中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024版）精讲

指南精讲中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024版）精讲更新要点·诊断标准·治疗方案日期2026年课程导览01指南背景与疾病负担建立心衰防控紧迫性认知02分类重构与诊断标准掌握四型分类与诊断流程更新03药物治疗核心更新理解新四联与新增药物的循证逻辑04器械治疗与全程管理落地非药物治疗与长期随访策略指南背景与疾病负担心衰是心血管疾病的最后战场01心衰是心血管疾病的最后战场患病规模惊人，年龄梯度显著，病因高度集中，治疗缺口突出——四重特征勾勒心衰防控全貌负担持续加重，规范诊疗刻不容缓患病规模惊人1.3%≥35岁成人患病率患者约1370万，每年新发297万，5年生存率与恶性肿瘤相当年龄梯度显著10%75岁以上患病率为35–44岁人群的11倍；25–34岁人群已达0.5%，发病呈年轻化病因高度集中56.3%高血压48.3%冠心病两大病因贡献过半治疗缺口突出与美国相比，β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI应用率明显不足ICD、CRT器械普及率极低时隔六年的全面更新发布节点：2024年3月，中华医学会心血管病学分会联合多机构发布新指南，距2018版相隔6年时隔六年全面修订——从引入国际共识到贡献中国证据更新主线保持既往框架吸纳国内外最新循证证据与中国人群特点分类诊断、药物治疗、器械干预、全程管理四方面全面升级中国证据的转变纳入更多中国本土研究证据肯定希氏束起搏在传导病变心衰患者中的应用价值中药疗效逐渐获得认可分类重构与诊断标准分型而治，告别一刀切02四型分类取代一刀切

临床警示HFimpEF的LVEF改善不等于心肌痊愈，必须维持原HFrEF治疗方案，擅自停药可致病情恶化。2024版指南按左心室射血分数（LVEF）及治疗后变化，将慢性心衰从一刀切重构为四型分类。01射血分数降低HFrEFLVEF≤40%：收缩功能显著减退02射血分数轻度降低HFmrEFLVEF41%~49%：由原中间值心衰更名，确立为独立分型而非过渡状态03射血分数保留HFpEFLVEF≥50%：舒张功能障碍为主，多见于老年女性、合并高血压糖尿病者04射血分数改善（新增）HFimpEF新增类型：既往LVEF≤40%，治疗后LVEF>40%且较基线增幅≥10%诊断流程与生物标志物四步路径：初步判断→明确诊断→病因评估→预后判断标志物分层核心指标：BNP/NT-proBNP仍为筛查与诊断第一线新增辅助：sST2、高敏肌钙蛋白用于评估严重程度与预后影像学递进心脏超声为一线评估手段必要时加做心脏磁共振或核素显像明确病因低中度可疑冠心病者可考虑冠状动脉CTA病因排查系统筛查冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病等分期更新风险期→前期→症状性心衰期→终末期首次给出终末期心衰标准化定义终末期心衰明确定义2024版指南首次明确终末期（晚期）心衰定义，涵盖四个维度临床决策价值：四维标准为器械治疗评估、心脏移植筛选及姑息治疗决策提供明确门槛，避免诊断延迟导致治疗时机错失。定义清晰，决策才能及时症状持续严重NYHAⅢ/Ⅳ级：静息或轻微活动即受限心脏功能显著异常影像学或血流动力学证实：结构功能严重受损失代偿反复发作过去一年内频繁：因心衰住院或需强化治疗运动耐量极差客观评估提示：峰值摄氧量明显降低药物治疗核心更新从金三角到新四联03新四联确立治疗基石多通路阻断神经激素过度激活，从维持症状到逆转病情范式转变金三角（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA）升级为新四联，新增

SGLT2抑制剂，成为无禁忌证患者首选方案。策略升级不同机制药物早期联合起始，替代传统序贯加药，再逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。获益数据心血管死亡或心衰住院复合终点风险下降约

62%心血管死亡风险下降约

50%心衰住院风险下降约

68%SGLT2抑制剂全射血分数覆盖SGLT2i是本次指南最突出的更新点，无论是否合并糖尿病，达格列净、恩格列净均为HFrEF、HFmrEF及HFpEF患者的Ⅰ类推荐，实现全射血分数覆盖。循证依据2项研究DAPA-HF研究达格列净降低HFrEF心血管死亡或心衰恶化风险

26%EMPEROR-Preserved研究恩格列净使HFpEF患者心血管死亡或心衰住院风险降低

21%机制解读心血管获益与降糖作用无关改善心肌能量代谢优化心肌底物利用，提升心脏做功效率减轻心肌纤维化延缓心脏重构进展，改善结构功能调节炎症反应降低心肌炎症损伤，多效性协同获益多效性机制共同介导心血管保护作用更新亮点全射血分数覆盖全射血分数覆盖HFrEF、HFmrEF及HFpEFⅠ类推荐达格列净、恩格列净SGLT2iARNI优先与维立西呱补充ARNI升级为优先推荐，双重机制逆转重构：抑制RAAS+增强利钠肽活ARNI疗效PARADIGM-HF心血管死亡风险降低

20%心衰住院风险降低

21%安全要点禁忌严禁与ACEI同服换药前停用ACEI至少36小时，以防血管性水肿风险以防血管性水肿维立西呱补充治疗Ⅱa类适用近期心衰加重且LVEF<45%疗效降低心血管死亡或心衰住院风险10%用法5mg起始，剂量滴定流程简化经典药物与剂量滴定用药纪律：早期联合→小剂量起步→逐步达标→长期坚持三类药物，各司其职：β受体阻滞剂、MRA、利尿剂，阶梯联用、逐步达标。β受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛，小剂量起始，每2–4周逐步加量至目标剂量，静息心率控制在

60–70次/分。MRA扩展至所有

HFrEF

患者，监测血钾与肾功能；依普利酮对男性乳房发育的耐受性优于螺内酯。利尿剂消除水肿、缓解呼吸困难；托伐普坦适合顽固性水肿与低钠血症，精准排水不排钠。器械治疗与全程管理从急性干预到长期闭环04器械治疗的适应证边界三类器械，适应证各不同—器械治疗的适应证边界

我国ICD、CRT普及率极低，与指南推荐存在明显落差

器械治疗的规范化推广仍任重道远，需严格把握适应证标准器械落地，重在规范推广适三类器械，适应证各不同CRT扩展至NYHAⅡ级，QRS波≥150ms且左束支传导阻滞者获益最大ICDEF≤35%、预期生存期超1年、优化药物治疗后仍有猝死风险LVAD终末期心衰的移植过渡或姑息治疗合并症与全程管理合并症管理与随访策略是降低再住院率的关键全程管理多学科团队协作整合心内科、全科、营养、康复资源，是降低再住院率的关键。合并症管理COMORBIDITYMANAGEMENT铁缺乏应普遍筛查，静脉铁剂可改善运动耐量与生活质量肾功能恶化时避免过度利尿，SGLT2i与ARNI可延缓肾功能下降肌酐升高低于基线50%通常无需调整治疗随访策略FOLLOW-UPSTRATEGY每3至6个月评估症状、BNP