艾滋病合并肺孢子菌肺炎（PCP）诊疗专家共识（2024版）要点

艾滋病合并肺孢子菌肺炎（PCP）诊疗专家共识（2024版）要点肺孢子菌肺炎（Pneumocystispneumonia,PCP）的病原体为耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii），属于机会性感染，好发于CD4⁺T淋巴细胞＜200个/μL的HIV感染者，也可见于器官移植、长期使用激素或免疫抑制剂的人群。以下为诊疗要点摘录，不能替代临床医师诊疗；所有用药需评估过敏史及肝肾功能。一、临床表现典型表现：亚急性起病（潜伏期约4周），发热、干咳、进行性呼吸困难；肺部体征轻，与影像学及缺氧严重程度不成比例。少见胸腔积液；出现胸腔积液需考虑合并结核、细菌感染或卡波西肉瘤。可突发加重，严重者出现呼吸衰竭、气胸（囊变破裂）。二、诊断（一）临床诊断条件免疫低下（HIV感染者多CD4⁺T＜200个/μL）。亚急性发热、干咳、进行性呼吸困难，肺部体征少。低氧血症。血清G试验（1,3-β-D-葡聚糖）、KL-6、LDH升高（非特异性，仅作支持）。胸片间质性浸润，或CT双肺弥漫磨玻璃影（典型）。（二）确诊标准诱导痰、支气管肺泡灌洗液（BALF）或肺活检标本镜检找到肺孢子菌包囊或滋养体（金标准），常用免疫荧光、六胺银、钙荧光白染色。PCR/mNGS敏感度高，但不能区分定植与感染，阳性结果必须结合临床。（三）病情分层（室内空气）分层PaO₂A-aDO₂轻度≥70mmHg＜35mmHg中度＜70mmHg35≤A-aDO₂＜45mmHg重度＜70mmHg≥45mmHg（四）影像特征胸部HRCT表现为双肺弥漫磨玻璃影，马赛克或地图样分布，胸膜下相对保留（月弓征），可伴囊变、气胸；早期胸片可正常。三、治疗诊疗决策路径总览：[该类型的内容暂不支持下载]（一）首选方案：TMP-SMX（复方磺胺甲噁唑）项目要点剂量TMP15～20mg/(kg·d)，SMX75～100mg/(kg·d)，分3～4次口服或静脉给药，疗程21天；疗效不佳可酌情延长。肾功能调整CrCl15～30mL/min时剂量减半；CrCl＜15mL/min不推荐使用。不良反应皮疹、发热、肝损伤、骨髓抑制、高钾、肾损伤；轻度过敏可尝试脱敏，严重过敏（SJS/TEN）禁用。（二）替代方案（磺胺不耐受或过敏）方案用法适用氨苯砜+TMP氨苯砜100mgqd+TMP15mg/kg/d分3次口服轻中度克林霉素+伯氨喹伯氨喹30mg（基质）qd+克林霉素口服450mgq6h或600mgq8h替代阿托伐醌750mgbid，餐中服用轻中度喷他脒4mg/kg/d静脉滴注，输注≥60分钟重症抢救；肾损伤、低血糖、胰腺炎等毒性较大卡泊芬净仅用于挽救治疗，不作为常规一线用药。（三）糖皮质激素（中重度PCP，关键）在启动抗PCP治疗72小时内使用，可降低早期病死率。甲泼尼龙剂量为泼尼松的75%。时间剂量d1～5泼尼松40mgbidd6～10泼尼松40mgqdd11～21泼尼松20mgqd，用到抗PCP疗程结束（四）支持与呼吸支持氧疗，监测血氧及水电解质。SpO₂≤97%且SpO₂/FiO₂≤315mmHg时，无禁忌可无创通气。无创或高流量通气1～2小时无改善、严重酸中毒、意识差、气道保护差者，及时有创通气。（五）HIV感染者ART启动时机抗PCP治疗2周内尽早启动ART（推荐整合酶抑制剂为主方案），并监测IRIS（免疫重建炎症综合征）。四、预防（一级预防）指征：HIV感染者CD4⁺T＜200个/μL。首选TMP-SMX（1片/天或每周3次）；替代方案为氨苯砜、阿托伐醌。CD4⁺T持续＞200个/μL达3～6个月可停止预防。五、鉴别诊断巨细胞病毒性肺炎、肺结核、其他真菌感染（隐球菌、马尔尼菲篮状菌）、病毒