压疮分期及护理：从判断到干预的临床闭环

临床护理专题压疮分期及护理从分期判断到护理策略的临床闭环2026课程导览01压疮认知与分期框架定义、病因与六类分期总览02四期压疮分期判断皮肤完整性与组织暴露深度03特殊类型与鉴别不可分期与深部组织损伤04护理策略与实操要点减压、创面处理与营养支持01压疮认知与分期框架准确分期是科学护理的第一步压疮的本质与好发因素01定义与本质→又称褥疮、压力性损伤，皮肤或皮下组织因长期受压，或复合剪切力、摩擦力作用，导致局部血液循环障碍，持续缺血、缺氧与营养不良，最终形成局限性损伤甚至坏死。02好发部位→骨骼突出、缺乏脂肪缓冲的部位：骶尾部、坐骨结节、足跟、肘部与耳廓。03高风险人群→长期卧床、久坐轮椅、无法自主翻身者。04核心机制→组织长时间受压→阻断毛细血管血流→超过组织耐受阈值→启动损伤。脊髓损伤、脑卒中、昏迷及慢性消耗性疾病患者尤为常见减压优先，及时干预六类分期的认知框架2016年更名改期：NPUAP将压力性溃疡更名为压力性损伤，分期由罗马数字改为阿拉伯数字，以更准确反映早期及深部组织损伤。损伤深度递进主线4期1期皮肤完整，仅见红斑2期表皮与部分真皮缺失3期全层皮肤缺失，可见脂肪4期深达肌肉、骨骼或肌腱1期−4期深度递增两类特殊情形不可分期因腐肉焦痂遮挡无法判断深度深部组织损伤皮下受损但表皮完整判断三要素皮肤完整性创面基底特征有无腐肉焦痂覆盖判分期定深度02四期压疮分期判断从红斑到深可见骨，损伤逐层加深一期：不可褪色的红斑警示指压不变红——一期压疮的鉴别要点皮肤完整，骨突处出现局限性红斑核心判断按压后不褪色，是与普通受压发红的鉴别要点可伴疼痛、硬实或松软感，皮温升高或降低深肤色识别：看色差评估提示红斑可呈紫色、栗色或蓝色，与周围肤色不同，判断难度更大临床要点护理重点一期是缺血警示信号，不可忽视红斑暂褪仍须持续监测重点检查骶尾、足跟等骨突部位，主动询问疼痛感二期：表皮真皮的部分缺失损伤深度：突破皮肤保护层，表皮与部分真皮缺失，呈浅表开放性溃疡，基底粉红色，无腐肉、无淤伤；亦可表现为完好或已破损的血清样水疱。判断核心仅涉及表皮与部分真皮——不深入脂肪层，不触及肌肉骨骼。鉴别边界皮肤撕裂、医用胶布损伤、会阴部皮炎、浸渍糜烂或表皮脱落均不属于二期压疮，属其他类型皮肤损伤。护理要点选用水胶体或泡沫敷料，维持适度湿润环境促进愈合。创面出现淤伤，提示合并深部组织损伤，应重新评估分期。三期：全层皮肤缺失脂肪可见判断标准全层皮肤缺损，皮下脂肪组织暴露；骨骼、肌腱、肌肉未外露或不可直接探及。可有腐肉，但未完全掩盖损伤深度；可出现窦道和潜行。创面颜色判读红色炎症或肉芽生长黄色坏死组织黑色焦痂或干性坏疽深度随部位变异鼻梁、耳廓、枕部、踝部几乎无皮下组织，三期可呈浅表状。臀部、腹部脂肪丰厚，三期可能发展为很深创面。浅表状很深创面处理原则机械及时清创，去除坏死组织酶解清创方式之一，促进坏死组织溶解自溶清创方式之一，利用自身酶类分解控制感染，为肉芽生长创造条件四期：全层缺损深及骨骼全层皮肤和组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉裸露，深达筋膜、关节囊等支撑结构。感染可致全身症状，4期患者须高度警惕两大风险损伤可扩展至肌肉与支撑结构，引发骨髓炎——深部骨组织感染，治疗难度大鼻梁、耳廓等无皮下组织部位，虽可呈浅表型，但下方即骨骼，风险不容低估处理要点需外科清创，并借助超声、MRI等影像学检查评估骨组织是否受累部分严重创面无法自行愈合，须在彻底清创后行皮瓣移植修复，以封闭伤口、降低感染风险03特殊类型与鉴别看不见的深度，更需要谨慎判断不可分期：腐肉焦痂之下的未知“覆盖物遮挡，无法直接分期”—创面评估前提创面基底被覆盖腐肉呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或棕色焦痂呈浅棕色、棕色或黑色真实深度被遮挡，不能直接分期清创后重新评估重新分期去除腐肉或焦痂后暴露基底部，可能确定为3期或4期临床参照标准清创前的创面，一律参照4期标准处理足跟稳定焦痂：例外处理条件焦痂干燥、固着、完整且周围无红斑作用天然生物学屏障，保护下方组织，不建议贸然去除缺血性伤口须先评估血供，谨慎清创，避免盲目操作加重损伤看不见的深度，更需要谨慎判断深部组织损伤：表皮之下的危机皮肤完整或仅见充血性水疱，但局部呈紫色或栗色持续非苍白性改变，提示皮下组织已受损。核心是立即减压并动态观察颜色与范围变化，严禁按摩或热敷损伤部位，防止表皮破损导致损伤升级。识别要点病变区可有疼痛、硬实、潮湿、渗出，皮温升高或降低。与淤青鉴别：结合长期卧床病史与触诊综合判断，深肤色患者尤易漏诊。进展风险持续受压或摩擦下，可迅速演变为开放性3期或4期压疮，深色创面可见扁薄水疱后覆焦痂。干预禁忌核心是立即减压并动态观察颜色与范围变化，严禁按摩或热敷损伤部位，防止表皮破损导致损伤升级。04护理策略与实操要点预防重于治疗，规范操作守护患者减压管理与体位方案“翻身频率是减压第一道防线”“制度化执行，个体化调整，减压方案才能落地”卧床者每

2小时

变换体位一次，做好记录坐轮椅者每

15至30分钟

支撑抬臀减压训练宜采用

30度侧卧位，减压垫正确支撑，避免骨隆突处直接受压气垫床、泡沫垫、足跟保护垫各有适用场景移动患者禁拖、拉、推，必须抬起身体后再移动，防止剪切力与摩擦力损伤皮肤每日全面检查每日至少全面检查一次皮肤，重点关注骶尾、足跟、肘部、耳廓等骨突部位创面处理与营养支持创面处理随分期递进1期：解除压力为主2期：保护创面、维持湿润环境3期：清创去腐、控制感染4期：外科清创，必要时负压治疗或皮瓣修复营养支持是愈合的底层保障营养不良是可逆的压疮危险因素。应评估营养状况，联合营养师补充蛋白质、热量、维生素C与锌，纠正贫血和低蛋白血症，增强组织修复与抗压能力。Braden量表锁定风险层级成人常用Braden压疮风险评估量表，得分6至23分，分值越低风险越高风险等级分值范围低危15–18分中危13–14分高危10–12分极高危9分及以下强迫体位患者自动列入高风险。入院即评估、动态复评，才能让每一项干预落在匹配风险的层级上。临床禁忌与操作误区规范始于准确分期禁忌操作缺血缺血发红部位禁按摩，以免损伤微血管深部损伤深部组织损伤禁按摩或热敷气垫圈环形气垫圈使圈内压力升高，禁止使用水疱处理处理指征非所有水疱均需挑破，仅感染性水疱需处理完整水疱完整水疱保留表皮以保护创面创面判读红红=炎症或肉芽黄黄=坏死组织黑黑