多发伤医学知识专题讲座

过渡页（设计好之后能够删掉这个文本框哦)多发伤诊治流程和处理.05.27恩泽急诊郑宁宇多发伤医学知识专题讲座第1页一、

病例介绍

患者男，45岁，半小时前行走时被汽车撞到，于年1月7日下午2时10分救护车护送入我院急诊科。

查体:血压125/80mmhg，，脉搏92次/min，呼吸26次/min，氧饱和度97%。患者平卧位，神志清，头皮颜面部及四肢多处皮肤挫伤。颈软，气管居中，右侧胸廓稍塌陷，肋间隙变窄，右侧下胸壁皮肤挫伤，右肺呼吸音较左侧减低，右侧叩诊浊音，左侧清音心率98次/分，心律齐。腹平坦，左上腹肌担心，压痛，无显著反跳痛，肠鸣音1-2次/分，耻骨联合处可见皮肤淤青，骨盆挤压通可疑阳性。四肢感觉/运动功效正常，巴彬斯基氏征未引出。多发伤医学知识专题讲座第2页

怎么接诊这名患者?多发伤医学知识专题讲座第3页

急诊处理：

安置病人，吸氧，心电监护监测，建立静脉通路。

病情改变：

患者查体后，突发恶心，呕吐大量胃内容物，心电监护显示血压105/80mmhg，心率110次/分，氧饱和度84%。

请问患者当前诊疗？多发伤医学知识专题讲座第4页当前诊疗：

右侧肋骨骨折，

右侧液气胸待排，

骨盆骨折待排，

四肢软组织伤（不排除创伤后内脏出血，恶心/呕吐患者须警觉颅脑损伤，指氧饱和度突然显著降低，需警觉误吸。)多发伤医学知识专题讲座第5页

应该怎样处置?多发伤医学知识专题讲座第6页

急诊处置:

即刻开放气道，气管插管，亲密心电监护监测，建立两路静脉通路，深静脉留置，马上完善相关检验，如CT,X线，床边B超，血常规，血型，凝血功效，术前免疫四项，肝肾功效，电解质等。请脑外,心胸，普外，泌尿外科及骨科会诊。。多发伤医学知识专题讲座第7页

病情改变:

患者开放气道后，监护显示氧饱和度升至98%，血压110/75，心率115次/分。通知家眷病情严重程度，患者生命体征稍平稳后护送行CT检验。

行CT后返回约15min，患者血压85/60mmhg，心率125次/分，氧饱和度93%。

多发伤医学知识专题讲座第8页辅助检验：

血气分析：PH7.19，二氧化碳分压：41mmhg，氧分压：54mmhg，碱剩下：-7.2mmol/L，碳酸氢根：20.7mmol/L,乳酸6mmol/L。

血常规：白细胞计数：20.6*10^9,血红蛋白60g/L,红细胞压积：0.232血型：“O”RH-CT示：两侧液气胸，创伤性湿肺，两侧多发肋骨骨折，横突骨折（左侧L1-4)，耻骨骨折可疑，脾被膜下破裂，颅骨骨折多发伤医学知识专题讲座第9页

多发伤医学知识专题讲座第10页

修正诊疗?多发伤医学知识专题讲座第11页

诊疗：1多发伤2创伤失血性休克

两侧液气胸

创伤性湿肺

两侧肋骨骨折

横突骨折

脾被膜下血肿

颅骨骨折

骨盆骨折?

多处皮肤挫裂伤MultipleTrauma多发伤医学知识专题讲座第12页依据病情怎样处置病人?多发伤医学知识专题讲座第13页

处理1血气胸处理多数情况下,须先行胸腔闭式引流术,置后一次引流血量>1000-1500ml,或3小时内引流血量>200ml/h,应开胸探查。2可疑骨盆骨折/脊柱骨折/肋骨骨折处理先卧床制动,骨盆固定,后期手术治疗3脾脏被膜下破裂处理卧床制动亲密观察生命体征改变,必要时手术治疗MultipleTrauma多发伤医学知识专题讲座第14页

处理4休克液体复苏

建立有效静脉通路，快速补液，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。

小剂量高渗盐水(7.5%NS200ml)在休克早期有很好复苏效果

胶体液：全血血浆白蛋白留置导尿，记出入量

5定时评定患者生命体征意识及必要辅助检验

MultipleTrauma多发伤医学知识专题讲座第15页危重病人转运流程和注意事项?多发伤医学知识专题讲座第16页转运前准备准备转运箱、氧气及心电监护仪、呼吸气囊

通知签字医护陪同通知相关科室,通知电梯工作人员。静脉通路、尿管,胸腔闭式引流管在位通畅

安全转运多发伤医学知识专题讲座第17页亲密观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖.给病人足够心理关心、稳定病人情绪;对于意识障碍、躁动病人，应采取适当约束。患者安全送达后与病区护士做好详细交接及统计。

转运注意事项多发伤医学知识专题讲座第18页什么叫多发伤?一、概述。多发伤医学知识专题讲座第19页

什么叫多发伤?在单一致伤因子作用下机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或器官较严重损伤,最少一个危及生命。一、概述严重创伤是众所关注社会问题，是危害人们生命健康三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病)。多发伤医学知识专题讲座第20页易混同概念：指同一致伤原因所引发两个相邻部位连续性损伤。常见有胸腹联合伤、眶颅联合伤、颅颈联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤联合伤复合伤合并伤两种以上致伤原因同时或相继作用于人体所造成损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤,机械伤合并化学、生物武器伤等两处以上损伤,除主要较重损伤外还有其它部位较轻损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折,肋骨骨折为合并伤。多处伤:同一部位或同一脏器多处损伤，比如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多发伤医学知识专题讲座第21页多发伤中各部位损伤严重程度判定标准

1颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功效衰竭→呼吸心跳停顿。)2颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。)3颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。)多发伤医学知识专题讲座第22页

4、

胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功效障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→缺乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功效↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停顿。）5.腹部创伤腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停顿。）6、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。多发伤医学知识专题讲座第23页7、泌尿系创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功效衰竭，感染。)8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。)10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功效衰竭。)多发伤医学知识专题讲座第24页凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价公认分级标准,因为任何一个分级标准都不能全方面准确地反应创伤刺激复杂性。当前在国际上被大家认可和接收是AIS-ISS计分法,创伤严重程度计分值必须AIS-ISS计分≥16分。多发伤医学知识专题讲座第25页

当前较惯用评分方法是简明创伤分度法（abbreviatedinjuryscore，AIS)和创伤严重度评分法（injuryseverityscore，ISS)，AIS-ISS自1974使用后，经屡次修订，最新版本为AIS-版。

单部位伤多发伤9分法6分法AISISS头头、颈（颈椎）颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表多发伤医学知识专题讲座第26页

ISS将每一部位伤情依严重度分为六级：①轻度创伤;②中度创伤;③重度创伤;④严重创伤;⑤危重创伤;⑥极重创伤。

计算ISS分值时，从6个部位中选出3个损伤最严重部位，将其3个AIS值平方数和即为ISS分值。ISS＜16为轻伤，ISS≥16为重伤，ISS≥25为严重伤。ISS值小于10者极少死亡，ISS值大于50者则死亡率显著增加。

多发伤医学知识专题讲座第27页多发伤特点?多发伤医学知识专题讲座第28页伤情重改变快休克多伤因复杂范围广应激反应重感染率高二多发伤特点MODS发生率高多发伤医学知识专题讲座第29页

休克多,改变快休克约占50~71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔)时，伤情可显著加重，且50~90%有低氧血症，多发伤医学知识专题讲座第30页

MODS发生率高

衰竭脏器数目越多、死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。多发伤医学知识专题讲座第31页

难处理,易漏诊

因为多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤、显著外伤与隐蔽外伤、多部位与多系统创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。这是多发伤抢救中一个值得注意问题！！！多发伤医学知识专题讲座第32页多发伤后三个死亡高峰?多发伤医学知识专题讲座第33页

多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰：

⑴第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，经常来不及抢救。

⑵第二死亡高峰出现在伤后6-8小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡。

⑶第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数20%，主要死因为严重感染和多器官功效衰竭。多发伤医学知识专题讲座第34页严重创伤患者死亡三个高峰数分钟内马上致死—难以救治6-8小时内死亡：休克—快速有效救治可能挽救生命

2-4周死亡：脓毒症—早期快速有效救治可降低其发生率早期快速有效救治

是降低创伤患者死亡关键!!!多发伤医学知识专题讲座第35页三

多发伤救治1快速判断伤情

多发伤识别诊疗

患者为车祸外伤,受到巨大暴力撞击,诊治早期出现失血性休克表现,胸部,腹部,骨盆3个解剖部位受损,且其中最少1个部位损伤可危及生命多发伤医学知识专题讲座第36页2.早期诊疗

⑴快速判断伤员有没有威胁生命征象。医务人员首先应对伤员进行快速全方面粗略检验，注意伤员神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有没有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。依据这些征象，能够马上发觉危及生命受伤部位，采取有效紧急抢救办法。多发伤医学知识专题讲座第37页休克:主要原因是出血

骨盆骨折

股骨骨折

多发性骨折

严重开放性骨折

并发主要内脏器官损伤

骨折出血量评定多发伤医学知识专题讲座第38页（2)体格抢救检验

为了防止遗漏主要伤情，切记“CRASHPLAN"指导检验spine脊柱脊髓pelvis骨盆abdomen腹部head头颅limb四肢PLANCRASHrespiration呼吸cardiac心脏arteries动脉nerves神经多发伤医学知识专题讲座第39页

3化验及特殊检验：

血常规、血型和交叉配血，电解质、肝肾功效、动脉血气分析，胸腹腔穿刺，假如伤员全身情况允许，能够搬动，则进行X线检验、超声检验、CT检验及MRI检验等;假如病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检验。

多发伤伤情再审定。多发伤是一个改变多端动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不显著。所以，早期检验结论是不全方面，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：①腹膜后脏器损伤;②隐性大出血;③继发颅、胸、腹内出血。多发伤医学知识专题讲座第40页

多发伤救治标准?多发伤医学知识专题讲座第41页三多发伤抢救程序---救治标准Ventilation保持呼吸道通畅及充分通气Infusion输液、输血扩充血容量及细胞外液Pulsation对心、泵功效监测Controlbleeding多发伤抢救中紧急控制显著或隐秘性出血VIPC多发伤医学知识专题讲座第42页多发伤医学知识专题讲座第43页多发伤医学知识专题讲座第44页

开放气道方法?

多发伤医学知识专题讲座第45页

开放气道方法

1仰头举颏法

2双手抬下颌法

多发伤医学知识专题讲座第46页②I（infusion)——输液、输血扩充血容量

多发伤休克主要由失血所致，有显著休克时，失血量普通在1000~ml以上。所以，恢复血容量主要性仅次于纠正缺氧。患者建立两路静脉通路，深静脉留置，液体复苏。③P（pulsation)——心功效监测

伴有胸部外伤多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。所以，在抢救中应监测心脏搏动和心电图改变，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。④C（controlbleeding)——控制出血

出血可是显著或隐蔽。

控制显著出血最有效抢救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。多发伤医学知识专题讲座第47页

隐蔽性出血诊疗较难所以,在大量快速输血、输液条件下,如出现不能解释低血压,应高度警觉胸、腹、腹膜后有大出血可能。简易有效方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检验。明确诊疗后可采取紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。多发伤医学知识专题讲座第48页

早期轻易忽略并发症

长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征;挤压伤后急性肾功效衰竭;严重肿胀引发筋膜间隙综合征;颅脑伤后脑疝;心脏外伤后心包填塞;小伤口锐器穿透伤。

伤情严重程度并不完全与伤口大小成正比，而与伤道深浅、方向、损伤器官多少和器官损伤严重程度相关。多发伤医学知识专题讲座第49页容量复苏MultipleTraumaMultipleInjuryDevelop多发伤医学知识专题讲座第50页容量复苏治疗进展主动补液使血压回升后会增加伤口压力差,冲掉血凝块,并稀释血液凝血因子而增加出血,从而可能增加病死率。当前,在无颅脑创伤多发创伤治疗时,多采取允许性低血压。不过,在复苏液体种类和配比喻面依然存有争议。早期进行主动液体复苏,使动脉血压维持在正常水平,以确保组织充分氧供,是防治休克通常策略。有学者提出,延迟性液体复苏概念或限制性液体复苏概念。多发伤医学知识专题讲座第51页总体趋势创伤出血欧洲指南提议,控制收缩压在80—100mmHg在多发伤复苏中,应该尽可能降低或不应用血管收缩药品展望创伤治疗未来,也将会有很大进步,如血栓弹力图应用,可能它将改变我们当前治疗方式,从而到达凝血目标治疗。创伤出血欧洲指南推荐,早期应用晶体液治疗创伤出血患者,在各自允许范围内增加使用胶体液很多动物试验证实,对未控制失血性休克采取低于平均动脉压60～70mmHg作为液体复苏目标效果更加好MartiniWZ，CortezDs，DubickMA，atall．ThromhelastographyisbetterthanPT，aPTT，andactivatedclottingtimeindetectingclinicallyrelevantclottingabnormalitiesafterhypothcrmia。hemorrhagicshockandresuscitationinpigs[J]．JTmuma，，65(3):535—543．多发伤医学知识专题讲座第52页限制性液体复苏时应注意几个问题

限制性液体复苏是有侧重点和慎用点。

对严重脑外伤来说，就要详细问题详细分析：合并颅脑伤严重多发伤病人，多有休克和低血压情况，当务之急是马上手术清创，彻底止血。MAP不可降得太低，过低会影响脑灌注;MAP也不可太高，大量补液扩容使MAP过高，会加重脑水肿和出血。休克一旦纠正，就可过渡为限制性补液。多发伤医学知识专题讲座第53页哪些指标评定指导

限制性液体复苏?多发伤医学知识专题讲座第54页

哪些指标评定指导限制性液体复苏?

血压

尤其是含有高血压病史病人,MAP最好掌握在伤前MAP2/3左右,最低不应小于1/2,这么既可预防血压过高脑出血,能够降低或防止出现急性脑灌注不良。多发伤医学知识专题讲座第55页尿量

伤后尿量充裕,表明包含肾脏在内主要脏器灌注压是好,抗休克办法是有效。假如在实施限制性液体复苏治疗中,出现了少尿或无尿,则提醒补液不足,血压过低,肾灌注不良,或者是发生了肾衰,说明补液速度和量不够,需要重新认识和处理。乳酸丙酮酸是糖代谢中间产物。在有氧代谢下进入三羧酸循环后,1mmol丙酮酸产生38mmolATP,而在乏氧代谢条件下,丙酮酸大量转化为乳酸,只产生2mmolATP,所以乳酸水平高低能够间接反应机体组织灌流缺氧情况和乳酸酸中毒程度。多发伤医学知识专题讲座第56页碱基它是快速反应全身组织酸碱平衡必定指标，也是一个方便而敏感反应组织低灌流程度和时间指标，与患者病情严重度和预后亲密相关。正常值为3~-3mmol/L。碱基缺失可分轻、中、重三种，分别为-2~-5mmol/L，-6~-14mmol/L,超出-15mmol/L。碱基严重缺失，说明存在有代谢性酸中毒;碱基多，说明有代谢性碱中毒情况。多发伤医学知识专题讲座第57页多发伤患者死亡率高易发生心跳呼吸骤停，现将版心肺复苏指南更新关键点总结以下:多发伤医学知识专题讲座第58页背景

年10月15日，新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》盛大登场。时隔5年，AHA会对指南哪些部分进行更改?是否提出了颠覆性观点?在新心肺复苏指南中强调怎样做到快速行动、合理培训、使用当代科技及团体协作来增加心脏骤停患者生存几率。

以下为该指南14大更新关键点：多发伤医学知识专题讲座第59页

1.快速反应,团体协作

施救者应同时进行几个步骤，如同时检验呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评定（分别由施救者实施抢救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行)。多发伤医学知识专题讲座第60页2.生存链「一分为二」AHA成人生存链分为两链:一链为院内抢救体系，另一链为院外抢救体系。多发伤医学知识专题讲座第61页院外抢救

手机时代,充分利用社会媒体呼叫施救者,手机等当代化电子设备能够在院外抢救中发挥主要作用多发伤医学知识专题讲座第62页

院内抢救院内抢救应以团体形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT)和紧急医疗团体系统（MET)。多发伤医学知识专题讲座第63页3.按压深度变更首次要求按压深度上限:在胸外按压时，按压深度最少5厘米，但应防止超出6厘米。旧指南仅仅要求了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超出6厘米，超出此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包含婴儿[小于一岁]至青春期开始儿童)，按压深度胸部前后径三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采取成人按压深度，即5～6厘米。多发伤医学知识专题讲座第64页4.按压频率按压频率要求为100～120次/分。原指南仅仅要求了每分钟按压频率不少于100次/分,但一项大样本注册研究发觉,假如按压频率(超出140次/分)过快,按压幅度则不足。指南也指出,在心肺复苏过程中,施救者应该以适当速率(100至120次/分)和深度进行有效按压,同时尽可能降低胸部按压中止次数和连续时间。多发伤医学知识专题讲座第65页5.离开胸壁为确保每次按压后使胸廓充分回弹,施救者在按压间隙,双手应离开患者胸壁。原指南仅提议,每次按压后,施救者应让胸廓完全回弹,以使心脏在下次按压前完全充盈。假如在两次按压之间,施救者依靠在患者胸壁上,会妨碍患者胸壁会弹。多发伤医学知识专题讲座第66页6、通气不论是否因心脏病所造成心脏骤停,医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出,抢救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。多发伤医学知识专题讲座第67页7、除颤10年指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者能够马上取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器;若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。

多发伤医学知识专题讲座第68页

若患者有疑似生命危险或与阿片类药品相关紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子福音!对于已知或疑似阿片类药品成瘾患者，假如