2026年医保政策改革热点问题解析考试试题及答案

2026年医保政策改革热点问题解析考试试题及答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1.5分，共30分）1.根据职工医保门诊共济保障改革要求，单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户的方式是A.按30%计入个人账户B.按50%计入个人账户C.全部计入个人账户D.不再计入个人账户2.DRG付费的中文全称是A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按项目付费3.DIP付费的核心机制是A.按病种分值付费B.按床日付费C.按服务项目累加付费D.按成本全额补偿4.跨省异地就医费用直接结算目前实行的政策口径是A.参保地目录、就医地政策B.就医地目录、参保地政策C.统一目录、统一政策D.参保地目录、参保地政策5.国家组织药品集中带量采购的采购主体是A.医疗机构组成的采购联盟B.零售药店联合体C.医保经办机构D.药品生产企业6.医保基金监管“飞行检查”通常由哪一级医保部门组织实施A.省级以上医保部门B.县级卫生健康部门C.药品监督管理部门D.定点医疗机构自查组7.长期护理保险制度的筹资责任主要体现为A.政府全额补助B.单位和个人缴费为主，财政适当补助C.完全由个人缴费D.税收统一支付8.职工医保个人账户改革后，个人账户资金可用于A.仅限本人门诊费用B.本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构和定点零售药店发生的个人负担费用C.任何日常消费D.购买金融投资产品9.DIP付费中“病种分值”主要反映的是A.医疗服务质量等级B.病种资源消耗相对水平C.医院等级水平D.患者满意度10.国家医保药品目录调整原则上每几年进行一次A.1年B.2年C.3年D.5年11.下列行为中，属于医保基金欺诈骗保行为的是A.分解住院B.合理用药C.正常转诊D.按规定收费12.高值医用耗材集中带量采购中，为缓解医疗机构回款压力，通常采取的措施是A.医保基金预付或直接结算B.患者个人先行垫付C.企业全额赊销D.商业贷款支付13.目前门诊慢特病异地就医直接结算通常覆盖的疾病范围是A.全部疾病B.国家规定的高血压、糖尿病等少数门诊慢特病病种C.仅恶性肿瘤D.仅尿毒症透析14.医保支付方式改革的主要方向是逐步形成以何种支付方式为主的复合式付费体系A.按项目付费B.按病种、病组、床日、人头等预付制C.按服务量付费D.按成本全额付费15.医疗救助制度重点保障的对象是A.全体参保人员B.特困人员、低保对象、返贫致贫人口等C.高收入群体D.全体城乡居民16.医保基金监管信用评价的对象通常包括A.参保人和定点医药机构B.仅定点零售药店C.仅二级以上医疗机构D.仅医保经办人员17.DRG支付中，通常将实际费用超过该DRG组标准费用一定比例以上的病例称为高倍率病例，这一比例一般为A.50%B.100%C.200%D.500%18.职工大额医疗费用补助资金的主要来源一般是A.职工个人和用人单位共同缴纳B.医保个人账户支付C.政府财政全额承担D.医疗机构专项划拨19.医保基金总额预算管理的主要目的是A.鼓励多做检查B.控制医疗费用不合理增长C.提高医院业务收入D.减少医疗服务供给20.国家医疗保障信息平台中，支撑跨省异地就医费用直接结算的核心业务模块是A.公共服务模块B.跨省异地就医管理模块C.药品目录管理模块D.医疗服务价格管理模块二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.DRG/DIP支付方式改革对医疗机构可能产生的积极影响包括A.主动控制不合理成本B.提高病案首页填写质量C.促进临床路径管理D.减少必要医疗服务2.下列属于定点医疗机构使用医保基金时禁止行为的有A.虚构医药服务B.串换药品、耗材、诊疗项目C.分解住院D.向参保人提供合理医疗服务3.国家组织药品集中带量采购的药品通常具有的特征包括A.通过一致性评价的仿制药B.原研药或参比制剂C.专利期内全部创新药D.临床用量大、采购金额高4.长期护理保险待遇享受人员通常需要满足的条件有A.参加长期护理保险并缴费达到规定年限B.经评估认定为重度失能或中度失能C.年龄达到60岁及以上D.在定点护理机构或居家接受护理服务5.医保基金智能监控系统的常见功能包括A.对可疑违规行为进行实时预警B.开展事后大数据分析C.筛查疑似违规线索D.完全替代人工监管职能6.目前参保人办理异地就医备案可以通过的渠道有A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.参保地任意医院D.国家异地就医备案微信小程序7.关于职工医保个人账户改革，下列说法正确的有A.个人账户可用于支付本人及家庭成员在定点医药机构发生的个人负担医疗费用B.个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费C.个人账户本金和利息归个人所有，可结转使用和依法继承D.个人账户可自由购买各类金融产品8.医保基金监管中，下列属于常用监管方式的有A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控9.在DRG支付方式下，医疗机构防范经营风险、保持合理收益的正当措施包括A.加强病案首页管理B.合理控制药品和耗材成本C.推诿重症患者D.优化临床路径管理10.医疗保障基金使用监督管理应遵循的原则包括A.依法监管B.公正公开C.联合监管D.社会监督三、判断题（本大题共10小题，每小题1分，共10分）1.职工医保门诊共济保障改革后，个人账户可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女的医疗费用。2.DRG支付方式下，医疗机构获得的医保基金收入与其提供的服务项目数量直接挂钩。3.跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”。4.国家组织药品集中带量采购中选药品，医疗机构需优先使用并完成约定采购量。5.医保基金可以支付应当由公共卫生负担的医疗费用。6.定点医疗机构不得有分解住院、挂床住院等违规行为。7.长期护理保险基金原则上从职工医保统筹基金中全额划拨，个人无需缴费。8.医保药品目录中甲类药品和乙类药品的报销比例完全相同。9.医保飞行检查原则上可以提前通知被检查机构。10.医保基金监管信用评价结果可以作为对定点医药机构协议管理和资金拨付的重要参考。四、简答题（本大题共2小题，每小题10分，共20分）1.简述DRG/DIP支付方式改革对定点医疗机构医疗服务行为的主要影响。2.简述职工医保门诊共济保障机制改革的核心内容。五、案例分析题（本大题共1小题，共20分）某市医保局在2026年日常监管和数据分析中发现，某定点医院存在以下行为：将部分康复期住院患者反复办理出院、再入院手续；将非医保目录内的高值耗材串换为目录内耗材进行医保结算；个别患者未实际住院，但医院虚记了床位数和护理费；还有部分本应纳入DRG结算的病例被按门诊留观处理以规避付费约束。请回答以下问题：(1)指出该医院上述行为分别属于哪种医保基金违规行为，并说明其共同特征。（8分）(2)依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可以对该医院采取哪些处理措施？（6分）(3)结合案例，提出在DRG/DIP支付方式改革背景下加强医保基金监管的具体建议。（6分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：D解析：改革后单位缴费部分全部计入统筹基金，个人账户主要由个人缴费构成。2.答案：A3.答案：A4.答案：B5.答案：A6.答案：A7.答案：B8.答案：B9.答案：B10.答案：A11.答案：A12.答案：A13.答案：B14.答案：B15.答案：B16.答案：A17.答案：C18.答案：A19.答案：B20.答案：B二、多项选择题1.答案：ABC解析：D属于违规或损害患者利益的行为，不是改革积极影响。2.答案：ABC3.答案：ABD4.答案：ABD解析：年龄不是享受长期护理保险待遇的必要条件，以失能评估结果为主要依据。5.答案：ABC6.答案：ABD7.答案：ABC解析：个人账户不得用于购买非医疗保障范围的金融产品，D错误。8.答案：ABCD9.答案：ABD10.答案：ABCD三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：DRG属预付制，按病组标准支付，与服务项目数量不直接挂钩。3.答案：正确4.答案：正确5.答案：错误解析：应由公共卫生负担的费用不纳入医保基金支付范围。6.答案：正确7.答案：错误解析：长期护理保险试点普遍建立个人缴费、单位缴费和财政补助相结合的筹资机制。8.答案：错误解析：甲类药品全额纳入报销基数，乙类药品个人需先行自付一定比例后再按规定报销。9.答案：错误解析：飞行检查具有突击性，原则上不提前通知。10.答案：正确四、简答题1.答案：(1)促使医疗机构主动控制不合理成本，规范诊疗行为，减少过度检查和用药；(2)推动医疗机构加强病案首页质量管理，提高编码准确性和完整性；(3)促进临床路径管理和标准化诊疗，提升医疗资源利用效率；(4)引导医疗机构优化病种结构，合理收治患者；(5)也可能带来推诿重症患者、分解住院、降低服务质量等风险，需要同步加强监管。解析：DRG/DIP将支付单位从项目转向病种或病组，形成“结余留用、超支分担”的激励约束机制，医疗机构从“多做多得”向“合理成本下获得合理收益”转变。2.答案：(1)建立门诊共济保障机制，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，增强门诊保障能力；(2)改进个人账户计入办法，单位缴费部分不再划入个人账户，全部计入统筹基金；(3)规范个人账户使用范围，允许家庭成员共济使用，可用于支付本人及配偶、父母、子女的医疗费用和居民医保缴费等；(4)加强门诊医疗服务管理和费用控制，落实定点医药机构主体责任，防范医保基金浪费和欺诈。五、案例分析题答案：(1)违规行为包括：反复办理出入院属于“分解住院”；将非医保耗材串换成目录内耗材结算属于“串换项目”；未实际住院而虚记费用属于“虚构医药服务”；将DRG结算病例转为门诊留观以规避支付属于“规避支付方式改革、分解费用”。共同特征是：均属于骗取医保基金支出或规避医保支付约束的违规行为，破坏了医保基金安全和支付方式改革秩序。(2)医保行政部门可依据《医疗保障基金使用监督管理条例》采取以下措施：责令退回违规骗取的医保基金；处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；约谈有关责任人；暂停该医院相关责任科室或全院的医保结算一定期限；解除医保服务协议；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。(3)建议包括：一是强化智能监控和大数据分析，建立DRG/DIP下分解住院、低标准入院、高编码、转移费用等异常行为监测模型；二是完善病案首页和结算数据审核规则，将串