压力性损伤预防及护理

护理专题压力性损伤预防及护理风险评估·精准分期·分层预防·对症施护2026年课程导览01识险于先认识损伤与风险评估02精准分期六期分期与鉴别要点03防患未然分层预防与体位管理04对症施护创面处理与营养支持SECTION01识险于先先识险，再施护什么是压力性损伤识伤先识压力——压力性损伤是活动受限患者的隐形杀手。定义：骨隆突处或医疗器械下的皮肤/软组织局限性损伤由压力或压力联合剪切力所致，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛。核心机制：局部组织长期受压→血液循环障碍→缺血缺氧、营养缺乏→皮肤失去正常功能而局限坏死三大力学因素：垂直压力、剪切力、摩擦力协同作用。两个关键数值阻断灌注阈值毛细血管压超过

约16mmHg

即可阻断组织灌注压疮风险阈值压力超过

30~35mmHg

持续2小时以上即可引起压疮识别压力性损伤，核心在于识破其背后持续存在的压力源与时间累积效应。高危人群要重点标记早期识别这些对象，是风险评估的第一道关口。每10位住院患者中就有1人面临风险·ICU高危科室发生率15%～25%脊髓损伤与重症患者因感知障碍和长期制动，尤其需加强防护。重点标记对象4类神经系统疾病昏迷、瘫痪、截瘫脊髓损伤、体弱与营养差脊髓损伤者、身体衰弱与营养不良者肥胖、失禁与发热疼痛肥胖与水肿、大小便失禁、发热疼痛者长时手术与制动手术超3小时、使用镇静剂或石膏固定者读懂好发部位分布好发于无肌肉包裹、脂肪层薄又长期受压的骨骼隆突处。核心规律好发于无肌肉包裹、脂肪层薄又长期受压的骨骼隆突处器械相关损伤：鼻梁氧气管、耳廓口罩系带、骶部腹带等接触部位同样高发。查房时按体位逐一排查骨突处，可显著提高早期发现率。仰卧位6处枕骨粗隆肩胛部肘部脊椎体隆突处骶尾部足跟侧卧位6处耳廓肩峰肋骨股骨大转子膝关节内外侧内外踝俯卧位7处面颊耳廓肩部女性乳房髂嵴膝部足尖坐位/半卧位2处坐骨结节骶尾部逐一排查Braden量表的六大维度评估要结合意识、感觉与皮肤状态综合判断。维度计分范围临床评估要点感知能力1～4分能否对压力不适作出有意义反应，而非仅听口头表达潮湿程度1～4分观察会阴部与渗液，而非只盯尿袋活动能力1～4分—移动能力1～4分—营养状况1～4分—摩擦力与剪切力1～3分—总分

6～23分，分值越低风险越高风险分级与启动线评分的意义不在分数本身，而在触发恰当的护理动作。触发线：Braden评分≤18分即进入预防干预范围，启动临床预防措施。风险分级评分区间处置要求轻度危险15～18分保持日常观察中度危险13～14分每周加强骶尾部监测高度危险10～12分24小时内上报护理部，会诊营养科、皮肤科极度危险≤9分立即全面预防：缩短翻身间隔、启用减压床垫、多学科干预分值每下降一档，防护强度就应升一级。评分的意义不在分数本身，而在触发恰当的护理动作。动态评估与关注局限量表是依据，护士的手和眼才是最终判断。风险评估是持续动作，不是一次性结论复评频率高危≤18分每24～48小时复评中低危每周至少1次须立即重评手术、发热、水肿加重、转科出院前Braden量表局限水肿皮肤弹性差→敏感度不足ICU镇静反应迟钝→敏感度不足辅助判断加查皮肤温度、组织硬度NNorton量表5个维度≤14分为高危适用老年患者优先WWaterlow量表增维度增加BMI、皮肤类型等维度适用更适用儿童与肥胖患者SECTION02精准分期分期准，处置才准分期体系共分六类分期越准，处置才越准。权威依据NPIAP与EPUAP2019年联合分类系统六类分级1期/2期/3期/4期/不可分期/深部组织损伤核心逻辑由浅入深从皮肤完整到全层组织缺失层级越深干预越要升级橘子类比助记11期果皮压红，果肉尚鲜22期果皮破溃，果肉未露33期破溃向果肉蔓延44期果肉内部暴露—不可分期痂皮腐肉完全覆盖深深部组织损伤果皮完好，内里已变暗1期与2期的识别1期：皮肤完整，指压不变红局部红斑位于骨隆突处，伴疼痛、硬结或皮温改变深肤色人群看颜色与硬度差异，不只看红斑可逆窗口：及时减压，多数

48小时

红斑消退，一周内恢复2期：真皮层部分缺失表浅开放性溃疡，创面粉红、无腐肉；或为完整/破损的浆液性水疱无脂肪及深部组织暴露鉴别与处置要诀2期需与失禁性皮炎、浸渍、皮肤撕脱伤鉴别——后者无明确受压史1期禁按摩，2期护水疱临床要诀早期识别，赢在可逆窗口3期与4期的识别3期见脂肪，4期见筋骨——以深层组织暴露为界。压力性损伤分期以深层组织暴露为判别核心——3期止于皮下脂肪，4期已达肌肉、骨骼等深部结构。以深层组织暴露为界——分期的关键是看清创面到底到了哪一层。3期：见脂肪全层皮肤缺失，皮下脂肪暴露，筋膜、肌肉、骨骼未显露可伴腐肉或焦痂，可见潜行或窦道，边缘内卷皮下脂肪暴露深层组织未涉及4期：见筋骨全层皮肤与组织缺损，肌肉、骨骼、肌腱直接暴露或可触及常伴大量渗液、腐肉、焦痂甚至恶臭，潜行与窦道更常见深部组织暴露感染风险极高深度因解剖位置而异鼻梁、耳廓、枕部、足踝等皮下脂肪缺乏处：可能仅表浅溃疡臀部等脂肪丰富处：可发展为极深创面4期感染风险极高，可能继发骨髓炎、败血症等全身并发症。两种特殊类型的甄别“两种特殊类型——不可分期与深部组织损伤，识别能力直接决定处置方向。”—先分类，再处置不可分期：先清创，再分期深度被腐肉/焦痂掩盖全层缺失但被腐肉/焦痂覆盖，深度无法判断。足跟或缺血肢体稳定焦痂可保留作天然屏障，禁止强行剥离。清创后复评稳定焦痂保留深部组织损伤：表面好，内里伤皮肤完整下的深层损伤皮肤完整或部分缺失，呈持续紫色/栗色/深红色。疼痛与温度变化常早于颜色改变，可迅速进展为开放创面。动态观察早期预警一个看不见，一个表面好——最易误判的两类，靠受压史与动态观察破局SECTION03防患未然预防是最有效的护理体位管理是预防基石翻身虽简单，贵在执行与记录翻身卡逐次签名，是科室落地的基础抓手。定时翻身卧床患者每2小时翻身一次，高危患者缩短至每1小时仰卧与30°左右侧卧交替，避免90°侧卧压迫髂嵴动作要诀一人扶肩、一人托腰协同用力，禁拖、拉、推等摩擦动作半卧位床头抬高≤30°坐位减压每15～30分钟提醒抬臀减压，每次保持5～10秒使用便器时禁硬塞硬拉，避免破损便器减压装置的正确选择核心原则：减压装置分散压力、保护骨隆突，但不可替代翻身。支撑面选择卧位气垫床、泡沫床垫、凝胶垫坐位坐骨结节减压垫（禁用环形装置）骨突处骶尾部、大转子、外踝、足跟粘贴泡沫减压敷料2025版指南：翻身频率个体化动态减压床垫高危患者：间隔可延至3～4小时，每小时需调整体位无法翻身·脊柱手术交替减压床垫每10分钟变换压力点，每2小时按摩受压周围肌肉选垫要点气垫床非一劳永逸，肥胖者需高支撑力气垫床，结合体型与病情选择。减压装置是辅助，翻身才是根本皮肤护理的规范动作临床皮肤护理三原则：清洁是基础，隔离是关键，禁忌是底线清洁是基础，隔离是关键，禁忌是底线清洁有度温水30～34℃+弱酸性清洁剂以拍干代替用力擦洗避免碱性肥皂破坏皮肤屏障保湿隔离干燥皮肤每日涂抹润肤剂避免吸收性粉末：褶皱处聚集易引发损伤失禁患者清洁会阴及肛周后涂氧化锌软膏隔离刺激床铺管理保持清洁干燥、平整无碎屑被服污染立即更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上禁忌动作压红部位禁止盲目按摩禁用酒精擦拭，会加重组织损伤预防性敷料与器械管理预防的细节越到位，发生率越低敷料选对，皮肤少受罪1期透明膜敷料，减少摩擦干燥脆弱水胶体敷料，保湿护皮高湿度/渗液泡沫敷料，吸收防浸渍器械之下，皮肤也要透气鼻胃管、氧气面罩、约束带、腹带下皮肤：定期松解检查器械与皮肤间垫软质敷料，避免皮肤直接压在管道上检查频次2次每日高危患者全身皮肤检查重点关注骨突处与器械接触处预防的细节越到位，发生率越低营养支持筑牢防线入院即筛查：24小时内完成NRS2002营养筛查，营养不良者立即启动干预。吞咽障碍者用管饲，保证鼻饲量充足。

营养不是辅助，是预防链条上的关键一环。三大量化目标蛋白质每日1.2～1.5g/kg，高危患者可提升至1.5～2g/kg总热量30～35kcal/kg白蛋白目标>35g/L，低蛋白血症同步纠正落实到食物蛋白质牛奶、瘦肉、鱼肉、鸡蛋维生素C深色蔬菜、柑橘、猕猴桃锌虾皮、紫菜、猪肝、花生SECTION04对症施护把标准变成温度TIME原则统领创面管理坏死组织不除，愈合无从谈起坏死组织不除，愈合无从谈起四步逻辑，统一换药动作4步T（Tissue）处理坏死组织，实施清创I（Infection）控制感染M（Moisture）维持创面湿润平衡E（Edge）促进上皮边缘移行清创方式按创面情况选择自溶自溶性清创（水凝胶）机械机械性清创（湿敷）酶解酶解清创本章总纲TIME原则让创面护理从凭经验变成有章可循，是本章各期处理的总纲。1期与2期的创面处置“分期护理，从解除压力到护好水疱”1期：解除压力，逆转可逆损伤减压立即减压+覆盖保护红斑或骨突处覆泡沫敷料或水胶体敷料，更换卧位保持清洁皮肤清洁干燥，加强营养支持，禁止按摩消退速度多数红斑48小时内消退，一周内恢复2期：保护创面，促进表皮再生护疱小水疱（≤5毫米）保持完整、避免摩擦大水疱（＞5毫米）无菌注射器低位抽吸保留疱皮，覆盖水胶体或泡沫敷料浅溃疡生理盐水清洁；渗液少覆水胶体、渗液多用藻酸盐1期减压、2期护疱，越早干预预后越好。3期与4期的创面处置“全层缺损，须先专业清创，再按创面选敷料。”规范处置既是专业要求，也是减轻患者经济负担的责任——4期单次换药费用可达数千元3期处置重点清除坏死组织、控制感染渗液多者用藻酸盐或泡沫敷料吸收联合负压创面治疗促肉芽生长4期处置重点坏死深达肌肉骨骼常需外科清创、负压封闭引流必要时皮瓣移植修复感染防控全身征象识别局部分泌物培养阳性/脓性渗液/恶臭→银离子敷料抗菌全身发热、白细胞升高等全身征象→遵医嘱用抗生素不可分期与深部组织损伤的处理先清创、再分期，精准判断每一步动态评估，精准判断，不用错误操作掩盖损伤。先清创，再分期不可分期损伤先去除焦痂与腐肉，暴露创面床后按3期或4期处理足跟稳定干痂保留作天然屏障，不可强行剥离深部损伤，早期干预皮肤完整者立即解除压力、更换减压床垫，用泡沫敷料减少摩擦护理禁忌切忌按摩或热敷，以免加速组织坏死水疱破损，无黏连覆盖水疱或破损用无黏连敷料覆盖并密切观察出现坏死组织及时清创感染控制与疼痛管理“对症施护，感染与疼痛双线并行”问题现状创面感染与疼痛常被当作局部问题，处理时易忽视整体影响对策推荐感染控制与疼痛管理双线并行，贯穿换药全程感染控制局部优先：含银敷料，避免滥用抗生素全身用药：出现全身感染征象时，遵医嘱静脉或口服抗生素疼痛管理换药前评估疼痛程度，必要时提前镇痛操作轻柔：先沟通后动手，让患者参与决策整体照护长期卧床者易焦虑抑郁，加强情绪疏导换药间隙保持正确卧位，避免二次受压对症施护的对象是完整的人，而不只是一处创面个案管理体现护理温度“从被动到主动，构建预防、评估、治疗、康复的