2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案

2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》，医疗质量安全核心制度的总数量为（）A.15项B.18项C.20项D.22项答案：C。2025版核心制度在原18项基础上新增“医疗技术临床应用管理制度”“患者身份识别管理制度”2项，合计20项，于2026年1月1日起在全国各级各类医疗机构正式施行。2.首诊负责制要求，首诊医师对急危重症患者的处置责任表述正确的是（）A.若患者所属科室非本科室，可直接转科后不再承担处置责任B.必须亲自诊查、全程参与抢救，不得推诿拒绝患者C.对非本专业疾病的患者，可待相关科室会诊后再启动基础抢救D.接诊无名氏急危重症患者时，需待家属缴费后再启动救治答案：B。首诊医师不得以任何理由推诿急危重症患者，需第一时间开展必要的紧急处置，涉及跨科室疾病的需及时发起会诊，接诊无名氏或无缴费能力患者时需按“先救治、后缴费”原则处置，患者转科前需做好病情评估与交接，抢救阶段需全程参与保障医疗安全。3.三级查房制度规定，主任医师（副主任医师）查房的频次要求为（）A.每周至少1次B.每周至少2次C.每3天至少1次D.每日1次答案：B。三级查房明确频次要求：主任医师/副主任医师每周至少查房2次，主治医师每日至少查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制、每日早晚至少2次查房，查房需覆盖诊断方案调整、疗效评估、风险沟通、教学指导等核心内容。4.按照会诊制度要求，普通会诊的完成时限为会诊发出后（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.6小时内答案：B。会诊分类及时限：急会诊需在会诊发出后10分钟内到位，普通会诊需在24小时内完成；多学科会诊（MDT）原则上需在申请发出后48小时内组织；院外会诊需经医务部门审批后按约定时间开展。5.分级护理制度要求，一级护理患者的巡视间隔为（）A.每30分钟B.每1小时C.每2小时D.每3小时答案：B。分级护理巡视要求：特级护理需24小时持续专人监护；一级护理每1小时巡视1次，观察病情变化与生命体征；二级护理每2小时巡视1次；三级护理每3小时巡视1次，巡视需记录患者病情、管路情况、护理措施落实效果。6.2026年实施的《病历书写基本规范（修订版）》规定，门（急）诊病历记录的完成时限为（）A.接诊时即时完成B.接诊结束后2小时内C.接诊结束后6小时内D.接诊当日24点前答案：A。门急诊病历需由接诊医师在接诊当时完成，记录内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查阳性体征、辅助检查结果、初步诊断、处置意见、医师签名等要素，不得事后补记、追记。7.住院病历中，入院记录的完成时限为患者入院后（）A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C。入院记录、再次或多次入院记录需在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录需在患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录需在患者死亡后24小时内完成。8.手术安全核查制度规定，需在三个核心节点完成三方核查，这三个节点不包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房前答案：D。手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施，核查节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、植入物信息、术中用药、标本处置等，核查记录需三方共同签字确认。9.按照《病历书写基本规范（修订版）》要求，手术记录的完成时限为手术结束后（）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.术后即时完成答案：C。手术记录由手术者或第一助手书写（需手术者审核签字），需在术后24小时内完成，内容需准确记录手术步骤、术中发现、出血情况、输血情况、处理措施、标本送检情况等，不得虚构、篡改术中操作细节。10.危急值报告制度要求，临床科室接获危急值报告后，需在多长时间内结合患者病情采取处置措施并完成记录（）A.立即处置，6小时内记录B.30分钟内处置，6小时内记录C.立即处置，30分钟内完成病程记录D.1小时内处置，24小时内记录答案：C。检验检查科室发现危急值后需第一时间通知临床科室，临床接获通知后需立即通知管床医师或值班医师，医师需即刻评估患者病情采取对应处置措施，并在接获危急值后30分钟内完成专项病程记录，记录内容包括危急值项目、数值、接获时间、报告人、处置措施、后续评估等。11.疑难病例讨论制度规定，对诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂的病例，讨论的组织主体为（）A.科主任或副主任医师以上专业技术任职资格医师B.主管医师C.主治医师D.医务管理部门答案：A。疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科室医疗护理团队、相关专科医师参加，必要时邀请医务部门、院外专家参与，讨论记录需详细记录各发言人意见、讨论结论、后续诊疗方案，记录归入住院病历。12.死亡病例讨论制度要求，普通死亡病例的讨论时限为患者死亡后（）A.1周内B.3天内C.24小时内D.2周内答案：A。普通死亡病例需在患者死亡后1周内完成讨论；存在医疗纠纷倾向、死因不明、涉及刑事案件、围手术期死亡的病例，需在患者死亡后24小时内启动讨论；尸检病例需在尸检病理报告出具后1周内补充讨论，讨论记录需明确死亡原因、诊疗过程不足、改进措施等内容。13.按照查对制度要求，给患者用药前的“三查七对”内容不包括（）A.操作前、操作中、操作后查B.核对患者床号、姓名、药名C.核对药物浓度、剂量、用法、用药时间D.核对患者医保类型、缴费情况答案：D。“三查”指操作前、操作中、操作后核查；“七对”指核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间；对输血、有创操作、手术等环节还需额外核对患者身份标识、操作部位、交叉配血结果、植入物信息等，严禁为无缴费、未联网患者拖延诊疗核查流程。14.病历书写要求中，关于病历修改的规定表述正确的是（）A.书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹B.上级医师修改下级医师病历时，需原字迹完全覆盖避免误导C.修改病历需在错字上画双线，保持原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名D.病历归档后，医师可根据患者要求直接修改归档内容答案：C。病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹；上级医师修改病历时需注明修改日期、修改人签名；归档病历原则上不得修改，确需补充内容的需经医务部门审批，按“补记”形式记录，注明补记时间、原因，不得篡改原记录内容。15.术前讨论制度规定，三级以上手术、高龄高危患者手术的讨论完成时间为（）A.手术前24小时B.手术前12小时C.手术前72小时D.患者进入手术室前答案：A。三级手术、四级手术、高龄（≥75岁）、合并严重基础疾病、存在高危风险的手术，需在手术前24小时完成术前讨论，明确手术指征、手术方案、风险预案、术后观察要点，急诊急救手术因病情紧急无法提前讨论的，需在术后及时补记讨论情况，说明急诊手术指征。16.值班和交接班制度规定，接班医师需提前到岗的时间为（）A.5-10分钟B.10-15分钟C.15-20分钟D.30分钟答案：B。值班人员需坚守岗位，不得擅自离岗；接班医师需提前10-15分钟到岗，查阅在床患者病历、重点掌握急危重症、术后、新入院患者病情，完成床旁交接；交接班需执行“三清”：口头讲清、书面写清、床旁看清，交接班记录需双方签字确认。17.2026年病历书写规范新增要求，电子病历的修改需留痕，患者有权查阅、复制的病历范围为（）A.仅门急诊病历、出院记录B.全部病历资料，包括病程记录、讨论记录C.仅检验检查报告、手术记录D.仅客观病历部分，主观病历可拒绝查阅答案：B。根据《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》，患者本人或其委托代理人、公安司法机关等符合资质的主体，有权查阅、复制全部病历资料，包括既往认定的主观病历部分（病程记录、讨论记录、会诊意见等），医疗机构需在申请提出后15个工作日内提供复制服务，不得推诿拒绝。18.临床用血审核制度规定，临床用血一次备血量超过800ml的审批权限为（）A.主治医师核准签发B.副主任医师及以上职称医师核准签发C.科主任核准签发D.医务部门核准签发答案：C。临床用血分级审核要求：备血量少于800ml的由主治医师核准签发；备血量在800ml-1600ml的由副主任医师及以上职称医师核准、科主任签发；备血量超过1600ml的需经科主任审核、医务部门批准后签发；急诊抢救用血可先采血使用，事后3个工作日内补办审批手续。19.抗菌药物分级管理制度规定，特殊使用级抗菌药物的处方权限为（）A.所有执业医师B.主治医师及以上职称医师C.副主任医师及以上职称医师D.科主任答案：C。抗菌药物分三级管理：非限制使用级抗菌药物所有执业医师均可开具；限制使用级抗菌药物需主治医师及以上职称医师开具；特殊使用级抗菌药物需副主任医师及以上职称医师开具，且需经抗感染专业医师会诊同意，不得在门诊使用特殊使用级抗菌药物。20.患者身份识别管理制度（2025版新增核心制度）要求，识别患者身份的唯一核心标识为（）A.患者床号B.患者腕带标识/唯一就诊ID号C.患者姓名D.患者住院号答案：B。医疗机构需为所有住院患者、急诊留观患者、接受有创操作的患者佩戴载有唯一就诊ID、姓名、性别、年龄的腕带，开展诊疗操作前需同时核对2种以上身份信息，禁止仅以床号作为身份识别依据，无名氏患者需按“无名氏+就诊ID”进行标识，确保身份识别零差错。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于2025版医疗质量安全核心制度范畴的有（）A.首诊负责制度B.三级查房制度C.医患沟通制度D.信息安全管理制度答案：ABD。2025版20项核心制度包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度、医疗技术临床应用管理制度、患者身份识别管理制度。2.急危重患者抢救制度要求，抢救患者时的记录要求包括（）A.抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记B.需详细记录抢救时间、抢救措施、用药剂量、患者生命体征变化C.若抢救过程中医师下达口头医嘱，护士需复诵无误后方可执行，抢救结束后即刻补开医嘱D.抢救期间可以临时安排不具备执业资质的进修生单独承担抢救操作答案：ABC。急危重症抢救需由具备执业资质的医务人员实施，进修生、规培生需在带教医师指导下参与抢救，不得独立开展有创操作、下达医嘱；抢救记录需准确记录时间节点，精确到分钟；口头医嘱需双人核对，抢救结束后6小时内补记全部抢救病程与医嘱。3.手术分级管理制度将手术分为四级，以下表述正确的有（）A.一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术B.二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术C.三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术D.四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术答案：ABCD。手术按风险、难度、复杂程度分为四级，医疗机构需根据医师职称、执业年限、技术能力授予对应手术权限：住院医师可独立开展一级手术；主治医师可开展一、二级手术；副主任医师可开展一、二、三级手术；主任医师可开展一至四级手术；四级手术、新技术相关手术需经专项授权后方可开展。4.下列病历资料中，需在患者入院24小时内完成的有（）A.入院记录B.首次病程记录C.入院评估单D.上级医师首次查房记录答案：AC。首次病程记录需在患者入院8小时内完成；入院记录、入院评估单、护理入院记录需在24小时内完成；上级医师首次查房记录（主治医师及以上）需在患者入院48小时内完成。5.医患沟通制度要求，以下哪些环节必须签署书面知情同意书（）A.手术、有创操作B.特殊检查、特殊治疗C.临床输血、使用自费药品/耗材D.病情危重、患者自动出院答案：ABCD。医疗机构需落实全程医患沟通，在入院时、病情变化时、特殊检查治疗前、手术前、输血前、使用高值自费耗材/药品前、病情告知（病危/病重）、患者放弃治疗/自动出院时，均需开展充分沟通，签署对应书面知情同意书，记录沟通时间、内容、患者及家属意见，归入病历。6.新技术和新项目准入制度要求，新技术新项目开展前需完成的流程包括（）A.技术伦理审查B.技术安全性、有效性论证C.医务人员专项培训与资质授权D.向省级卫生健康行政部门备案答案：ABCD。拟开展的新技术、新项目需由科室提交申报材料，经医务部门组织学术委员会、伦理委员会论证审查，确认技术安全有效、符合伦理要求，对参与人员开展专项培训考核、授予资质，按要求向属地卫生健康行政部门完成备案后方可临床应用；技术实施过程中需开展全程安全性监测，建立不良事件上报机制。7.关于病程记录的书写要求，表述正确的有（）A.首次病程记录需在入院8小时内完成，包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划B.日常病程记录：病危患者至少每日记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定的慢性病患者至少每3天记录1次C.上级医师查房记录需准确记录查房意见，不得编造查房内容D.转科记录需在转科前完成，转入记录需在转入后24小时内完成答案：ABCD。日常病程记录频次要求：病危患者随时记录、至少每日1次，记录时间精确到分钟；病重患者至少每2日1次；病情稳定患者至少每3日1次；恢复期、病情稳定的慢性病患者可至少每5日记录1次；转科、交接班、操作后、用药调整后需及时记录相关内容。8.医疗技术临床应用管理制度（2025版新增）将医疗技术分为三类管理，以下表述正确的有（）A.第一类医疗技术：安全性、有效性确切，由医疗机构自行管理的技术B.第二类医疗技术：安全性、有效性确切，存在一定风险，需由省级卫生健康行政部门管理的技术C.第三类医疗技术：涉及重大伦理风险、高风险、安全性有效性需进一步验证，由国家卫生健康委管理的技术D.医疗机构可根据临床需求直接开展第三类医疗技术，无需审批答案：ABC。医疗技术实施分类管理，第三类医疗技术（如干细胞治疗、异基因造血干细胞移植、部分器官移植技术等）需经国家卫生健康委技术准入审批后方可开展，严禁医疗机构未经审批擅自开展禁止类、限制类医疗技术。9.电子病历管理要求包括（）A.电子病历需采用可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力B.电子病历系统需设置修改留痕功能，记录修改人、修改时间、修改内容，不得直接篡改原记录C.电子病历归档后需进行数据备份，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年D.医务人员可以将本人电子病历系统账号转借他人使用答案：ABC。电子病历系统实行实名认证、权限分级管理，医务人员需妥善保管本人账号密码，严禁转借他人使用；电子病历修改全程留痕，归档数据不得随意删除、篡改；住院病历保存时间不少于30年，门急诊病历保存时间不少于15年。10.以下关于医嘱书写的要求，正确的有（）A.医嘱内容需准确、清晰，每项医嘱只包含一个诊疗操作/药品，注明开具时间B.医嘱不得涂改，需要取消时需使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下医师不得下达口头医嘱，抢救时下达的口头医嘱护士需复诵确认，抢救结束后即刻补记D.长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内答案：ABCD。医嘱分为长期医嘱、临时医嘱，内容需准确规范，药品需注明剂量、用法、频次；取消医嘱需注明取消原因、签名；严禁开具无依据的检查、用药医嘱，医嘱执行后需由执行护士签字确认执行时间。三、判断题（共10题，每题1分，正确选√，错误选×）1.首诊医师接诊患者后，若患者所患疾病属于其他科室诊疗范围，可直接让患者自行到对应科室就诊，无需对接其他科室。（）答案：×。首诊医师对患者诊疗全程负责，涉及其他专科疾病的需亲自发起会诊或联系转科，对急危重症患者需做好应急处置，安排医护人员陪同转运，不得让患者自行转诊。2.有创操作前的知情同意书签署，若患者本人具备完全民事行为能力，必须由患者本人签字同意，患者无法签字时可由其授权的近亲属签字。（）答案：√。知情同意书签署需优先告知具备完全民事行为能力的患者本人，患者因病情无法签字或授权他人代签的，需按授权委托流程由指定委托代理人签字，存在紧急救治情况无法取得患者或家属意见的，可经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施救治。3.为提高病历书写效率，医师可在患者入院前提前书写完成入院记录和首次病程记录。（）答案：×。病历书写需客观、真实、准确，严禁提前撰写未发生的诊疗过程、虚构患者病情，所有记录需在诊疗行为发生后按规定时限完成。4.值班医师在值班期间可以临时回家取物品，只要保持手机畅通即可。（）答案：×。值班人员必须坚守岗位，不得擅自脱岗、串岗，因医疗工作需要离开病区时需向值班护士说明去向，保持通讯畅通，确保出现紧急情况时能及时返回处置。5.医疗机构临床用血需严格掌握输血指征，推行成分输血，不得浪费和滥用血液。（）答案：√。临床用血需遵循合理、科学原则，严格掌握输血适应证，大力推广成分输血、自体输血，减少不必要的输血风险，所有输血行为均需履行知情同意、交叉配血、双人核对流程。6.上级医师查房时，下级医师需如实汇报患者病情、诊疗效果、存在问题，不得隐瞒病情。（）答案：√。三级查房时下级医师需提前准备病历资料、辅助检查结果，准确汇报病情，对上级医师的查房意见需及时落实、记录。7.对无名氏患者开展诊疗操作时，因无法获取患者姓名，可暂不进行身份识别，待家属确认身份后再补登信息。（）答案：×。无名氏患者需佩戴标注“无名氏+唯一就诊ID”的腕带，所有诊疗操作、用药、检查前均需严格核对腕带信息，杜绝身份识别错误。8.患者出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等。（）答案：√。出院记录是患者后续随访、复诊的核心资料，需准确记录诊疗过程，出院医嘱需明确用药方法、复查时间、注意事项，为患者提供连续的诊疗指导。9.危急值报告遵循“谁报告、谁记录，谁接收、谁记录”的原则，报告与接收双方均需登记报告时间、人员、危急值内容，确保闭环管理。（）答案：√。危急值报告需建立全流程追溯机制，检验检查端、临床接收端、处置端均需登记签字，确保危急值第一时间处置，避免因处置延误导致患者损害。10.病历资料在患者住院期间由所在科室负责保管，患者出院后由医疗机构病案管理部门统一保管，患者不得私自查阅、携带住院病历离开病区。（）答案：√。住院期间病历由科室妥善保管，因诊疗需要借阅的需办理借阅登记，患者或家属需要查阅复制病历的需按规定向病案部门提出申请，严禁任何人私自涂改、销毁、抢夺病历资料。四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2025版医疗质量安全核心制度较旧版的主要调整内容。答案：（1）制度数量调整：在原18项核心制度基础上新增2项专项制度，合计20项，分别是“医疗技术临床应用管理制度”“患者身份识别管理制度”，补齐了既往技术准入、身份识别环节的制度短板。（2）内容细化优化：对原有制度的执行流程、时限要求、责任主体做了明确细化，例如明确急会诊到位时间从“10分钟内”调整为“接获通知后10分钟内抵达现场并开展处置”，对三级查房的教学、风险排查职责做了明确要求；调整手术安全核查的核查条目，增加植入物追溯、患者过敏史核查内容；将MDT会诊纳入常规会诊管理范畴，明确MDT启动指征与流程。（3）责任链条明确：建立“院-科-个人”三级责任体系，明确科主任为科室核心制度落实第一责任人，医务人员为制度执行直接责任人，要求每季度开展核心制度落实情况督查，对违反核心制度导致医疗安全事件的责任人员做了明确的追责标准。（4）适配数字医疗要求：增加电子病历管理、互联网诊疗场景下的核心制度执行要求，明确互联网诊疗的首诊负责、身份识别、病历留存等要求，打通线上线下医疗质量管控标准。2.简述病历书写的基本要求。答案：（1）客观真实：病历内容需真实反映患者诊疗过程，不得虚构、篡改、隐瞒病情与诊疗行为，做到表述准确、用词规范、数据严谨。（2）时限合规：严格按规定时限完成各类病历记录，门急诊病历即时完成，入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，抢救记录6小时内补记，手术记录24小时内完成，出院记录24小时内完成，杜绝迟记、漏记、提前记录。（3）规范完整：病历内容要素齐全，包含患者基本信息、诊疗过程、病情变化、处置措施、知情告知等全部要素，使用规范的医学术语，不得使用非医学通用的简称、俚语，所有记录需有执业资质医师签字确认，签字清晰可辨。（4）修改规范：病历修改需按规定执行，采用双线划改、保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、涂、粘等方式掩盖原字迹，归档病历修改需履行审批程序，电子病历修改全程留痕，杜绝无痕篡改。（5）权责清晰：严格落实病历书写资质要求，试用期医务人员、规培生书写的病历需经上级带教医师审核签字后方可生效，未取得执业资质的人员不得独立书写病历、下达医嘱。3.简述手术安全核查的核心内容与实施要求。答案：（1）核查实施主体：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同参与，三方均为核查责任主体，任何一方未确认核查内容不得进入下一环节。（2）核查节点与核心内容：①麻醉实施前：三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号/就诊ID）、手术部位与标识、手术方式、麻醉方式、麻醉风险告知情况、患者过敏史、禁食禁水情况、术前备血情况、皮肤情况、植入物准备情况，确认术前检查资料齐全、知情同意书签署完成。②手术开始前（切皮前）：三方再次核对患者身份、手术部位、手术方式，核对手术器械、耗材准备情况，术中特殊用药准备情况，手术风险预警内容，确认所有参与手术人员知晓手术方案与风险预案。③患者离开手术室前：三方共同核对患者身份、手术方式、术中用药、输血情况、手术标本处置情况、管路留置情况（引流管、输液管、导尿管等）、皮肤压力性损伤情况，术后患者去向（病房、ICU等），清点手术器械、敷料数量，确认无异物遗留。（3）记录要求：每一个节点核查完成后，三方需在《手术安全核查表》上签字确认，核查表归入住院病历永久留存，对核查过程中发现的问题需立即整改，整改完成后方可继续手术流程，严禁跳过核查环节开展手术。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.患者张某，男，78岁，因“持续胸痛2小时”于2026年3月10日23:10到某院急诊就诊，接诊的急诊首诊医师考虑患者为消化道疾病，未做心电图等检查，直接开具胃肠解痉药物让患者到输液室输液；输液30分钟后患者突发意识丧失，经抢救无效死亡，事后确诊患者为急性ST段抬高型心肌梗死。经核查，接诊医师为规培第二年医师，未取得执业医师资质，接诊后未向上级医师汇报病情；患者抢救过程中因家属未及时赶到，接诊人员未及时启动心肺复苏，等待家属签字时间达15分钟；抢救结束后医师于次日10:00补记抢救记录，未记录抢救用药的具体时间与剂量。问题：请结合医疗质量安全核心制度与病历书写规范，指出该案例中存在的违规行为，并说明整改要点。答案：存在的违规行为：（1）违反首诊负责制度：首诊医师未对患者胸痛症状做规范评估，未完善心电图、心肌酶等必要检查，对急危重症患者未及时开展排查与处置，存在推诿、漏诊行为。（2）违反三级查房制度/值班交接班制度：接诊的规培医师未取得独立执业资质，值班期间接诊急危重症患者未向上级医师汇报，独立开展诊疗处置，不符合执业资质要求。（3）违反急危重患者抢救制度：对突发意识丧失的急危重症患者，未按“先救治、后缴费、后履行知情同意”原则第一时间启动心肺复苏，以等待家属签字为由延误抢救时机，直接影响抢救效果。（4）违反病历书写规范：抢救记录未在抢救结束后6小时内补记，且记录内容要素不全，未准确记录抢救时间节点、用药剂量、处置措施，不符合抢救记录书写要求。（5）违反患者身份识别与分级护理制度：对急诊胸痛高危患者未落实分级评估、高风险标识，未按一级/特级护理要求监测生命体征，病情变化未及时发现。整改要点：（1）严格落实首诊负责制，对急诊胸痛、卒中、创伤等高危患者执行标准化筛查流程，不得以非本专科疾病为由漏诊高危病症，首诊医师对急危重症患者承担首诊处置责任；（2）强化执业资质管理，未取得执业医师证的规培生、进修生不得独立接诊、独立处置急危重症患者，接诊患者必须有上级医师带教指导，落实三级查房要求；（3）优化急危重症抢救流程，明确“生命优先”原则，对无法及时取得家属意见的急危重症患者，严格执行医疗机构负责人授权审批救治流程，不得因等待签字、缴费延误抢救；（4）规范病历书写管理，严格执行抢救记录6小时补记要求，记录需精确到分钟，完整记录用药、处置、生命体征变化，确保病历真实准确；（5）完善急诊高