糖尿病足治疗与护理课件

糖尿病足治疗与护理从病因机制到全程护理的临床路径2026课程导览01认识糖尿病足病因机制与疾病危害02分级与评估Wagner分级与诊断工具03阶梯化治疗代谢控制到外科干预04护理与预防全程护理与多学科协作01认识糖尿病足每20秒全球一例截肢，防控刻不容缓每20秒就有一次截肢每20秒一例截肢，防控刻不容缓每20秒一例截肢，防控刻不容缓——早筛查、早干预，才能阻断病程恶化。患患病规模患病率全球成人糖尿病患病率约

10.6%患者数中国患者超

1.41亿进展其中

19%–34%

会进展为糖尿病足年发病率8.1%五年复发五年复发率

62%截截肢与死亡总截肢率约

19.03%年死亡率溃疡患者年死亡率

11%五年死亡率截肢后五年死亡率

35.8%–70%时时间与费用发生频率全球平均每

20秒

新增一例糖尿病相关截肢年支出年治疗总支出超

500亿元三条机制交错的恶性循环三者互为因果、彼此叠加：感觉缺失让创伤被忽视，缺血使愈合停滞，愈合停滞又为细菌入侵创造条件。三条机制互为因果，构成恶性循环三条机制交错3组神经病变感觉迟钝，微小创伤不被察觉血管病变供血不足，创面难以愈合感染借前两者之机发生，向深部蔓延神经病变是始动因素感觉神经感觉丧失·足溃疡最强预测因素痛觉、温度觉减退或消失，鞋袜摩擦、异物刺入、烫伤均无法及时感知。鞋袜摩擦、异物刺入、烫伤均无法及时感知。鞋袜摩擦、异物刺入、烫伤均无法及时感知。运动神经肌力失衡·足底高压足部内在肌萎缩、肌力失衡，形成爪形趾、锤状趾等畸形。改变足底生物力学分布，跖骨头下形成异常高压点。胼胝增厚并极易破溃。自主神经皮肤屏障·深部缺血汗腺分泌减少，皮肤干燥皲裂，为细菌入侵打开门户。动静脉短路开放，表面皮温升高却加重深部缺血。血管病变阻止创面愈合Q

现状：下肢外周动脉病变A

发病率高、进展快，常累及膝下胫腓动脉，呈多节段、长段闭塞。Q

机制：高血糖与血脂异常A

高血糖损伤血管内皮→血小板黏附聚集、凝血因子激活；血脂异常使LDL氧化→泡沫细胞沉积→动脉粥样硬化加速。Q

后果：血管狭窄闭塞A

血管狭窄闭塞→远端持续缺血→氧供与营养输送受阻。Q

分型判断：神经缺血性溃疡A

单纯神经性溃疡血供尚可，愈合机会较大；合并缺血即陷入修复停滞，转为神经缺血性溃疡——截肢高危类型。感染与分型决定风险感染沿筋膜扩散，分型决定截肢风险感染机制高血糖削弱中性粒细胞趋化与吞噬功能，细胞介导免疫下降；高糖本身构成细菌培养基溃疡形成后，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等混合感染沿筋膜平面扩散，可进展为蜂窝织炎、深部脓肿乃至骨髓炎分型与风险分型占比病变特征神经缺血型60.2%神经与血管病变并存，截肢风险最高神经型25.7%以感觉病变为主，疼痛不明显缺血型14.1%以下肢动脉闭塞为主，溃疡多发于足趾与足背感染沿筋膜扩散，分型决定截肢风险02分级与评估精准分级是精准治疗的前提确诊需同时满足三要素三要素齐备，诊断才成立三要素缺一不可糖尿病病史空腹血糖

≥7.0mmol/L，或随机血糖

≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白

≥6.5%足部组织缺损溃疡、感染或组织缺损，可累及皮肤、皮下、肌肉与骨骼神经/血管病变合并周围神经病变和（或）周围血管病变筛查频率分层所有糖尿病患者每年至少

1次足部筛查高危人群病程超十年、血糖控制不达标、既往溃疡或截肢史→每3–6个月一次三要素齐备，诊断才成立Wagner分级标出进展路径“Wagner分级按创面深度、感染范围与缺血坏死程度分为0至5级，是临床应用最广泛的严重程度评估工具之一。”0级·高危足皮肤完整无溃疡，但已有神经或血管病变基础。可伴麻木、发凉、间歇性跛行›1级·浅表溃疡表浅局限局限于表皮或真皮层，不超过皮下脂肪层。无深部感染，多见于足底压力负荷区›2级·深部溃疡穿透深达突破皮下脂肪层，累及肌腱、韧带与筋膜。可伴轻度蜂窝织炎，但无脓肿或骨组织受累级数越低，可选择的干预手段越多——分级的意义正在于标出这条可干预的进展路径。“级数越低，可选择的干预手段越多——分级的意义正在于标出这条可干预的进展路径。”深层感染与坏疽分级“分级越高，保肢空间越窄”—临床决策核心提示033级：深部感染→溃疡穿透软组织达骨与关节，形成深部脓肿或窦道，存在骨髓炎证据。044级：局限性坏疽→组织全层坏死，多见于足前部或足跟，坏死范围≤足的1/2。055级：全足坏疽→整个足部广泛坏死，常合并严重脓毒症与大血管闭塞。分级越高，保肢空间越窄——把握保肢时机，及时决策处理需手术切开引流并长期抗感染踝肱指数多低于

0.4，提示严重缺血通常需膝下或膝上截肢以控制感染、保全生命神经评估靠客观工具客观评估工具与证据阈值10g尼龙丝试验Semmes-Weinstein单丝足部多点测试，4个及以上位点无法感知

即判定保护性感觉缺失，敏感性>80%。128Hz音叉振动觉阈值超过

25dB

提示异常；与尼龙丝试验联合阳性，可确诊远端对称性多发性神经病变。神经电生理客观依据运动神经传导速度≤40m/s感觉神经传导速度≤30m/sF波潜伏期延长≥28ms任一异常均支持神经病变诊断。血管评估分三级递进第一级：无创床旁筛查首选筛查踝肱指数：≤0.9提示下肢动脉狭窄；≤0.5为重度缺血踝肱指数>1.3

提示动脉钙化，改用趾肱指数，<0.7提示下肢缺血经皮氧分压：<30mmHg提示严重缺血；<20mmHg溃疡难以愈合第二级：影像学定位定性定位01超声下肢动脉超声评估管腔狭窄与血流速度02CTA/MRACTA与MRA显示股腘、胫腓动脉狭窄及闭塞范围第三级：金标准确认确诊03DSA数字减影血管造影为诊断金标准，用于血运重建术前精确评估感染分级与风险分层综合风险分层3层分层Wagner分级踝肱指数经皮氧分压低危0–1级≥0.7—中危2级0.5–0.7—高危3–5级<0.5<30mmHg“分级定感染，分层定干预”分级定感染，分层定干预IWGDF感染分级3级轻度局部红肿热痛，范围≤2厘米中度范围>2厘米或累及肌腱、关节等深部组织，无全身中毒症状重度发热>38.5℃、白细胞异常或威胁肢体与生命03阶梯化治疗以内科综合管理为基础，外科精准干预为关键代谢控制是治疗根基代谢稳定是创面愈合与抗感染的前提，代谢控制是治疗根基。血糖糖化血红蛋白低于7.0%老年/严重并发症可放宽至8.0%以下血糖范围空腹4.4–7.0mmol/L，餐后2小时低于10.0mmol/L用药原则优先选用不增加低血糖风险的药物血压合并高血压者目标低于130/80mmHg药物首选优先考虑ACEI或ARB类药物临床提示血压达标是创面灌注与愈合的关键前提之一血脂LDL-C目标低密度脂蛋白胆固醇目标低于1.8mmol/L合并ASCVD合并动脉粥样硬化性心血管疾病者：联合他汀、依折麦布或PCSK9抑制剂临床提示血脂达标可延缓动脉粥样硬化进展，保障创面血供抗栓与心肾同步管理现状现实问题风险糖尿病足溃疡患者心血管死亡风险高、慢性肾病负担重，心脏、肾脏、代谢与足部溃疡机制相互关联对策指南推荐理念2025版《中国糖尿病足防治实践指南》强调心肾代谢足整体管理理念，治疗中同步评估并干预心肾功能抗栓治疗合并冠心病或下肢外周动脉疾病者，评估出血风险后应尽早启动抗栓治疗，合理选择方案基础治疗维持生命体征与内环境稳定、保护重要脏器功能，是糖尿病足治疗的基础临床处理不能只盯着伤口，而要回到患者整体VS抗感染按程度分层用药按感染程度分层·阶梯用药路径循证原则：评估感染程度与病原体，先定用药层级再细化方案，动态依据培养药敏结果调整。轻度感染口服抗生素即可中重度感染静脉用药，依据培养与药敏结果调整骨髓炎疗程通常需4至6周常见致病菌：金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌；深部感染多为混合感染，需联合覆盖革兰阳性菌、阴性菌与厌氧菌。用药前规范采集创面分泌物或组织标本送培养，避免经验性广覆盖带来的耐药风险。有效控制感染既为创面愈合扫清障碍，也阻止感染沿筋膜平面向深部扩散。锐性清创是首选手段01频率由临床医生根据创面性状、心肾功能与下肢血供综合决定，可逐步、反复、多次进行。02锐性清创可在无菌环境中实施。03手术清创需在手术室彻底扩创，针对广泛坏死或积液积气等威胁肢体的情形。首选地位锐性清创法：IWGDF2023指南强推荐清除对象：坏死组织、腐烂组织与周围胼胝排除顺序自溶、酶、超声、水动力等清创方式，不能优先于标准锐性清创。自溶清创酶清创超声清创水动力清创酶清创的边界仅在锐性清创无法实施、资源与熟练人员受限时考虑使用。创面床准备与新技术组织管理清除失活组织控制感染控制感染与炎症维持湿度维持创面湿度平衡处理边缘促进上皮爬行“生物工程皮肤支架、干细胞与纳米递送系统正在改变治疗格局，但受监管审批与成本限制，尚未成为常规手段。”—技术展望TIME负压伤口疗法已纳入标准治疗，可促进肉芽组织生长、减轻感染敷料个体化选用银离子敷料控制感染；水胶体维持湿性环境；重组人表皮生长因子促进愈合，均依据渗出液性质决定血运重建与外科干预阶梯逻辑：先保肢、后截肢。血运重建首选干预缺血性溃疡首选经皮腔内血管成形术，恢复血供、缓解缺血。感染与创面深部脓肿：穿刺或切开引流局部坏死：手术清创，尽早封闭创面药物辅助α-硫辛酸：改善神经感觉与传导甲钴胺：改善周围神经症状抗血小板药：适用于合并下肢缺血者截肢指征非首选仅限严重坏疽、感染扩散失控、肢体严重畸形无法保留者；目的为控制感染、保全生命，而非首选。04护理与预防预防胜于治疗，护理始于细节日常护理从温度控制开始“防线在日常，细节定成败”“防线在日常，细节定成败。”洗脚控温水温严格

37至40℃，温度计测量或他人试温，严禁脚直接探温。浸泡5至10分钟，避免角质层过度水合。擦干与保湿纯棉毛巾轻轻蘸干，趾缝彻底擦干防真菌。保湿霜选无香精、无刺激产品，涂足跟足底，趾缝禁涂。趾甲与鞋袜趾甲平剪不过短，锉刀磨平边缘，甲沟留

1至2毫米防嵌甲。鞋袜宽松圆头软底、纯棉透气浅色，新鞋首穿不超过2小时。每日自查发现预警信号Q

问题A

神经病变使痛觉减退，足部损伤常在不知不觉中恶化。Q

对策A

每日自查，光线充足处进行，必要时借镜子观察足底。任何微小破损都应视为高危信号。50%对存在神经或血管病变、足畸形、既往溃疡截肢史的高危足进行早期干预，可预防的糖尿病足与截肢发生比例。检查顺序与要点每日足部自查顺序：从上到下、从外到内皮肤：破溃、红肿、水疱、鸡眼、老茧、颜色加深趾甲：增厚、嵌甲温度：双足是否均匀感觉：麻木、刺痛、蚁行感伤口应急与减压管理正确处理小伤口，避免二次伤害。早识别、早减压、早处理。常见误区自行挑破水疱偏方敷抹酒精碘酒直接接触创面规范处置生理盐水轻拭，自中心向外无菌纱布覆盖24小时内专科处理酒精与碘酒仅限周围皮肤就医信号超过24小时未愈合渗液增多伴发热减压干预定制矫形鞋/鞋垫，可降低溃疡发生率40%以上2级以上溃疡：专业支具完全减压神经性溃疡不疼≠可以继续负重行走多学科协作闭环管理