中心静脉压监测与护理专家讲座

中心静脉压监测与护理刘艳艳中心静脉压监测与护理第1页概述中心静脉压(CVP)是指右心房或靠近右心房上下腔静脉压力。可反应体内血容量、静脉回血量、右心室充盈压力或右心功效改变,对补血补液速度,预防心脏过分负荷及指导利尿药应用等,含有主要指导参考意义。中心静脉压监测与护理第2页中心静脉压(CVP)测定中心静脉压(CVP)测定是经颈内静脉或锁骨下静脉,将导管插入上腔静脉或右心房;或经股静脉插入下腔静脉或右心房,测量中心静脉内压力;也可经该管路抽取静脉血或放血,输注高渗或有刺激性液体,如静脉高价营养液、高浓度氯化钾等。中心静脉压监测与护理第3页中心静脉压组成①右心室充盈压;②静脉内壁压即静脉内血容量;③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力;④静脉毛细血管压中心静脉压监测与护理第4页CVP正常值CVP正常值为5~~12cmH2O.假如CVP＜2~~5cmH2O，提醒右心房充盈欠佳或血容量不足;CVP＞15~~20cmH2O，提醒右心功效不良或血容量超负荷。但不能孤立地观察CVP改变，必须结合血压、脉搏、毛细血管充盈压、尿量及临床征象进行综合分析。中心静脉压监测与护理第5页适应症危重病人手术，既可快速输液、输血，又能帮助了解是低血容量休克还是心功效不全;抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，预防循环超负荷危险;心力衰竭和低心排血量综合征者;当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区分是血容量不足，还是肾功效衰竭，以防止输血、补液盲目性。中心静脉压监测与护理第6页禁忌症1、绝对禁忌症：局部破损、感染、有出血倾向者。2.相对禁忌症：凝血功效障碍者中心静脉压监测与护理第7页测量CVP装置

仪器测量法使用多功效有创监护仪和一次性压力传感器测压装置进行测压。首先进行中心静脉置管;经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房;或经股静脉插入下腔静脉或右心房。中心静脉压监测与护理第8页护士职责提供准确数据能分析取得数据能安全使用监测仪器中心静脉压监测与护理第9页护士配合做好用物准备调试好有创监护仪严格无菌操作严密观察病情改变做好患者及家眷心理护理正确进行CVP测量中心静脉压监测与护理第10页用物准备有创监护仪压力传感线中心静脉导管一次性使用传感器三通无菌贴膜一次性无菌用物等中心静脉压监测与护理第11页有创测压线

有创多功效监护仪中心静脉压监测与护理第12页一次性使用传感器中心静脉导管中心静脉压监测与护理第13页三通中心静脉压监测与护理第14页中心静脉压监测与护理第15页颈内静脉因为距离腔静脉比较近,且穿刺成功率高、并发症少,所以是许多操作者经常选择部位.锁骨下静脉穿刺并发症发生率与操作者经验有很大关系,所以提议经验不多者不要选此部位中心静脉压监测与护理第16页中心静脉压监测与护理第17页股静脉测压缺点：因为距下腔静脉较远，故置管位置不易到达中心静脉，所测得压力受腹腔内压力影响，往往高于实际中心静脉压;因为导管在血管内行程长，留置时间久时，难免引发血栓性静脉炎;而且处于会阴部，易被污染;且易发生局部水肿;普通极少采取，除非是一些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采取。术后应尽早拔除，以降低血栓性静脉炎发生。中心静脉压监测与护理第18页选择一通畅良好管腔作为监测中心静脉压专用通路，用配制好肝素液将传感器测压装置排尽气后分别与中心静脉留置管和多功效监护仪连接；患者取平卧位，将传感器定于右心房水平(相当于腋中线第四肋间)处；转动传感器测压装置上三通管，使传感器与大气相通与中心静脉不相通进行校准"0”点，然后再转动三通管使传感器与中心静脉相通中心静脉压监测与护理第19页进行连续CVP监测，此时CVP值及波形就连续、动态、直观地显示在显示器幕上；按要求统计CVP值。监护仪上显示CVP值单位是"mmHg”，教课书上CVP单位是"CmH20”。换算方法为1mmHg=1．36CmH2O。三通尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。中心静脉压监测与护理第20页怎样确保监测准确?换能器归零换能器位置确保波形传输准确监测管道与导管护理测量时体位正确分析中心静脉压监测与护理第21页换能器归零（Zeroing)将整个监测系统调至标准,以除去大气压力对病人压力造成读数影响关闭病人侧三通,将换能器通大气,按监护仪上自动调零键,将监护仪上数字调整至零点,然后转动三通,使与大气隔绝。监测导管与机器连接后取得第一次数据前进行归零中心静脉压监测与护理第22页换能器归零（Zeroing)换能器归零中心静脉压监测与护理第23页中心静脉压监测与护理第24页中心静脉压监测与护理第25页换能器位置（Leveling)将压力传感器沿肢体长轴固定好,换能器位置与病人右心房在同一水平处当病人体位抬高时,换能器位置应以零点水平提升,重新校正零点中心静脉压监测与护理第26页压力换能器位置换能器对齐腋中线中心静脉压监测与护理第27页零点调整：将测压管刻度上“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间)水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、下波动。中心静脉压监测与护理第28页测压:①转动三通，使中心静脉导管与测压管相通，保持管道通畅，不扭曲、不打折，取得准确CVP值。②调整三通，关闭测压管，开放输液通路。假如需连续仪器测压，随时观察CVP曲线改变和CVP值。可定时用肝素液冲洗管路以保持其通畅。中心静脉压监测与护理第29页影响波形传输原因管道堵塞

*血栓

*管道中有血或气泡

*管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏中心静脉压监测与护理第30页CVP各波形意义A波:由右心房收缩产生，EKGP波之后C波:三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血X波:右心房舒张时容量降低V波:心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房血产生压力Y波:三尖瓣开放，右心房排空A与V应几乎相同中心静脉压监测与护理第31页中心静脉压监测与护理第32页中心静脉压监测与护理第33页中心静脉压监测与护理第34页中心静脉压监测与护理第35页中心静脉压监测与护理第36页中心静脉压监测与护理第37页中心静脉压监测与护理第38页中心静脉压监测与护理第39页中心静脉压监测与护理第40页中心静脉压监测与护理第41页CVP异常波形意义A波抬高：三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭，肺动脉高压V波抬高：三尖瓣病变，右室衰竭A，V均抬高：心包填塞（X波显著)，缩窄性心包炎（X，Y波均显著)，右室衰竭，容量过多A波缺失：房颤心律A，V相叠（大A)：房早，室早，房室分离，室上速，心室起搏中心静脉压监测与护理第42页导管原因对CVP影响

正确掌握留置中心静脉导管长度是确保监测CVP值准确前提，若导管插入过深，插入心房或心室，则CVP值下降;若导管插入过浅，则CVP值增高。长久置管，输注高营养液或封管不正确造成导管阻塞、附壁血栓形成，可致CVP值偏高，测定CVP液体粘稠度大，会影响压力传导，致CVP值偏高。管道不畅与漏液，管道打折、管道内有血栓、杂质会加大管道压力，使CVP测量值升高，若管道衔接不牢造成漏液，则CVP测量值偏低。中心静脉压监测与护理第43页中心静脉压临床意义CVP是反应或右心房充盈压和血容量客观指标,有利于调整补液速度和预计血容量。CVP升高常见原因CVP降低常见原因中心静脉压监测与护理第44页

CVP升高常见原因

右心泵功效低下，如心力衰竭，心源性休克肺循环阻力升高，如肺水肿，肺梗死，支气管痉挛，肺动脉高压;右室流出道或肺动脉狭窄。补液补血过量，速度过快。药品影响，如使用强烈收缩血管药品时，小静脉收缩，回心血量相对增加，造成CVP升高.中心静脉压监测与护理第45页胸内压升高时，如张力性气胸，血胸，或使用呼吸机呼气末正压呼吸时，气管内吸痰及猛烈咳嗽，挣扎和躁动时。致腹内压增高各种疾病;一部分先天性或后天性心脏病，术后即使血容量不足，CVP也高于正常，这类病人术后CVP应维持在较高水平。心包压塞，缩窄性心包炎。

中心静脉压监测与护理第46页CVP降低常见原因

血容量不足,包含大量出血,大量利尿而血液及液体未及时补充时。用扩血管药或心功效不全病人用洋地黄等强心药品后,血管张力降低,血容量相对不足,CVP下降。应用吗啡或地西泮等镇静药品后。

中心静脉压监测与护理第47页中心静脉压监测与护理第48页补液试验:取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提醒血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提醒心功效不全。中心静脉压监测与护理第49页影响中心静脉压原因病理原因张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。中心静脉压监测与护理第50页神经体液原因交感神经兴奋,儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。中心静脉压监测与护理第51页药品原因测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%糖或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故普通用等渗液测压。中心静脉压监测与护理第52页其它原因零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高)；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气)和PEEP（呼气末正压通气)可使中心静脉压升高2~5cmH2O中心静脉压监测与护理第53页注意事项CVP管可作为输液路径,所以不测压时可连续输液以保持通畅。每30～60分钟测CVP一次,并依据病情随时测定,同时做好统计。不一样病情术后可有不一样CVP。不可让静脉血回入测压管来测压,以免影响测量值。中心静脉压监测与护理第54页防感染:穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压连接管路每日更换，有污染时随时换。

以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调零点。管道系统应连接紧密不漏气。使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值，如病情允许测压时可暂时脱开呼吸机。中心静脉压监测与护理第55页必须熟悉三通使用方法,确保连接管牢靠可靠,预防管道脱开造成出血咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值,应在平静后10~15分钟测量。CVP管道应避开血管活性药品通路,以防引发血压改变。心脏手术后发生低心排患者经常输入多巴胺、硝普钠等血管活性药品,若这些药品输入与CVP测量使用同一条静脉通路,轻易在测压时使药品进入不均而引发病情改变。中心静脉压监测与护理第56页体位改变对CVP影响新理论体位改变对健康人CVP无显著影响。健康人不论在仰卧位、俯卧位还是直立位．其CVP测值相差均在l-2cmH20，体位改变对机械通气危重病患者CVP有多大？经分析其产生机制可能有以下几点：①体位改变后测量CVP时重新测量零点数值，零点均在第4肋间与腋中线交点，降低了因空间位置改变引发零点定位误差对CVP影响;②半卧位能够使膈肌下降。胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，降低回心血量，CVP降低，但半卧位时因静脉管薄，压力低，易受重力影响，CVP增高;③平卧位时静脉回心血量相对增多，膈肌上抬，胸腔容积相对减小，胸腔内压力增高、呼吸运动增强等原因，间接影响心脏舒张和收缩功效，而使心脏射血能力相对减弱．CVP升高．但平卧位时受重力影响相对较小，CVP降低，双重原因共同作用，造成体位改变对CVP无太显著影响。中心静脉压监测与护理第57页中心静脉导管留置并发症及防治

中心静脉压监测与护理第58页中心静脉压监测与护理第59页感染感染

在美国每年大约使用500万个中心静脉导管，有850000例发生与导管相关感染，国内研究认为导管相关性感染有以下4种原因：皮肤表面细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内(腔外路径);细菌经过污染导管接头进入血液(腔内路径);其它感染灶血行性播散和静脉输液污染⋯。中心静脉置管感染发生率为2％一10％，有报道导管放置超出72h后，每增加1d感染率增加1％一2％，5—7d为高峰期，所以时皮肤细菌较开始时增加10倍，感染发生率增加50％.中心静脉压监测与护理第60页所以在导管插入和置留过程中，穿刺局部皮肤消毒是非常主要。在穿刺过程中导管很轻易被污染，所以操作者和护理者必须进行彻底洗手，最好穿戴无菌隔离衣帽。有回顾性研究表明操作者带帽子、口罩及穿无菌衣，用布单覆盖患者身体和头部能够使与导管相关感染降低近60%。在导管留置期间要注意观察穿刺部位有没有红肿、疼痛、渗血、渗液等情况，如穿刺部位出现红肿、疼痛等炎性反应及时拔除导管。另外，对于术后高热患者，如没有确定致热源，也应高度怀疑导管相关性感染，应马上拔除导管并留取导管尖端进行细菌培养和血培养，依据药敏结果选取有效抗生素。中心静脉压监测与护理第61页导管堵塞导管堵塞

是留置导管后治疗过程中又一常见并发

症，置管时间越长，堵塞可能性越大。在治疗中发觉输液管道不通畅时，应考虑以下原因：(1)导管内通路堵塞;(2)导管开关未打开;(3)三通转错方向;(4)可疑管道脱出。

普通认为导管堵塞主要因为导管扭曲或封管方法不正确;没有定时冲管造成纤维蛋白在导管内沉积;血小板及纤维蛋白粘堵针头等原因所致。当对液体滴速有限制时应选取输液泵输液，另外在输血制品或高营养液体时最好使用外周通路，这么可延长中心静脉置管使用时间。中心静脉压监测与护理第62页心律失常心律失常

导管插入过深时,其顶端会进入右房或右室,对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。为确保导管顶端位于适当位置,降低心律失常发生,在操作过程同时应监测血管内心电图,当p波出

现时,表明导管尖端已进入右房,应后撤3—5cm,确保导管插入不致过深。最好进行床边拍片确保导管处于上腔静脉内靠近右心房。中心静脉压监测与护理第63页血管损