ZYYXHT 37-2008 中医内科常见病诊疗指南 中医病证部分 癃闭

癃闭是以排尿困难、小便量少、点滴而出，甚则闭塞不通为主的病证。一般以小便不利、点滴而短少、病势较缓者称为癃，而以小便闭塞、点滴不通、病势较急者称为闭。病位在肾与膀胱，因两者功能失调，三焦气化不能宣行所致。本病证相当于西医学中因各种原因所致的尿潴留和无尿症，如肾前性、肾后性及肾实质病变所致的急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿症，以及尿路结石、尿路肿瘤、尿道狭窄、尿路损伤、前列腺增生、膀胱括约肌痉挛、神经性尿闭、脊髓炎所致的尿潴留。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点1.1.1小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满。1.1.2凡小腹胀满、小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者为尿潴留；如小便量少或不通，无排尿感觉和小腹胀满，叩触小腹膀胱区也无明显充盈征象，此属肾功能衰竭所致的无尿或少尿。1.1.3多见于老年男性，或1.1.4结合病史中发病经过和症状，结合体检如肛门指诊、B超、CT、膀胱镜、肾功能检查等可确定由何种疾病引起的癃闭。1.2鉴别诊断1.2.1淋证：淋证以小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出未尽为特征。淋证尿频且疼痛，一日排出小便总量多正常；癃闭则无排尿刺痛，一日小便总量少于正常，甚至无尿排出。1.2.2关格：关格是指小便不通与呕吐并见的病证；癃闭单纯指小便闭塞不通，没有呕吐及大便不通。1.2.3转胞：转胞为脐下急痛、小便不通证，或有呕吐，为妇科病范畴，因妊娠胎气下压膀胱。癃闭以排尿困难、小便量少为特点，无脐下急痛等表现。2辨证论治癃闭的形成与水液代谢功能失调有密切关系。癃者为轻，闭者为重，二者可以互相转化。癃闭日重，浊邪壅滞三焦，三焦气化不得宣行则渐变成关格。癃闭的治疗以通利为原则。癃闭实证宜清化湿热、通瘀散结、调畅气机而通水道；虚证则取补肾健脾而助气化，气化得行，小便自通，通补结合。根据虚实证候表现不同，进行分证论治。2.1膀胱湿热证证候：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，口干不欲饮，或大便不畅，舌质红苔根黄腻，脉数。病机：中焦湿热不解或湿热素盛，热结下焦，膀胱气化失常。治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散加减。篇蓄30g,瞿麦15g,炒栀子9g,通草3g,大黄后下6g,车前子包煎30g,蒲公英15g,红藤15g,滑石30g,甘草5g。加减：湿热重而舌苔黄腻者，加黄柏9g,苍术9g以清热燥湿；小腹胀满，欲尿不得者，加滋肾通关丸；胸闷心烦，恶心呕吐者，加姜汁黄连3g,姜半夏9g,姜竹茹6g,枳实12g,陈皮6g,茯苓15g以行气化痰燥湿；口中尿臭，神志昏糊者，加石菖蒲12g,郁金12g以祛痰透窍。2.2肺热壅盛证证候：小便不畅或者点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或有咳嗽，舌质红，苔薄黄，脉数。病机：热壅于肺，肺气不能下输膀胱；又因热气过盛，闭阻膀胱之气。治法：清泄肺热，通利小便。方药：清肺饮加减。黄芩12g,桑白皮9g,茯苓15g,猪苓9g,麦冬12g,炒栀子9g,天花粉12g,通草3g,车前子包30g,竹叶12g。加减：头痛，鼻塞，脉浮者，加桑叶6g,薄荷叶后下3g,桔梗3g,甘草3g以解表清热，宣肺止咳；大便不通者，加大黄后下6g,杏仁9g以通腑泻热；心烦舌尖赤者，加川黄连3g,甘草3g以清热2.3肝郁气滞证证候：小便突然不通或者通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁或者心烦易怒，舌红，苔薄白或薄黄，病机：肝失疏泄，三焦气化失常，水道通调受阻。治法：调畅气机，通利小便。方药：沉香散加减。石韦30g,滑石30g,沉香下3g,王不留行9g,郁金12g,枳壳12g,当归12g,陈皮6g,冬葵子9g,白芍15g,甘草3g。加减：气郁化火，心烦口干者，加柴胡12g,栀子9g,龙胆草6g以清泄肝热；气滞盛而胁腹胀者，加佛手6g,大腹皮9g,柴胡12g以行气止痛。2.4浊瘀阻塞证证候：小便点滴而下或尿细如线，甚至阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。病机：瘀血、结石、肿块、败精留积膀胱，阻塞尿道，小便不畅。治法：行瘀散结，通利小便。方药：代抵当丸加减。30g,王不留行12g,夏枯草12g。加减：血瘀重而尿路时痛，舌暗者，加红花6g,牛膝12g以活血止痛；小便不利者，加滑石30g,通草3g以泻热利小便；尿血者，加三七粉冲瘀块者，加土茯苓30g,草薛15g以祛湿泻热。2.5脾气不升证证候：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，小腹坠胀，气短，语声低微，精神疲乏，不思纳食，舌淡苔薄，脉弱。病机：脾气下陷，中气虚弱，清阳不升，浊阴难降，小便不利。治法：升清降浊；化气行水。方药：补中益气汤合春泽汤加减。炙黄芪15g,炒党参12g,炒白术9g,泻12g。加减：排尿无力或失控者，加覆盆子15g,益智仁15g以温阳固摄；小便不利者，加肉桂3g,通2.6肾阳衰惫证证候：小便不通或者点滴不爽，排出无力，面色觥白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软，舌淡苔白，脉沉细而尺弱。病机：肾阳不足，命火衰惫，膀胱气化无权。治法：温阳益气，补肾利水。

方药：济生肾气丸加减。附子先煎12g,肉桂3g,熟地黄12g,山茱萸12g,山药15g,杜仲12g,续断12g,牛膝9g,茯苓加减：精神萎靡，腰膝酸痛者，加仙灵脾10g,仙茅12g,补骨脂12g以温肾壮阳；肾气虚衰、浊邪潴留，尿少或闭，恶心呕吐，烦躁者，可合千金温脾汤和吴茱萸汤加减。3其他治法3.1单方验方倒换散：大黄12g,荆芥穗12g,晒干后研末，分2次服，每隔4小时用温开水调服1次，1日主穴：关元、三阴交、阴陵泉、膀胱俞。膀胱湿热者，加中极、行间；肺热壅盛者，加大杼；肝郁气滞者，加太冲、支沟；浊瘀阻塞者，加血海、膈俞；脾气不升者，加脾俞；肾阳衰惫者，加肾俞、太溪。实证针用泻法，虚证针用补法。体虚者可灸关元、气海。3.4推拿可采用少腹、膀胱区按摩法，以食指、中指、无名指三指并拢，按压中极穴；或用揉法或摩法，按顺时针方向在患者下腹部操作，由轻而重，用力均匀，待膀胱成球状时，用右手托住膀胱底，向前下方挤压膀胱，再用左手放在右手背上加压使排尿。3.5外敷3.5.1用热毛巾或热水袋湿敷小腹或会阴部，也可采取热水坐浴，以松弛膀胱括约肌和尿道各部位的痉挛。3.5.2取葱白500g,