ZYYXHT 8-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 肺痨

肺痨是感染“瘵虫”所致的以潮热、盗汗、咳嗽、咯血、倦怠乏力、身体逐渐消瘦为临床表现的肺部慢性消耗性传染性疾病。病位在肺，病变可传及脾、肾等脏，病性属本虚标实，本虚以肺、脾、肾三脏的阴阳气血虚损为主，标实以痰浊、瘀血多见。本病与西医的肺结核含义相同。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1具有以潮热、盗汗、咳嗽、咯血、倦怠乏力、身体逐渐消瘦为特征的临床表现。上述诸症可间作，也可相继发生或兼见并存。1.1.2有与肺痨患者密切接触史。1.1.3理化检查结核菌素皮肤试验：对接种卡介苗者，阳性的意义不大；但对未接种卡介疫苗者，阳性则提示已受结核菌感染或体内有活动性结核病；当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病几率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。直接痰涂片：镜检抗酸杆菌阳性2次；或阳性1次，且胸片显示活动性肺结核病变；或阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次。1.1.4胸部X线片显示云絮状、云雾状或斑片点状阴影。1.2鉴别诊断1.2.1虚劳：肺痨为一独立疾病，主症为咳嗽、咯血、潮热、盗汗；虚劳为多种慢性疾病虚损证候的总称，是由脏腑亏损、元气虚弱而导致的，可分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的各种临床症状。肺痨有传染性，病位在肺，可传变至脾、肾；虚劳不具有传染性，以肾虚为主，五脏并重。1.2.2肺痈：肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征的一种疾病。与肺痨的临床症状表现不同、病理不同，肺痨以肺阴亏损为主，而肺痈则表现为热毒为患。1.2.3肺痿：肺痿是指肺叶痿弱不用，以咳吐浊唾涎沫、张口短气为主症的慢性虚损性疾病，虽然肺痨的晚期可转归形成肺痿，但有从轻至重的因果关系，而且临床表现不同。2辨证论治本病为正气亏损，痨虫人侵，肺阴耗伤所致。治疗可遵循杀虫和补虚两大原则。杀虫是针对病因的治疗，补其虚复其真元，以提高抗病能力。但补虚培元还要根据受损脏腑在肺、在脾、在肾的不同，以及病性为阴虚、气虚、阳虚的差异进行辨证治疗。2.1肺阴亏损证证候：咳嗽，咳声短促，痰中带血丝或血点，胸部隐痛，手足心热，口干咽燥，舌边尖红，脉细或细数。病机：痨虫犯肺，阴分受伤，肺失滋润，而生内热。治法：滋阴润肺，杀虫止咳。方药：月华丸加减。3g,白及5g,茯苓15g,山药10g。加减：咳嗽甚者，加杏仁9g,瓜蒌30g以润肺止咳；胸痛明显者，加郁金9g以行气活血止痛；咯血者，加仙鹤草12g,白茅根15g以止血；口干咽燥盛者，加百合12g,玉竹9g以滋阴润肺；骨蒸潮热者，加银柴胡9g,功劳叶9g,白薇9g以清虚热；阴虚火旺，时时咯血，脉细弦数者，用百合固金汤加减以滋阴降火，补肺益肾。2.2气阴两虚证证候：咳嗽无力，气短声低，或干咳少痰，痰中夹血，血色淡红，午后潮热，热势一般不高，口燥咽干，畏风怕冷，自汗盗汗并见，舌质淡红，少苔，脉细数或虚大。病机：肺阴亏损，阴伤气耗，致气阴两虚。治法：养阴益气，润肺止咳。方药：保真汤加减。人参单5g,白术10g,茯苓15g,甘草5g,炙黄芪20g,五味子10g,生地黄10g,熟地黄10g,天冬10g,麦冬10g,白芍10g,地骨皮10g,莲子心5g,百部10g,白及9g,当归9g。加减：阴伤明显，潮热骨蒸者，加银柴胡9g,龟甲先煎15g,鳖甲先煎15g以滋阴清热；咳嗽剧烈，痰多色白者，加紫菀9g,款冬花9g以止咳化痰；气虚明显，汗出较多者，加浮小麦30g,牡蛎先章15g以益气敛汗；肺脾气虚，面色觥白，脉细弱者，用四君子汤加味以健脾益气，培土生金；阴损及阳，面浮肢肿，脉微细者，用人参养荣汤加减以滋阴补阳，培元固本。2.3瘀血痹阻证证候：咳嗽，咯血，血色暗而有块，胸痛如刺，午后或夜间发热，肌肤甲错，面色黧黑，舌质暗或有瘀斑，脉涩。病机：瘀阻肺络，耗伤阴津，血瘀内阻，肌肤失荣。治法：活血祛瘀生新。方药：大黄廑虫丸加减。大黄9g,廑虫6g,桃仁9g,丹参12g,生地黄12g,白芍9g,甘草6g,杏仁9g,黄芩9g,百部9g,当归9g,太子参15g。加减：咯血，色暗有块者，加三七粉冲服3g,郁金9g,花蕊石先煎30g以化瘀止血；午后低热，盗汗者，加秦艽9g,地骨皮9g,银柴胡12g以清虚热；口燥咽干者，加北沙参12g,麦冬6g以养阴生津；胸痛明显者，加丝瓜络12g,郁金9g,延胡索9g以行气止痛。3其他治法3.1单方验方羊胆烘干，研粉装胶囊，1次1粒，1日3次。主穴：太渊、肺俞、膏肓、足三里、三阴交、太溪。肺阴虚证，加照海；气阴两虚证，加脾俞、胃俞、气海；潮热者，加尺泽、鱼际；盗汗者，加阴郄。针用平补平泻法。3.3穴位敷贴五灵脂、白芥子各15g,甘草6g,共研细末，大蒜泥15g捣匀，入醋少量，摊纱布上，敷颈椎至腰椎夹脊旁开1.5寸约1小时，待皮肤有灼热感时去之，1周1次。4调摄与预防4.1护理与调摄4.1.1注意休息，动静结合。咯血、潮热、盗汗等症状严重者，应卧床休息，病情好转后可适当活动，如做体操或散步。4.1.2饮食应增加富有营养的食物，如牛羊乳、甲鱼、豆浆、水果等；宜食补肺润燥生津之品，忌辛辣刺激动火香燥之品。4.1.3病人应禁恼怒，息妄想，慎起居，远房事。居室应安静、清洁，阳光充足，空气新鲜。4.2.1防止感染：加强卫生宣教工作，提高对肺痨病原因及传播途径的认识，掌握预防治疗知识，自觉养成不随地吐痰的习惯。对肺痨患者应做好隔离预防，饮食用具应分开使用，注意消毒，以避免接触感染。本病具有高度的传染性，接触患者为发病的条件，所以预防本病的第一步就是要防止传染。4.2.2未病先防：早期发现，及时治疗。对易感