急诊科对神经系统急症的处理

急诊医学·专题培训急诊科神经系统急症处理卒中·癫痫·颅脑损伤·颅内感染2026年10月课程导览01急症总览与核心理念疾病负担与时间就是脑的共识02卒中急救全流程识别、溶栓取栓与时间窗管理03癫痫持续状态处置三阶段阶梯式用药时间轴04颅脑损伤与颅内感染评估要点与急诊处置规范05指南更新与质控收束最新指南要点与多学科协作急症总览与核心理念时间就是脑，识别决定预后四大急症，高致残率与高致死率的共同挑战01四大急症的疾病负担高致残、高致死，识别延误直接决定功能预后四大急症疾病负担一览急症类型核心流行病学数据脑卒中年新发约394万

例，致残率超

70%癫痫持续状态年发病率约18.3/10万，成人病死率近

20%颅脑损伤致残率与死亡率居各类创伤

首位颅内感染起病隐匿、进展迅猛，可迅速致

昏迷负担轻负担重四大急症均具高致残、高致死特征时间就是脑，识别决定预后每一分钟延误，都意味着不可逆的神经元死亡190万个神经细胞/每分钟卒中后每分钟死亡3.6年正常衰老/延迟1小时大脑功能损失相当于不可逆黄金救治时间一旦错过无法弥补时间就是大脑，识别决定预后——先识别、再行动，快一步挽救不可逆的神经功能核心原则突发、异常、从未出现过的神经症状，不观望、不拖延、不自行服药急诊关口急诊科是神经急症救治的第一道关口，识别与分层处置直接决定功能预后指南更新2025至2026年间，AHA与ASA卒中指南、中国脑卒中诊治指南、癫痫持续状态中国指南密集更新卒中急救全流程从看时间到看脑组织溶栓取栓时间窗革命，重塑救治格局02FAST识别与院前转运快速识别、快速转运，为院内救治抢出时间窗早识别、快转运，为院内救治抢出时间窗。FAST识别信号面部歪斜肢体无力言语异常突发不适其他高危信号单侧肢体麻木无力、口角歪斜、言语含糊突发炸裂样头痛、视物模糊重影院前处置与时限维持血氧饱和度在94%以上，保持呼吸道通畅，及时清理口腔分泌物严禁随意输注含糖液体、随意降压、盲目使用止血或活血药物精准记录发病时间，醒后卒中或时间不明者以最后一次正常无症状时间为起点急救中心接警5分钟内出车，到现场10分钟内完成评估与初步救治溶栓时间窗与药物格局从看发病时长转向看脑组织可挽救性溶栓时间窗分层发病时间处置策略4.5小时内排除脑出血即可立即溶栓4.5至9小时多模式影像筛选不匹配，存在半暗带可溶栓9至24小时严格限定人群，仅在不计划取栓时考虑溶栓主要溶栓药物对比药物推荐级别给药方式与特点替奈普酶Ⅰ类A级0.25mg/kg单次推注，5至10秒完成阿替普酶Ⅰ类A级0.9mg/kg，1小时滴注瑞替普酶Ⅱa类B级10U静推，30分钟后重复一次重组人尿激酶原Ⅱa类B级国产原研，价格仅为阿替普酶三分之一取栓扩展与禁忌证管理适应证拓宽与禁忌证缩减并行，让更多患者获得再灌注机会适应证不断拓宽，禁忌证持续缩减——更多患者获得再灌注机会取栓扩展3项大核心梗死24小时内取栓仍显著获益，打破既往禁区高NIHSS闭塞基底动脉、大血管闭塞伴NIHSS≥10分强烈推荐取栓儿童卒中首次纳入，特定患儿可行介入治疗禁忌证管理3项微出血·卒中模拟脑微出血1至10个可合理溶栓，卒中模拟病不再延迟溶栓决策绝对禁忌活动性出血或血小板低于100×10⁹/L、3个月内重大手术/创伤、颅内肿瘤或动脉瘤门针时间控制在60分钟以内，先进卒中中心可稳定在25分钟以内门针时间：60分钟以内癫痫持续状态处置早识别早用药，分层递进三阶段阶梯治疗，30分钟控制临床发作03定义分型与阶梯治疗早识别、早用药、分层递进，30分钟

控制临床发作定义与关键节点发作定义持续

5分钟

以上未自行终止，或两次发作间期意识未完全恢复干预节点T1

为5分钟干预节点，T2

为30分钟不可逆神经损伤节点三种临床分型惊厥性SE强直阵挛持续状态为主，致残致死率最高，治疗证据最充分非惊厥性SE仅表现意识障碍，易误诊为精神疾病，须脑电图确诊局灶性SE运动局限于身体一侧，意识可保留三阶段阶梯治疗0至5分钟一线一线

苯二氮䓬类10至20分钟二线二线

抗癫痫药超过30分钟三线转入ICU行麻醉药物持续输注分层用药方案与排查按阶段选药，同步排查可纠正病因阶段药物剂量与要点一线地西泮10至20mg，每分钟

2至5mg

缓慢静推劳拉西泮4mg

静脉推注二线丙戊酸钠15至30mg/kg，肝功能不全者慎用苯妥英钠15至20mg/kg，速度不超过每分钟

50mg，需心电监护左乙拉西坦1000至3000mg，对肝肾功能影响小三线丙泊酚1至2mg/kg

推注后持续泵入病因排查：指尖血糖、电解质肝肾功能、血气分析、头颅CT、脑电图；疑中枢感染时加测自身免疫性脑炎抗体并行腰穿。低血糖者立即静推

50%葡萄糖50ml。颅脑损伤与颅内感染评估先行，处置规范GCS评分与脑脊液分析，决定救治方向04GCS评分与院前处置评估先行，先救命后治伤睁眼

语言

运动三项反应量化意识评分越低脑损伤越重昏迷判定GCS≤8分判定昏迷需立即抢救重型判定伤后昏迷>6小时或再次昏迷为重型颅脑损伤院前重点观察3项基础体征观察意识、瞳孔、呼吸、血压瞳孔异常散大固定、对光反射消失→脑疝，极危重信号库欣反应血压升高伴心率减慢，提示颅内压急剧升高院前处置要点颈椎固定按合并颈椎损伤处理，用颈托，多人平托保持头颈躯干直线搬运脑脊液漏严禁堵塞、冲洗、擦拭，让液体自然流出并抬高头部黄金1小时重度颅脑损伤伤后1小时内为黄金救治时间颅内压控制与手术指征控制颅内压、维持灌注，是颅脑损伤救治的核心疑颅内高压即采取头高位并应用甘露醇或高渗盐水降颅压，必要时脑室引流。持续控制颅内压、维持灌注，避免二次脑损伤是救治的核心。降颅压处置3项疑颅内高压者采取头高位，应用甘露醇或高渗盐水降颅压，必要时脑室引流脑疝患者立即静滴脱水药，快速降低颅内压治疗原则：紧急抢救、纠正休克、控制颅内压、抗感染及手术清除血肿甘露醇气道与循环支持3项气道管理：昏迷者需气管插管或机械通气，目标血氧≥94%，采用小潮气量6至8ml/kg肺保护性通气循环管理：维持收缩压≥90mmHg，避免低血压引发二次脑损伤并发症防治：颅内出血、脑水肿、颅内感染、神经功能障碍需早期识别处理≥94%≥90mmHg颅内感染识别与处置三联征识别，脑脊液检查是确诊关键类型脑脊液细胞分类糖与氯化物化脓性中性粒细胞为主糖及氯化物降低病毒性淋巴细胞为主糖接近正常识别与处置关键步骤4项三联征典型三联征：发热、头痛、颈部僵硬，伴恶心呕吐、畏光、意识模糊血培养抗生素使用前采集至少两组血培养，同步查血常规、C反应蛋白、降钙素原腰穿L3至L4或L4至L5椎间隙，疑颅内高压者先行头颅CT排除占位PCR脑脊液PCR可将确诊时间缩短至2小时内指南更新与质控收束循证更新，协作提质最新指南要点与多学科协作质控052025卒中指南核心更新时间窗扩容与精细化管理，是本轮指南更新的主线更新维度核心要点时间窗静脉溶栓

4.5小时

扩展至

6小时

，机械取栓

24小时

延长至

48小时血压目标缺血性卒中低于

180/100mmHg

，溶栓后低于

180/105mmHg血糖目标维持

7.8至10.0mmol/L

，避免低血糖二级预防血压目标低于

130/80mmHg

，LDL-C降至低于

1.4mmol/L抗血小板非心源性卒中双抗缩短至

21天

，高复发风险者延长至

30天以上为本轮指南更新要点多学科协作与质控闭环从院前到康复，全链条协作决定救治质量全院多科室协同联动，为卒中救治质量提供组织保障。“环环相扣的协作与质控，是卒中救治质量持续提升的基石。组织保障与绿色通道成立脑卒中急救领导小组，分管院长任组长，医务科、急诊科、神经科、影像科、检验科共同参与疑似卒中患者立即开通绿色通道，绕过常规流程直入神经科抢救室康复启动与随访监测病情稳定后

24至