五月份第一次科内医师业务学习

五月份第一次科内医师业务学习咸宁市第一人民医院骨创伤脊柱关节外科肩袖损伤的影像诊断主讲人:刘传华肩袖损伤的影像诊断肩袖的解剖肩袖损伤的MRI表现

肩袖的解剖肩袖:是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱

，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛迂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖的解剖上部—冈上肌肌腱

(supraspinatus)后部—冈下肌肌腱

(infraspinatus)

小圆肌肌腱

(teresminor)前部—肩胛下肌肌腱

(subscapularis)

肩胛下肌冈下肌小圆肌冈上肌肩袖的解剖冈上肌肌腱冈下肌肌腱小圆肌肌腱肩胛下肌肌腱冈上肌

冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝,肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊上面的狭小间隙通过,止于肱骨大结节上部。

冈上肌III型冈上肌冈下肌

起自冈下窝,肌束向外经肩关节后面,止于肱骨大结节的中部。

冈下肌肩胛下肌

位于肩胛骨前面,呈三角形。起自肩胛下窝,肌束向上经肩胛关节的前方,止于肱骨小结节。

肩胛下肌小圆肌

起自肩胛骨外侧缘后面,肌束斜向外上,跨过肩关节后方,止于肱骨大结节的下部。

小圆肌横轴位冠状位肩袖损伤的影像诊断肩袖的解剖肩袖损伤的MRI表现

肩袖损伤1.病因：急性外伤、慢性卡压等。2.90%发生在冈上肌腱，因此冈上肌腱撕裂和肩袖撕裂临床上常通用。3.撞击综合症（SIS)：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击。是中老年肩关节疼痛及活动受限的主要疾病之一。临床上，肩袖撕裂主要继发于慢性肩峰下撞击综合征（占90%)。由于长期慢性卡压，肩袖首先出现病变，然后发展为部分撕裂，最后发展至全层撕裂。4.肩峰形态：Bigliani和Morrison将肩峰分为三种基本形态:平直型(17%、Ⅰ型)、弧形(43%、Ⅱ型)和钩型(40%、III型)，其中钩型肩峰发生SIS的几率较其他两型更高；Epstein利用MRI斜矢状面研究显示62%的肩袖撕裂患者为钩型肩峰，Neer也认为肩峰形态是SIS的主要病因因素。肩袖损伤5.肩袖功能：肩部的外展运动的启动依赖于冈上肌及肌腱以及其他肩袖肌腱的功能完整性。如果没有冈上肌的功能，作外展运动时，三角肌中段则需施加更大的力。冈下肌在肩部的外旋中起主要作用肩胛下肌在肩部的内旋中起主要作用6.MRI表现：T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变：变窄、中断、消失；T2WI/PDWI肌腱内存在局部信号增高，肌腱形态异常（肌腱变薄)/不规则，滑膜囊积液；肌腱连续性中断、肌肉萎缩，断端回缩。

撞击综合征图2肩峰形态。2A：肩峰形态:Ⅰ型，肩峰下表面倾斜;Ⅱ型，肩峰下表面为弧形凹面;Ⅲ型，肩峰下表面前部呈钩状突;2B：MRI造影斜矢状位示肩峰前下缘的骨刺(箭)，Ⅱ型肩峰图3III型肩峰挤压冈上肌

肩袖损伤病理分级Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：I级

肌腱炎

肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱II级

肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂)III级

肩袖全层撕裂

肩袖损伤的MRI分级分级MRI表现Neer分级0级正常，表现为均匀一致的低信号1级肌腱信号增高，但厚度和形态正常I级肌腱炎2级肌腱信号增高，并伴有形态改变，如肌腱变薄或不规则II级

肌腱纤维化

肩袖部分撕裂3级肌腱不连续，并伴有肌腱破裂部位的信号增高III级

肩袖全层撕裂

肩袖损伤分级图3肩袖损伤1级。斜冠状位示冈上肌腱连续性完整,T1W和T2W信号均增高肩袖损伤分级图

肩袖损伤2级

斜冠状位示冈上肌腱T2W上信号增高，并伴有形态改变（变细)，并有部分撕裂。

肩袖部分撕裂图8冈上肌腱上表面部分撕裂。斜冠状位FST2W示冈上肌腱止点处上表面部分撕裂,局部见液性高信号(箭),伴肩峰下滑囊积液,下表面完整。图9冈上肌腱下表面部分撕裂。斜冠状位FST2W示冈上肌腱止点处下表面撕裂(箭),信号增高,但上表面完整。

肩袖部分撕裂图10冈上肌腱腱内部分撕裂。斜冠状位FST2W示冈上肌腱止点处腱内限局液性高信号影(箭),肌腱上下表面均完整肩袖损伤A573819F53右肩疼痛肩袖损伤A305677F53左肩周炎,外展不能肩袖损伤A255875F55左肩疼痛1年余肩袖完全撕裂完全撕裂是指肌腱内的撕裂口贯穿了冈上肌腱全

层,导致盂肱关节腔与肩峰下滑囊相互交通。多数

局限于冈上肌腱,但巨大撕裂(前后径>3cm)可向前

累及肩胛下肌腱、向后累及冈下肌腱和小圆肌腱直接征象冈上肌腱连续,但增厚或变薄,其内部出现类似关节

液样的高信号,累及肌腱全层冈上肌腱连续性中断,断端有或无回缩,断裂处充填

液体样高信号肩袖全层撕裂图5肩袖损伤3级

肩袖全层撕裂。MRI造影斜冠状位FST2WI