DIC弥漫性血管内凝血-北京协和医院血液科

DIC的诊断与治疗北京协和医院血液科DIC的定义由于DIC发展过程中出现不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性减少，也称之为"消耗性凝血病”或"消耗性血栓出血性疾病”。

DIC是一种发生于多种疾病或特殊病理状态下,人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。

DisseminatedIntravascularCoagulationClinicalconditionsassociatedwithDIC1.Sepsis/Severeinfection--- -------- 44.6%2.Malignancy------------------------- 20.7%Solidtumors6.9%，AL13.8%.OccurrenceinAPL37~65%.3.Obstetricalcalamities------------ 13.4%Amnioticfluidembolism,Abruptioplacentae,Deadfetus4.Trauma/Surgery----------------- 7.4%5.Severehepaticfailure------------ 7.4%6.VascularabnormalitiesKasabach-Merrittsyndrome，Largevascularaneurysms7.Organdestruction(e.g.,severepancreatitis)8.SeveretoxicorimmunologicreactionsSnakebites，Recreationaldrugs，Transfusionreactions，TransplantrejectionDIC----DeathIsComing.Mortalityrangesfrom31~86%,whetherornotheparinwasadministrated.CorrelatedFactors:UnderlyingdisordersTheextentoforgondysfuctionThedegreeofhemostaticfailureIncreasingageMortalityTheSimplifiedMechanismofDICDIC的失调控Sepsis、Cancer、Trauma、Obstetricalcomplications:TFLiverDisease:AT-III、PC/PSSepsis:TM、PCPregnancy:PSAPL、AmnioticFluidEmbolism、ProstateCancer:PlasminThrombinExplosionunderPathologicalConditionsIXa(+VIII)Xa(+V)TF+VIIaThrombinFibrinogenFibrinDecreaseofAT-IIIImpairmentofPCSystemInsufficientTFPICytokines(IL-6,etc.)PlasminogenPlasminFibrinFDPsPAPAI-1GenerationofThrombinMediatedbyTFImpairmentofAnticoagulationPathwaySuppressionofFibrinolysisbyPAI-1FormationofFibrinInadequateRemovalofFibrinThrombosisofSmallandMidsizeVesselsPathogeneticPathwaysInvolvedinDICAbnormalCoagulationinDICPhysiologicAnticoagulantPathwaysDysfunctionofthePCSysteminDICSchistocytesIntravascularFibrinDIC临床表现频率临床表现各异，根据6组报道平均发生率(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)1.出血表现： 77.3%2.肾损害： 46.4%3.呼吸道表现：42.2%4.肝损害： 39.5%5.休克： 34.5%6.CNS表现： 22.8%7.血栓栓塞： 22.2%8.肢端苍白： 6.8%9.其它DIC的实验室检查MarkersofThrombinGenerationD-dimer3PtestFibrinmonomerFibrinopeptideAProthrombinfragment1+2TATScreeningassaysforfactorsandplateletconsumptionPTAPTTTTFibrinogenPlateletcountAncillarytestsFDPELTAT-IIIFactorV/VIII2-AntiplasminDIC的诊断标准根据1994年武汉全国出血与血栓学术讨论会拟订以下标准:临床表现实验室指标临床表现存在易引起DIC的基础疾病。有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。多发性微血管栓塞的症状、体征,如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效。

Plt.<100

109/L或进行性下降（肝病、白血病血小板<50

109/L)或有2项以上血小板活化产物升高（-TG,PF4,TXB2，GMP-140)。

血浆Fibrinogen含量<1.5g/L（白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病<1.0g/L)，或进行性下降，或>4g/L。

3P(+)或血浆FDP>20mg/L（肝病FDP>60mg/L)，或D-Dimer升高。

实验室主要标准

同时有以下三项以上异常实验室主要标准（续)PT时间缩短或延长3s以上或呈动态变化（肝病时PT延长5s以上)。周围血破碎RBC>2%。

对疑难病例、需另查：Plasminogen含量及活性降低。AT-III含量及活性降低（不适用于肝病)。血浆因子VIII:C活性<50%（肝病须具备)。

01血小板<100109/L或进行性下降。单击此处添加小标题033P阳性或血浆FDP>20mg/L。单击此处添加小标题02血浆Fibrinogen含量<1.5g/L或进行性下降。单击此处添加小标题04PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。单击此处添加小标题05周围血破碎红细胞>2%。

单击此处添加小标题DIC实验室诊断最低标准

(适于基层医院)同时有下列三项以上异常血小板计数低于50

109/L或进行性下降，或有2项以上血浆血小板活化产物升高:

-TG;

PF4;

TXB2;

GMP-140。血浆Fibrinogen含量<1.8g/L或进行性下降。3P阳性或血浆FDP>20mg/L或D-Dimer水平升高。PT缩短或延长3s以上或呈动态变化。Plasminogen含量及活性降低。

附:白血病合并DIC的实验室标准附:肝病合并DIC的实验室标准血小板<50

109/L或有2项以上血浆血小板活化产物升高:

-TG；PF4；TXB2；GMP-140。血浆Fibrinogen含量<1.0g/L。血浆FVIII:C活性<50%。PT延长5s以上或呈动态变化。3P阳性或血浆FDP>60mg/L或D-Dimer水平升高。

慢性DIC在转移癌、肝病、、SLE、巨大血管瘤或死胎滞留综合征等情况下，慢性持续或间歇性启动血管内凝血引发的DIC。栓塞较出血常见。实验室:血小板数轻度减少。Fibrinogen正常或升高。PT、APTT可能正常。FDPs、D-Dimer升高。破碎RBC常见、但程度逊于TTP者。

DiagnosticalgorithmforovertDIC-ASH20021.Riskassessment:DoesthepatienthaveaunderlyingdisorderknowntobeassociatedwithovertDIC?Ifyes,proceed.Ifno,donotusethisalgorithm.2.Orderglobalcoagulationtests(plateletcount,prothrombintime[PT],fibrinogen,solublefibrinmonomers,orfibrindegradationproducts).3.Scoreglobalcoagulationtestresults:plateletcount--------------------------------------------------------------------

(>100=0,<100=1,<50=2)elevatedfibrin-relatedmarker(e.g.,solublefibrin----------------------

monomers/fibrindegradationproducts)(noincrease=0,moderateincrease=2,strongincrease=3)prolongedprothrombintime--------------------------------------------------

(<3sec.=0,>3but<6sec.=1,>6sec.=2)fibrinogenlevel-------------------------------------------------------------------

(>1.0g/L=0,<1.0g/L=1)4.Calculatescore.--------------------------------------------------------------------

5.If≥5:compatiblewithovertDIC;repeatscoringdaily.If<5:suggestive(notaffirmative)fornon-overtDIC;repeatnext1-2days.3P(PlasmaProtamineParacoagulation)TestFgFM(FibrinMonomer)FDPThrombin肽A、BFM+FDPSPMC(SolubleProteinMonomerComplex)鱼浆蛋白FDPFM游离出来并聚集成纤维状、絮状或胶冻状PlasminELT(EuglobulinLysisTime)血浆优球蛋白组分：由Fibrinogen,PlasminogenandPA(PlasminogenActivator)组成,不含纤溶酶抑制物。实验程序：在PH4.5时使优球蛋白沉淀、离心去除纤溶抑制物

将此沉淀溶于Buffer中

加Ca++或Thrombin使其凝固

37oC下观察凝块完全溶解所需时间。ELT正常值：加钙法>120分钟。当Fg<1.0g/L时可有假阳性。ELT变化的意义：ELT缩短：见于纤溶亢进（原发或继发)。ELT延长：表明纤溶活性减低，可见于血栓前状态或血栓性疾病。

DIC与重症肝病的鉴别01DIC与TTP鉴别单击此处可添加副标题凝血和纤溶被同时激活，既Thrombin与Plasmin独立生成。与DIC继发纤溶鉴别困难，但DIC伴原发纤溶亢进多发生于APL、热休克、转移性前列腺癌、羊水栓塞。实验室:血小板减少。Fibrinogen下降。PT/APTT升高。血块溶解时间缩短。ELT缩短。D-Dimer升高，FDPs明显升高。

DIC伴原发纤溶亢进原发性纤溶亢进无DIC发生时出现的原发性纤维溶解。多数发生于溶栓治疗中，可见于APL、前列腺癌、肝病和一些不明原因情况。实验室:血小板数正常。Fibrinogen下降。血块溶解时间较短。ELT缩短。FDPs明显增加。理论上D-Dimer应该正常，但也可轻度升高。

DIC的治疗常有争议，无固定模式，应个体化。治疗DIC的基本原则：积极治疗基础疾病;加强支持治疗。

支持治疗关于替代治疗可能“火上加油”的说法并无根据。对于血小板（<2

109/L)和Fibrinogen（<1.0g/L)过低、有出血的DIC患者替代治疗十分必要。

当替代治疗不能使实验室指标改善时、应考虑同时给予肝素治疗。单击此处可添加副标题以下情况应考虑肝素治疗：患者有明确的DIC临床和实验室依据、并有血栓栓塞的表现（如爆发性紫癜、死胎综合征在引产前、夹层动脉瘤手术前)积极输注治疗不能改善出血和实验室指标。原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。一般情况下肝素作用有限。在APL、肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议；在胎盘早剥患者中属禁忌。肝素治疗过程中若TT>30秒，一般情况恶化、出血增加，则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。

肝素治疗纤溶抑制剂多数情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。以下情况可考虑应用纤溶抑制剂：某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌);严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。

DIC分期、实验室、治疗总结ATRA治疗为主。支持治疗。有纤溶亢进时可予纤溶抑制剂。慎予化疗药物。APL伴DIC的处理logo新药应用特殊情况下使用,无特效。

AT-III.APCTFPI.InhibitorofTF-VIIa/XaComplex.疗效标准出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失。低血压及紫癜等体征消失。血小板数、纤维蛋白原含量以及其它凝血相和FDP等检测结果全部恢复正常。痊愈:单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述;但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域;无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼