)。全部糖尿病患者应进行10g尼龙丝检验以明确足溃疡和截肢风险（B)良好血糖控制能够延缓糖尿病神经病变进展（B)贾伟平中国型糖尿病防治指南第41页05糖尿病急性并发症贾伟平中国型糖尿病防治指南第42页糖尿病急性并发症—酮症酸中毒明确诊疗标准DKA血糖（mmol/L）动脉血pH血清HCO3-（mmol/L）尿酮体血清酮体血浆有效渗透压阴离子间隙（mmol/L）神志状态轻度>13.97.25~7.3015~18阳性阳性可变>10清醒中度>13.97.00~<7.2510~<15阳性阳性可变>12清醒/嗜睡重度>13.9<7.00<10阳性阳性可变>12木僵/昏迷贾伟平中国型糖尿病防治指南第43页糖尿病急性并发症—酮症酸中毒明确、修改补液、胰岛素治疗、纠正电解质酸碱紊乱详细细节推荐首选生理盐水。标准上先快后慢，第1h输入生理盐水，速度为15~20ml·kg-1·h-1（普通成人1.0~1.5L)若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度<0.5mmol·L-1·h-1，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h当DKA患者血糖≤13.9mmol/L时，须补充5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制

若发觉血钾<3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗推荐pH<7.0考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上贾伟平中国型糖尿病防治指南第44页糖尿病急性并发症—酮症酸中毒明确DKA缓解标准血糖<11.1mmol/L,血清酮体<0.3mmol/L,血清HCO3-≥15mmol/L,血pH值>7.3,阴离子间隙≤12mmol/L提出不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA缓解,因尿酮在DKA缓解时仍可连续存在贾伟平中国型糖尿病防治指南第45页06糖尿病特殊情况贾伟平中国型糖尿病防治指南第46页孕期糖尿病妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期间糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿病

(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期显性糖尿病

(OvertDiabetesMellitus,ODM)也称妊娠期间糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖状态年版年版贾伟平中国型糖尿病防治指南第47页亮点5更精准命名妊娠期间糖尿病妊娠期显性糖尿病有利于临床上更准确对孕期糖尿病患者进行分类贾伟平中国型糖尿病防治指南第48页老年糖尿病患者临床特点/健康情况评定合理HbA1c(%)目标空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血压(mmHg)血脂健康（合并较少慢性疾病，完整认知和功效）较长预期寿命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀类药品，除非有禁忌证或不能耐受复杂/中等程度健康（各种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度认知功效障碍）中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀类药品，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康情况较差（需要长久护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度认知功效障碍）有限预期寿命，治疗获益不确定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/